常见症状评估
症状是反应疾病特征的主要指标，是健康史的重要内容，是提出护理诊断的重要线索和依据。常见症状评估是健康评估的基础和重要组成部分。本章主要讲述临床常见症状的病因、机理、临床表现、护理评估要点、护理诊断及合作性问题。通过本章内容的学习，应了解常见症状的发病机理，熟悉常见症状概念、病因、临床表现及所引起的身心反应，掌握常见症状的评估要点和护理诊断。根据不同症状的特点，全面准确的收集病人的客观资料和主观资料，并能做出正确的护理诊断。
各种原因使体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。
一、正常人体温调节机理
正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程保持动态平衡，体温相对恒定，以维持内环境的稳定。正常人的体温一般为36-37℃，因测量部位不同略有差异，一般口腔温度（舌下）为36.3-37.2℃，腋窝温度较口腔温度低0.5℃。直肠温度较口腔温度高0.5℃。正常体温在不同个体之间略有差异，而且受机体内外环境的影响，在生理状态下，24h内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女在月经前及妊娠期体温稍高。在高温环境中体温也可稍升高。小儿较成人稍高，老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。
二、病因及发生机理
（一）病因
引起发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类。
1.感染性发热为引起发热的最主要因素，占所有发热病因的50%-60%。各种病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等引起的感染，均可导致发热。
2.非感染性发热主要有下列原因。
（1）无菌坏死产物吸收包括机械、物理或化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、内出血或大手术；组织缺血坏死，如血管栓塞或血栓形成所致心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、溶血反应所致组织损伤等。
（2）抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。
（3）内分泌与代谢疾病如甲状腺功能亢进、严重脱水等。
（4）皮肤散热障碍如广泛性皮炎及慢性心力衰竭等。
（5）体温调节中枢功能失调如中暑、安眠药中毒、脑出血或颅脑外伤等。
（6）自主神经功能紊乱属功能性发热，包括原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热（精神紧张、剧烈运动、女性月经前或早孕期）。
（二）发生机制
其发生机制分为致热源性发热和非致热源性发热两大类。
1.致热源性发热
是导致发热的最主要因素。致热源可分为外源性和内源性两大类。
（1）外源性致热源
外源性致热源包括：①各种微生物病原体及其产物；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质；⑤多糖体成分、淋巴细胞激活因子等。此类致热源相对分子质量较大，不能直接作用于体温调节中枢引起发热。
（2）内源性致热源
外源性致热源激活血液中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使之形成并释放内源性致热源。内源性致热源包括白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF）等，这些致热源相对分子质量较小，通过血脑屏障后直接作用于体温调节中枢调定点，使体温调定点上移，使体温调节中枢重新发放冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经，使骨骼肌阵缩，致产热增多；另一方面，还可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，血流量减少，排汗停止，散热减少，最终使产热大于散热，体温升高而引起发热。
2.非致热源发热
由于自主神经功能紊乱，影响正常体温调节过程，使产热大于散热，引起发热，常见于：①体温调节中枢直接损伤，如颅脑外伤、出血、炎症等；②引起产热过多的疾病，如甲状腺功能亢进、癫痫持续状态等；③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。
三、临床表现
（一）主要表现
1.发热的分度以口腔的温度为例，按发热的高低可分为低热（37.3-38℃）、中等度热（38.1-39℃）、高热（39.1-41℃）、超高热（41℃以上）。
2.热型热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录在体温记录单上，所连接起来的不同形态的体温曲线。临床上常见的热型如下。
（1）稽留热体温持续在39-40℃以上，达数日或数周，24h内波动范围不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎等。
（2）弛张热又称败血症热型，体温常持续在39℃以上，24h体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热、重症结核病及化脓性炎症等。
（3）间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
（4）回归热体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，常见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热等。
（5）波状热体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复多次，常见于布氏杆菌病。
（6）不规律则热体温曲线无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
（二）其他表现
（1）身体反应
发热时呼吸频率及脉率随体温升高而增加，一般体温每增高1℃，脉率平均增加10次/min，呼吸频率平均增加3-4次/min；发热可引起胃肠功能异常，常有食欲低下、恶心、呕吐、便秘、腹胀等；持续发热使营养物质消耗明显增加，摄入不足，可致消瘦；发热致唾液腺分泌减少、出汗过多、失水等，可引起口腔黏膜干燥、局部抵抗力低下，引起口周疱疹、舌炎、齿龈炎等；高热可致谵语、幻觉等意识改变，小儿易发生惊厥；体温下降期大量出汗及皮肤和呼吸道水分蒸发增多，若饮水不足，易发生脱水，严重时可发生休克（年老体弱者更易发生）；持续性高热可使大脑皮层和呼吸中枢功能抑制，出现昏迷、呼吸不规则等。
（2）心理社会反应
急性发热病人常有精神紧张，长期低热病人常有焦虑、沮丧等心理反应。
（3）伴随症状
伴有寒战见于败血症、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等；伴有昏迷者，如先昏迷后发热多见于脑出血、巴比妥类中毒；先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒等；伴有结膜充血见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病等；伴有单纯疱疹见于流行性感冒、大叶性肺炎等；伴有肝、脾、淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等；伴有皮肤黏膜及内脏出血者见于流行性出血热、败血症、急性白血病等；伴有关节痛见于风湿热、结缔组织病、痛风等。
四、护理评估要点
1.病因或诱发因素评估：病人有无各种感染、受寒、过度劳累、饮食不洁、精神紧张、高温环境和服用某些药物史等。
2.发热特点：定时测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型和热期。在评估中注意体温的生理性变化，如年龄差异、女性生殖周期的体温变化、运动及情绪对体温的影响等。老年人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热；应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药时可使热型变得不典型。
3.伴随症状评估：病人是否伴寒战、昏迷、结膜充血、单纯疱疹及肝、脾、淋巴结肿大和出血、关节痛、皮疹等。
4.身体反应：对高热期病人，应记录脉搏、呼吸、血压和意识状态的变化情况，判断高热对机体重要脏器的影响；体温下降期病人，记录24h出入液量，观察病人有无脱水症状，如口渴、皮肤干燥、弹性减弱等；长期发热病人应对其营养状态进行评估。
5.心理社会反应评估：病人有无精神紧张、焦虑、沮丧等心理反应。
五、护理诊断和合作性问题
1.体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关；与自主神经紊乱有关。
2.体液不足：与发热后出汗过多或液量入量不足有关。
3.营养失调：低于机体需要量，与长期发热代谢率增高或营养摄入不足有关。
4.口腔黏膜改变：与发热导致口腔黏膜干燥有关。
5.潜在并发症：惊厥、意识障碍。
