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第35章 酒精性肝病

【概述】

酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含有乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现为三种形式:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化,这三种形式可单独或混合存在。本病在欧美等国多见,近年我国亦有上升趋势。

酒精性肝病与饮酒的时间长短、量的多少和酒的品种有关。

每克乙醇相当于3ml威士忌、10ml葡萄酒或25ml啤酒。长期饮酒可导致酒精性脂肪肝,短期反复大量饮酒可导致酒精性肝炎,如每日摄入乙醇量在80G以上,持续10~15年即有可能导致酒精性肝硬化。

饮酒后有80%的乙醇迅速被吸收,其中90%在肝内代谢。

肝细胞的乙醇脱氢酶将乙醇分解为乙醛,再通过乙醛脱氢酶转化为乙酸,最终代谢为二氧化碳和水。在上述过程中产生大量的氢离子可把辅酶I转为还原型辅酶I,后者又可把丙酮酸还原为乳酸。因此,乙醇的代谢使得正常的肝脏氧化还原减少,还原型辅酶I的作用可使脂肪酸的氧化减少,合成增多,促进了甘油三酯的形成,使其在肝细胞内堆积而形成酒精性脂肪肝。大量饮酒可使乙醛明显增多,乙醛对肝细胞有多种毒性,如抑制谷胱肝肽的合成,使清除自由基的功能减退,影响蛋白合成等,可促进肝细胞的变性、坏死和炎症细胞浸润而形成酒精性肝炎。在以上两种病变的基础上,长期的乳酸增多可使脯氨酸增加,促进胶原的合成和纤维化,最终导致酒精性肝硬化。免疫紊乱亦参与了酒精性肝病的形成。在肝窦壁上有A免疫球蛋白(IGA)的沉积。

酒精性脂肪肝表现为肝细胞肿胀,充满脂滴,胞核被挤向一边。酒精性肝炎表现为肝细胞坏死,炎症细胞浸润,肝细胞周围有嗜酸性蛋白样物质的沉积,称为酒精性透明小体或MalloRY小体。酒精性肝硬化除了有纤维化和假小叶形成外,还伴有酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的某些改变。

本病中医可参考“呕吐”、“黄疸”、“胁痛”、“膨胀”、“瘀证”、“积聚”、“虚劳”等证诊治。长期大量饮酒,损伤脾胃,受纳运化失职,升降失常,可出现呕吐,食欲缺乏,乏力等;脾胃运化失职,湿热内蕴,熏蒸肝胆,致胆汁不循常道、外溢则表现为黄疸;湿热蕴结肝胆,疏泄失职,肝气郁结,可出现胁痛,肝区不适等;气滞血瘀可致胁下痞块、腹内结块,而成“积聚”、“瘀证”等;气结血瘀水蓄则成膨胀。

【临床表现】

酒精性脂肪肝为最常见和最轻的类型。通常无症状或症状轻微,如肝区不适、易疲倦等。主要体征为肝大,质地柔软,并有压痛。酒精性肝炎表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力等,类似病毒性肝炎;重症患者可有腹水、肝性脑病。酒精性肝硬化亦与病毒性肝硬化相似,有肝功能减退和门静脉高压症两大表现,但贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育更为常见。腹水出现较早、脾大不明显。

【辅助检查】

血清胆红素和天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)在酒精性脂肪肝和肝硬化中正常或轻度升高,在酒精性肝炎中则明显升高,以AST更为明显,AST/ACT>2。γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)亦显著升高,以γ-GT更为明显。此外还有血清IGA、尿酸、乳酸盐、甘油三酯的升高,血糖和血镁的下降。酒精性脂肪肝的超声显像表现为肝实质弥漫性细点回声,深部肝组织回声递减。

【诊断要点】

根据饮酒史、相应的临床表现和实验室检查不难做出诊断,必要时可做肝穿刺活检。应与非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和其他原因的肝硬化相鉴别。

【治疗】

1.一般治疗

最重要的措施是立即戒酒。如发生戒酒综合征(表现为谵妄、震颤)可给予氯美噻唑或氯氮。酒精性脂肪肝无特殊治疗。酒精性肝炎应给予高蛋白饮食,并补充多种维生素,必要时可静脉使用维生素B、C、K等。还应注意补钾、补镁、补锌。糖皮质激素的使用尚有争议,可试用于轻至中度酒精性肝炎,但重症不宜使用。酒精性肝硬化的治疗同病毒性肝硬化。

2.辨证论治

(1)脾胃虚弱:症见饮食稍有不慎,或稍有劳倦,即易呕吐,时作时止,胃纳不佳,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠无力,舌淡,苔薄白,脉濡弱。治法:益气健脾,和胃降逆。方药:香砂六君子汤加减。

(2)湿热兼表:症见黄疸初起,目白,睛微黄或不明显,小便黄,脘腹满闷,不思饮食,伴有恶寒发热,头重身痛,乏力,舌苔黄腻,脉浮弦或弦数。治法:清热化湿,佐以解表。方药:麻黄连轺赤小豆汤合甘露消毒丹。

(3)热重于湿:症见初起目睛发黄,迅速至全身发黄,色泽鲜明,右胁疼痛而拒按,壮热口渴,口干口苦,恶心呕吐,脘腹胀满,大便秘结,小便赤黄、短少,舌红,苔黄腻或黄糙,脉弦滑或滑数。治法:清热利湿,通腑化瘀。方药:茵陈蒿汤。

(4)湿重于热:症见身目发黄如橘,无发热或身热不扬,右胁疼痛,脘闷腹胀,头重身困,嗜卧乏力,纳呆便溏,厌食油腻,恶心呕吐,口黏不渴,小便不利,舌苔厚腻微黄,脉濡缓或弦滑。治法:健脾利湿,清热利胆。方药:茵陈四苓汤。

(5)胆腑郁热:症见身目发黄鲜明,右胁剧痛且放射至肩背,壮热或寒热往来,伴有口苦咽干,恶心呕吐,便秘,尿黄,舌红,苔黄而干,脉弦滑数。治法:清热化湿,疏肝利胆。方药:大柴胡汤。

(6)寒湿阻遏:症见身目俱黄,黄色晦暗不泽或如烟熏,右胁疼痛,痞满食少,神疲畏寒,腹胀便溏,口淡不渴,舌淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟。治法:温中化湿,健脾利胆。方药:茵陈术附汤。

(7)脾虚湿郁:症见身目俱黄,黄色较淡而不鲜明,胁肋隐痛,食欲缺乏,肢体倦怠乏力,心悸气短,食少腹胀,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉濡。治法:健脾益气,祛湿利胆。方药:六君子汤加茵陈、柴胡。

(8)肝气郁结:症见胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸、肩、背,且情志不舒则痛增、胸闷、善太息,得嗳气则舒,饮食减少,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。治法:疏肝理气。方药:柴胡疏肝散加减。

(9)血瘀阻络:症见胁肋刺痛,痛处固定而拒按,疼痛持续不已,入夜尤甚,或胁下有积块,或面色晦暗,舌紫暗,脉沉弦。治法:活血化瘀,理气通络。方药:血府逐瘀汤加减。

【护理措施】

坚决戒酒,持之以恒。注意保暖,劳逸结合,注意营养,心情舒畅。多给患者讲述饮酒的危害及戒酒对本病的重要治疗作用,养成自觉戒酒的好习惯。

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