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第34章 脂肪肝

【概述】

各种因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%,或5%以上的肝细胞在光镜下可见脂肪小滴,称之为脂肪肝。脂肪肝的发病与酒精、肥胖、糖尿病、遗传性疾病等有关。酒精的代谢可以使肝脏氧化还原失调,导致脂肪酸的氧化减少,合成增多,促进了甘油三酯的形成,在肝细胞内堆积而形成脂肪肝。据调查,75%~95%的慢性嗜酒者有不同程度的肝脂肪浸润。肥胖者有50%左右的人患有脂肪肝,有人认为脂肪肝是全身脂肪沉积的一部分。糖尿病患者中有近半数的人患有脂肪肝。

祖国医学认为脂肪肝属于“胁痛”、“腹胀”的范畴。嗜酒、嗜食肥甘则易生湿、生痰,痰湿停滞,经络受滞,血流不畅,逐渐积滞而成血瘀,引发本病。

【临床表现】

绝大多数患者无任何症状,部分患者自觉有右上腹不适、隐痛或上腹胀痛。严重者可出现黄疸、恶心、呕吐等症状。体检可发现肝大。

【实验室检查】

1.肝功能

可见丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALD)的轻度或中度增高。

2.B超

可发现肝大,前场回声增强、增多,光点细而密,呈“亮肝”;后场回声递减。

3.CT

显示肝密度降低;肝/脾CT比值<0.85。

4.肝组织活检

有确诊价值。

【诊断要点】

依靠病史、临床表现,借助B超、CT等辅助检查,可作为初步诊断,确切的诊断依靠肝组织活检。

【治疗】

1.一般治疗

(1)病因治疗:如酒精性脂肪肝应严格戒酒;糖尿病引起的脂肪肝,应纠正代谢紊乱,补足所需胰岛素;药物或毒物所致的脂肪肝,应避免接触相关物品。

(2)调整饮食和运动:本病很重要的发病原因是肥胖、高脂血症,因此饮食调整及坚持运动对治疗非常关键。

2.西药治疗

去氧胆酸有稳定和细胞保护作用,对血清ALT、AST和γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)有调整作用,并能减轻肝内脂肪浸润。合并血清转氨酶异常者,可用常规保肝药物。

3.辨证论治

(1)肝胆湿热:症见右上腹胀痛,胸闷纳呆,恶心口苦,或见黄疸,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治法:清热利湿,疏肝利胆。方药:

龙胆泻肝汤加减。

(2)血瘀停滞:症见右上腹疼痛,痛有定处而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌暗,脉弦细涩。治法:祛瘀通络。方药:旋复花汤加减。

【护理措施】

1.戒酒,忌肥甘、辛辣、滋腻之品。

2.适当运动,减轻体重,增强体质。

3.保持精神愉快,避免情绪波动。

肥胖症

【概述】

肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常而致的体重增加,为遗传因素和环境因素共同作用的结果。另一方面,肥胖症又常与非胰岛素依赖型(2型)糖尿病、高血压、血脂异常、缺血性心脏病等共同出现,故又是一个慢性的代谢异常性疾病,临床分为单纯性和继发性两类。无明显内分泌、代谢病病因者称单纯性肥胖症,由下丘脑病、垂体病、胰岛病、甲状腺功能减退等引起者称为继发性肥胖症。

肥胖症的病因尚未完全明了,目前发现与遗传、中枢神经系统、内分泌系统、代谢因素等有关,但总的来说属于能量的摄入超过人体的消耗,即多食或消耗减少,或两者兼有,均能引起肥胖。有一种观点认为,肥胖与营养因素有关,随着高热量的摄入,脂肪合成加强,过剩的热量以甘油三酯形式储存于脂肪组织,形成肥胖。但亦有人研究发现,有的肥胖者每日摄入热量少于非肥胖者,故认为肥胖是由于体力活动减少所致。

本病属于祖国医学“痰湿”、“脾约”等范畴。多由嗜食肥甘、外感湿邪等导致脾肾气虚、痰湿内生,引发本病。

【临床表现】

可有气急、关节痛、水肿、肌肉疼痛、体力活动减少等表现。

此外,与肥胖相关的一些疾病患病率和病死率也随之增加。

1.心血管疾病

超重者高血压患病率比正常人高3倍,明显肥胖者高10倍,肥胖者易发生心力衰竭、下肢静脉曲张等。

2.内分泌、代谢紊乱

糖尿病发病率明显高于非肥胖者,可能与肥胖引起胰岛素抵抗有关,肥胖亦会引起血脂代谢紊乱。

3.消化系统疾病

胆石症、胆囊炎发病率高,慢性消化不良、脂肪肝等也较常见。

4.呼吸系统疾病

常有呼吸困难,重者引起肥胖性心肺功能不全综合征、睡眠窒息。

5.恶性肿瘤发生率升高

如子宫内膜瘤、胆囊癌、结肠癌等均较非肥胖者发生率高。

【实验室检查】

1.血脂检查,多合并有血脂异常。

2.相关内分泌腺体激素测定,有助于原发病的诊断。

【诊断要点】

肥胖症的确定主要根据体内脂肪积聚过多和(或)分布异常,有下列几种诊断标准。

1.体重指数(BMI)

BMI=体重(KG)/身高(m)2。正常范围为18.5~22.9;<18.5为体重过低;≥23为超重;23~24.9为肥胖前期;25~29.9为Ⅰ度肥胖;≥30为Ⅱ度肥胖。

2.腰臀比(WHR)

分别测量肋骨下缘到髂前上嵴之间的中点的径线(腰围)与股骨粗隆水平的径线(臀围),再算出其比值。正常成人WHR男性<0.90,女性<0.85,超过此值为中央性(又称腹内型或内脏型)肥胖。

3.理想体重

理想体重(KG)=身高(Cm)-105。实际体重超过理想体重的20%为肥胖;超过理想体重10%又不到20%者为超重。

【治疗】

1.一般治疗

(1)饮食治疗:通过限制能量的摄入量,使总热量低于消耗量以减轻体重。根据患者的代谢率,算出其24小时热量,再扣除600KCal/D(2510.4Kj/D),使每周体重下降0.5~1.0KG。适当增加蔬菜,避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力等食物。

(2)体育锻炼:配合饮食治疗,进行有氧运动,长期坚持,循序渐进。

2.西药治疗

只作为短期辅助治疗。

(1)食欲抑制药:作用于中枢神经系统以抑制食欲或增加饱食感。芬特明,早餐前30分钟口服15mG,每日1次,3~5天后增至每日2次,早、晚餐前服用。

(2)血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制药:作用于中枢神经系统,增强饱感使摄食减少,并促进发热作用,使体重减轻。西布曲明,10~15mG/次,1次/日。

(3)脂肪酶抑制药:可以使甘油三酯的吸收减少30%,从而减少能量摄取而减肥。奥利司他,120mG/次,3次/日,进餐时服药。

3.辨证论治

(1)痰湿内阻:胸膈满闷,头晕目眩,头重如裹,身重肢倦,口淡不渴,小便不利,舌胖、边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。治法:除湿化痰。方药:二陈汤加减。

(2)脾胃实热:面红身热,口干口臭,心烦不安,小便短赤,大便干结,舌红苔黄,脉滑数。治法:清热导滞。方药:麻子仁丸加减。

(3)气滞血瘀:胸部憋闷,腹部胀满,面色晦暗,舌紫暗,舌边有瘀斑,脉弦涩。治法:理气活血。方药:血府逐瘀汤加减。

4.针灸疗法

取梁丘、公孙穴;手法为每次针1穴,交替使用。施用泻法后,通电20分钟。隔日针1次,10次为1个疗程。

【护理措施】

1.严格控制饮食,减少能量摄入。

2.坚持锻炼,消耗过剩能量。

3.避免滥用减肥药物。

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