第5章 正确检查前列腺病(1)

实验室检查

尿液检查

前列腺通过15～30条排泄管开口于前列腺部尿道，同射精管开口一样均位于精阜两侧；射精管由精囊的精囊腺管与输精管壶腹组成。由于以上解剖学的特点，当前列腺或精囊病变时，异常的前列腺液及其他异常成分均会直接渗透和排泄至尿道，从而导致尿液检查的异常。

（一）尿液的物理检查

尿液的物理检查包括尿液的颜色、量、浑浊度、比重和渗透压。正常尿液颜色为淡黄色，每日尿量1000～1500ml，新排出的尿应当是清亮的，比重为1010~1030，渗透压通常在50~1200mOsm／L之间。尿的颜色受浓度变化影响，但有些食物、药物、体内代谢产物以及伴有感染都会使尿的颜色有所变化，血尿时尿液可呈红色。浑浊尿可能是血尿、脓尿、乳糜尿或大量结晶尿所致。尿比重一般可以反映出人体的水化状况，但也受肾功能的影响，而影响尿比重的因素往往对渗透压也有影响。

（二）尿液的化学检查

尿液的化学检查包括尿液的pH值、尿蛋白及糖等。尿的pH值通常在45~80之间，平均为55～65。尿的pH值通常可反映血清的pH值，如果尿的pH为45~55，则尿液显酸性，若为65～80，尿液呈碱性。酸性尿见于食肉后或糖尿病、尿酸结石患者；碱性尿除久置外，见于感染尿、食用大量蔬菜及草酸钙结石合并肾小管酸中毒者。正常尿中尿蛋白定性阴性或24小时蛋白排出量少于150mg，当前列腺炎、精囊炎、后尿道炎时，炎性分泌渗出物直接污染尿液，尿液中可出现蛋白。而检查尿中的糖有助于筛选和发现糖尿病，正常人空腹尿糖为阴性，糖尿病患者及某些药物可使尿糖呈阳性。

（三）尿液的显微镜检查

应及时取离心沉淀后的尿沉渣进行显微镜检查。正常情况下，每高倍视野白细胞偶见或最多不超过5个，超过5个提示存在炎症。红细胞少于3个，超过3个为增多。尿色正常，出血量常低于尿量1／1000者为镜下血尿；出血量多则为肉眼血尿。当前列腺炎和精囊炎时尿液检查可以正常或尿液中出现少量白细胞；前列腺充血、前列腺癌、精囊炎时，尿液检查可发现数量不等的红细胞。

前列腺液检查

前列腺液是由前列腺体组织所分泌，每日分泌量05～2md，含总脂280mg，其中磷脂占65％，以卵磷脂为主。前列腺液是组成男子精液中精浆部分的主要成分之一，占精浆总量的1／3左右，是极为重要的男性生殖物质。前列腺液检查是诊断前列腺疾病的可靠检查手段。

（一）前列腺液采集

前列腺液采集由医生进行。检查前并不十分强调患者要禁欲数日，但隔夜刚有过房事，提示前列腺液刚排空不久，数量减少，如若进行则不易收集到，可延迟几日后采集。具体方法是：患者取侧卧位、胸膝位或弯腰位，医生直肠指检轻柔缓慢地进入，在距离肛门缘4～5cm处，隔着直肠的前壁，可以摸到肠壁外的前列腺，在对前列腺的大小、边界、硬度、光滑度、压痛等情况作初步了解后，利用示指的掌面，隔着直肠壁去按摩肠壁外的前列腺。此时十分讲究按摩的技术，既要轻柔、均匀，又要有一定的力量，但又不能粗暴，否则会损伤直肠壁引起出血，或者损伤前列腺造成出血与疼痛。另一方面，按摩时手指还得有一定的方向，应该先按摩左右两侧叶前列腺，由外上方朝内下方的方向顺序进行，随即沿前列腺中央自上而下的方向进行挤压，反复几次，前列腺液便会顺着尿道向外滴出。流出的前列腺液第1滴弃去，以后滴出者，用玻璃片收集做涂片显微镜检查，以观察是否存在白细胞、红细胞、卵磷脂小体等情况；也可用无菌试管收集，作细菌培养，以明确前列腺液内有否细菌存在。

（二）前列腺液检查的临床意义

正常前列腺液是淡乳白色液体，在高倍显微镜视野下观察前列腺液涂片可见含大量圆形高折光性的卵磷脂小体，偶见白细胞、上皮细胞和精子，一般无红细胞。正常前列腺液中白细胞数大多不超过10个／HPF。前列腺液白细胞计数是炎症诊断的主要指标。如果前列腺液涂片检查白细胞计数在20个／HPF以上，卵磷脂小体减少或聚集成堆，提示前列腺炎症的存在。胞浆内含有大量磷脂小体颗粒的巨噬细胞为前列腺炎特有的表现。前列腺液涂片抗酸染色检查，对疑有生殖系统结核的患者有一定诊断意义。滴虫性前列腺炎前列腺液检查，偶可见到活动的滴虫。淋病性尿道炎合并前列腺炎时，前列腺液涂片为大量白细胞及脓细胞，应作淋球菌细菌学检查。

（三）前列腺液涂片检查应注意的事项

1前列腺液的收集操作方法对前列腺液的成分变化有影响，如果按摩用力过度，可造成前列腺微小损伤，使前列腺液中红细胞数目明显增加。

2在前列腺炎症充血期，前列腺液涂片检查白细胞数目可正常或减少，这是前列腺腺管及间质组织充血、水肿或纤维化造成腺管阻塞所致。

3前列腺液涂片不均可造成检查结果误差，有人提出采用前列腺细胞计数法以纠正偏差，前列腺液中白细胞正常值为1000个／ml。

4性交、手淫、性兴奋后前列腺液中白细胞可有生理性暂时性升高。

前列腺液细菌学检查

前列腺液细菌培养是诊断细菌性前列腺炎的方法，通过药物敏感试验选择有效抗生素，可以提高临床治疗效果。

（一）标本收集

前列腺液采集方法大致可分为直接法和间接法两种。

1直接法硅胶导管置入后尿道，按摩前列腺，直接收集前列腺液做细菌培养。收集标本前应做会阴部、尿道外口及前尿道消毒以避免污染。

2间接法采用经尿道前列腺活体标本检查同时做细菌培养和组织学检查，是有创性检查方法。临床上较为实用、简便的方法是尿液和前列腺液分段定位培养和菌落计数，具体方法和步骤如下：消毒尿道外口局部，分3段留取尿液，各段取10ml，分别置于无菌容器中，以VB1、VB2、VB3表示。VB1为前列腺按摩前初始尿液，代表尿道标本；VB2为膀胱中段尿液，代表膀胱标本；然后取前列腺液（EPS）做细菌培养；VB3为前列腺按摩后尿液，是前列腺定位细菌培养用的尿液。收集的标本分别作细菌培养，定量菌落计数和药敏。此定位法优点在于简便易行，并可同时获得尿道、膀胱尿液细菌培养标本。

（二）临床意义

前列腺炎的病原菌以革兰阴性细菌感染为主，其中约80％为大肠杆菌，此外还有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、变形杆菌等。近年来淋球菌感染患者有增多趋势，偶有衣原体、支原体感染病例。定位法对前列腺感染的诊断具有如下指导意义。

1初始尿液（VB1）菌落计数显著高于前列腺液（EPS）及前列腺按摩后尿液（VB3）菌落计数，而膀胱中段尿液（VB2）无细菌生长时，尿道炎诊断可以成立。

2当EPS及VB3菌落计数远远高于VB1，VB2无细菌生长时，表示前列腺被感染。有人提出VB1和VB2尿液标本细菌数小于3000个／ml，VB3和EPS细菌数大于5000个／ml时，应考虑细菌性前列腺炎的存在。

3肾脏和膀胱存在感染，所有各段尿液均可有细菌生长，必须进一步鉴别，如抗炎药物治疗1周后，每次采用定性法收集标本，多次做细菌培养。

前列腺特异性抗原（PSA）

PSA首先是从精浆中发现的，而后自前列腺组织中被提取，是由前列腺腺管上皮细胞产生的一种酸性蛋白酶。PSA主要存在于男性的血清、精液和前列腺组织中。在血清中，PSA以游离和结合2种形式存在，其中大部分PSA与α1-抗胰蛋白酶（ACT）以共价键结合成一个80～90kD的复合物（PSA-ACT），PSA上的部分结合位点被封闭，但仍有部分抗原结合位点显露，故与ACT结合的PSA仍有一定的免疫活性；一部分PSA与α-2-巨球蛋白（AMG）结合，形成约800kD的复合物（PSA-AMG），在该复合物中PSA所有抗原结合位点均被封闭，因此该复合物无免疫活性。血清中的大部分PSA主要与这2种蛋白抑制因子结合，形成稳定的硫酸十二钠复合物。另外，少量的PSA在血液中以游离的小碎片形式存在，它不与血清中的其他蛋白相结合，分子形式与精液中PSA相似，分子量为30kD，因其游离在血液中，故称F-PSA。用目前的测定方法不能检出不具免疫活性的PSA-AMG，故目前的检测方法检测到的血清总PSA（T-PSA）只包括F-PSA和PSA-ACT。临床PSA总值实际上是指存在于血清中能用免疫测定法测出的各种状态的PSA值的总和，所以为游离PSA（F-PSA）和PSA-ACT之和。F-PSA和T-PSA相当稳定，贮藏超过24小时应置冰箱内保存；若贮藏在-20℃或-70℃环境中，6个月其活性仍很稳定。

PSA作为单一检查，目前具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率，同样，它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。此外，PSA是观测前列腺癌进展情况的重要指标，病变发展越迅速，PSA数值也越高。但是我们不提倡只依靠检测PSA而不做直肠指诊（DRE）来诊断前列腺癌的做法，因为有30％前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内（即PSA<；40ng/ml）波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。目前认为，如DRE正常，且PSA<；40ng/ml可不必进行前列腺活体组织检查；若PSA水平大于10ng／ml，其发生前列腺癌的可能性将超过50％以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。当血中PSA4～10ng／ml时，发生前列腺癌的可能性在25％左右，这构成了是否进行前列腺穿刺活检的一个灰色地带。目前，F-PSA被多数学者认为是提高PSA水平处在灰色地带的前列腺癌检出率的有效办法。最近研究显示血清F-PSA百分比水平的降低与已穿透包膜的前列腺癌及癌肿体积大于05cm的可能性呈负相关，这点提示我们F-PSA水平与肿瘤的临床分期之间存在负相关变化。当血清PSA在4～10ng／ml之间时，游离PSA水平与发生前列腺癌的可能性呈负相关。

同时，为了鉴别PSA在4～10ng／ml之间的患者是否进行活体组织检查，近年来又提出了几个PSA相关指标：

（1）PSA密度（PSAD）：即单位体积前列腺组织含PSA量，也就是血清总PSA除以前列腺总体积。前列腺总体积一般采用经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法是前列腺总体积=052×（前列腺前后、左右、上下三径线长度之乘积）。经过多年来的研究认为PSAD可提高PSA诊断前列腺癌的敏感性和特异性，目前普遍认为若PSAD>；015时应进行活体组织检查，但是PSAD在诊断前列腺癌的作用有一定局限性，尚待进一步研究。

（2）PSA移行区密度（PSAT）：即单位体积前列腺移行区组织含PSA量，PSA除以前列腺移行区体积，建议正常值为035。前列腺移行区通过经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法与前列腺总体积一样。研究表明，活检阳性率与PSAT具有显著相关性，PSAT在前列腺癌的早期诊断方面对PSA呈临界状态者可能较PSAD更为准确。

（3）年龄相关PSA：根据大量不同年龄正常男性的PSA分析表明，年轻者PSA水平较低，而年老者相对较高。这一年龄范围是40~49岁：0~25ng／ml（平均07ng／ml）；50～59岁：0～35ng／ml（平均10ng／ml）；60~69岁：0～45ng／ml（平均14ng／ml）；70～79岁：0~65ng/ml（平均20ng/ml）。年龄相关PSA的应用提高了PSA诊断的敏感性和特异性，而且也避免了不必要的活体组织检查。

（4）PSA速度（PSAV）：血清PSA改变的速度，即每年PSA增加速度。通过对PSA水平的纵向研究，动态观察PSA随时间的变化，可用以鉴别前列腺增生和前列腺癌，若PSA每年增加075ng／ml，应高度怀疑前列腺癌。对PSA水平升高但总PSA仍在正常范围者，PSAV有助于鉴别是年龄引起PSA升高还是可能由前列腺癌引起的PSA升高，可据此决定是否需要进一步活检。