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第31章 辨证分型治疗验案(5)

龙胆6g,生栀子10g,生石膏20g,鲜生地黄12g,黄芩10g,蒲公英12g,净蝉蜕3g,酒大黄6g,牡丹皮10g,赤芍10g,柴胡10g,甘草3g。4剂。

二诊:服药后,头痛减轻,次数减少,大便通畅,小便黄,牙龈出血亦减,舌苔薄黄,脉象弦数。大便已通,胃热已降,原方去酒大黄,加菊花6g,以祛头风。续服10剂。

三诊:头痛、牙龈出血均已消失,但仍有神疲、乏力、咽干、手足心热、苔薄白,脉象沉数。改以清热养阴,和胃扶正。

生地黄12g,麦冬10g,玄参10g,黄芩10g,知母6g,当归10g,玉竹12g,丹参10g,枳壳6g,天花粉10g,牡丹皮10g,甘草6g。10剂。

按:本例发病虽已2个月,但呈现一派实热证候,仍用清热泻火之法,疗效满意。这说明,要知常达变,“有是病者,必主是药”。

医案出处:《湖南省老中医医案选——张海青》

验案8

任某,男,38岁。1978年6月5日初诊。

右侧偏头痛月余,隔日一发,每日2~3次,每次发病一般为0.5~1h。发作时头木有胀感,睡眠不宁,恶心呕吐,大便稀。严重时右额角血管怒张,头痛如裂,不能入睡,或自睡中痛醒。疼痛时间最长可达6h。用脑过度或情绪波动住往为诱发因素。5月24日赴郑州诊治,某医院西医诊断为血管神经性头痛,给麦角胺、普鲁卡因等治疗。舌质淡有齿痕,舌苔白腻黄,脉沉细微数。

乃肝阳偏亢,血瘀于上为病。治以凉肝息风,活血止痛。

羚羊角1.5g(代,先煎),生石决明30g(先煎),桑叶、菊花各9g,白蒺藜、夏枯草、钩藤、赤芍各15g,川芎9g,当归12g,地龙9g,牛膝12g,首乌藤30g,僵蚕9g,连翘24g。3剂。

6月13日二诊:上方服6剂后,近3天来头痛未发作,饮食睡眠精神均有好转,头仍木,血管怒张,昨天已停西药,舌苔薄白,脉细。治守原法,原方加生地黄12g。3剂。

按:本病属祖国医学之“偏头痛”。根据临床辨证常施以:养血清热、凉肝息风、涤痰祛风等法。本例以凉肝息风为主,兼以活血。我们认为,凉肝药物有一部分可以清脑,息风药有一部分可以舒展神经,活血药能改善血液循环,皆能达到止痛之目的。方中以羚羊角(代)、石决明、桑叶、菊花、白蒺藜、夏枯草、连翘、钩藤、僵蚕凉肝平肝息风;赤芍、川芎、当归、地龙、首乌藤养血活血止痛;牛膝引热下行。服药9剂,诸症基本痊愈。

医案出处:《临证医案医方——孙一民》

验案9

陈某,男,49岁。1976年10月25日初诊。

头痛3天,左侧较重。患者22日下午开始头痛如裂,左侧为重,面目红赤,眼胀流泪,口苦咽干,项强,痛甚时则周身汗出,烦躁暴怒,四肢抽搐,睡眠不宁,小便黄,苔黄腻,脉弦。曾服止痛片和针灸治疗,只能暂时缓解疼痛。

此乃肝阳上亢,热扰清窍。治以平肝潜阳,清热通络止痛。

首乌藤15g,钩藤9g,白蒺藜15g,川芎、桑叶、菊花、夏枯草各9g,珍珠母30g(先煎),白芍、连翘各9g,滑石12g,茯苓10g,蔓荆子、僵蚕各9g,甘草3g。3剂。

二诊:头痛、目胀减轻,疼痛有时窜走,项强,口苦咽干,苔脉同前。服药已见效,治守原意。原方加葛根9g继服。

三诊:服上药3剂,头痛明显减轻,目已不胀,项强愈,口苦,大便干,小便黄。药证相符,病去大半,治从原意出入。原方去白芍,加瓜蒌24g,佩兰9g,荷叶6g。共服药9剂,头痛已愈,诸症均无。

按:头为诸阳之会,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上会于此。六淫外袭,上犯巅顶,或为寒遏络脉,或为热扰清空,或为湿蔽清阳,均能导致头痛。但一般感受外邪,多必挟风。内伤诸疾,如气血虚弱,脉络失养,肾水不足,肝阳上升,或情志不和,木郁化火,或瘀血,痰饮等,均能致气血阻滞而逆乱,或不足以上荣,因而发生头痛。在治疗时,外感头痛以疏风为主,内伤头痛则以平肝、滋阴、补气、去瘀、化痰等法为主。

本例患者属肝阳头痛而夹湿,故方中以桑叶、菊花、蔓荆子、荷叶、连翘、白蒺藜疏风清热平肝,升发清阳;钩藤、僵蚕、珍珠母清热平肝,息风解痉;葛根退热,缓解肌肉痉挛,治项强特效;首乌藤安神,养血通络;川芎活血,通络止痛;瓜蒌清热润便。经云:“诸风掉眩,皆属于肝”,故方用一派平息肝阳、重镇潜阳药而获疗效。

医案出处:《临证医案医方——孙一民》

八、气血不足

验案1

孙某,女,35岁。1992年3月5日初诊。

患者10年来经常有左侧偏头痛发作,剧烈时放射至左眉棱骨及颞部、前额,并伴有恶心、呕吐,每因劳倦或睡眠差而诱发,曾在神经内科诊断为血管神经性头痛,依靠服镇静止痛药控制。近2周来几乎每周均发作,持续1~2天,服镇痛解痉药亦不见效。现症见左侧偏头痛,屡发屡止,乏力神疲,头晕心悸,口鼻干燥;月经提前1周,经量多而淋漓不绝,末次月经2月16日;舌体胖大,质暗淡,脉细弦。

证属气血两虚,清阳不升,血不上荣。治宜补益气血,升阳止痛。方用补中益气汤合四物汤加减。

生黄芪30g,党参10g,白术10g,升麻5g,柴胡10g,陈皮10g,炙甘草6g,当归10g,川芎15g,生地黄、熟地黄各10g,白芍10g,续断15g,枸杞子10g,菟丝子10g,肉苁蓉15g,延胡索10g。14剂。

4月2日二诊:药后乏力头晕告愈,头痛大为减轻。3月22日经至,量中等,6天净。嘱早服补中益气丸1袋,晚服安坤赞育丸1丸,共服20天。

4月23日三诊:头痛一直未发作,诸症均消。唯口鼻干燥,双乳发胀,舌淡暗,脉细弦。守3月5日初诊方,加艾叶20g,香附10g,生蒲黄10g(包煎)。再服14剂。

2个月后随访,病痊愈,未再反复。

按:头为精明之府,诸阳之会,赖五脏六腑之精气以充养,故外感、内伤、痰浊、瘀血均可导致头部气血逆乱而产生头痛。辨证有虚实之分,虚证因气血阴阳不足,脏腑经络失养,不荣则痛;实证因六淫七情,痰浊瘀血为患,不通则痛。本案现延10年,遇劳辄发,伴乏力神疲,头晕心悸,月经量多,舌淡脉虚,辨证当属气血两虚,腑髓失养,因而选补中益气汤合四物汤加减益气升阳、补血荣脉而一举收功,切不可见痛止痛,滥投攻伐之剂。

医案出处:《祝谌予临证验案精选》

验案2

刘某,男,51岁。

初诊:近2年来,头痛头晕反复发作,常在用脑过度时加剧,且神疲乏力,心悸气短失眠,纳差便溏,小便正常。曾诊为脑神经性头痛,多方医治效果不佳。诊见面色白,虚浮微肿,舌质淡,苔薄白,脉象沉细无力。证属久病体虚,气血不足,脑失于荣,髓海空虚,头晕头痛。治以补气补血,填髓益精。

黄芪30g,党参9g,白术9g,当归12g,茯苓12g,熟地黄12g,枸杞子12g,山茱萸12g,炒酸枣仁12g。3剂。水煎,分3次服。

9月16日二诊:药后诸症稍减轻,余症同前。原方加川芎12g,引药上行,直达病所。继服3剂,用法同前。

9月20日三诊:头痛头晕明显减轻,心悸气短失眠等好转,身困乏力转佳,纳食增加,大便较成形。守原方连进20余剂,头痛头晕基本消失,诸症转佳,嘱其注意劳逸结合及饮食调理善后。

按:经云“脑为髓之海”。若水谷精微化源不足,气血亏损,不能上荣于脑,则髓海空虚而病头痛。本例久病不愈,气血俱虚,遇劳则甚,与《素问生气通天论》之“阳气者,烦劳则张”的旨意相合。盖气之与血,相互资助,气血不足,营血虚损,本不足为脑所用,更何况烦劳过度,耗气伤血,则头痛头晕更甚。正如《灵枢海论》所谓“脑为髓海”“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”的论述一样。今以补气补血之品,就在于滋荣髓海,以敷脑髓资用,而除头晕头痛。方中首重补气,以芪、参、术为主,并重用黄芪,其力更雄。兼以补血,滋养肝肾,所谓“血虚以人参补之,阳旺则能生阴血”之意。方药对证,然经后少效。二诊时增用川芎,以到其上达巅顶,引药上行。药后果收良效。但气血亏损,决非朝夕可改,故守补气补血之方,连进数十剂,而获病愈。

医案出处:《刘选清临证经验选》

验案3

徐某,女,36岁。1977年11月10日初诊。

头痛6年余。患者自1971年始有头痛,每月发作1~2次,发作时头顶、两侧、前额、眼眶、眼珠均痛,1975年始加重,每日或2~3日发作1次,尤以经期必痛,伴神倦乏力,多梦。某医院神经科检查,诊为血管神经性头痛。曾一直服西药,并间断服中药,均未见显效。诊察:面色萎黄,舌苔薄白,脉细略弦无力。辨证属风阳上扰清窍,故数年来头顶、两侧、前额及眼眶、眼珠均痛,且日渐加重;久病必虚,且经期失血必痛,是更虚其虚,以致神倦疲乏力,面色萎黄;脉弦细无力等,均为血虚之征。治法以养血柔肝,祛风止痛。

川芎12g,白芍18g,生地黄18g,当归9g,桑椹9g,茺蔚子9g,僵蚕9g,羌活9g,菊花12g,白芷12g,北细辛4.5g。6剂。

二诊:药后头痛已止,一般情况好转,唯神倦乏力,夜寐多梦,舌脉同前,前方显效,原方减细辛,加首乌藤24g,党参12g。3剂。

三诊:未再头痛,神倦乏力稍有好转,舌苔光少,脉细略弦。原方3剂。另以桑椹膏、八珍益母丸而收效。

按:本案乃是血虚头痛。“血虚生风”,血分不足,虚风内动,上扰神明,是故头痛。“治风先治血”,故先活血息风;后补气调血,以八珍益母丸、桑椹膏滋补脾肾,使得气血上荣而痛止。

医案出处:《中国名老中药专家学术经验集——陈超》

验案4

王某,女,40岁。

初诊:每遇经行,必先头痛,牵引颈项,目视偏右,病历10年,右目已因病而失明,今左目亦痛。诊脉左弦数,右弦滑,显系心脾之阴不足,而为之不靖。

治拟益心脾而和冲任,宗叶天士“调经不离乎奇经”之意治之。

白蒺藜9g,夏枯草9g,狗脊9g,续断9g,杜仲9g,炒党参9g,炒白芍9g,当归身9g,青葙子9g,生地黄12g,雨前茶2.4g。嘱此方服4剂,隔1个月后再复诊。

二诊:前进益心脾、和冲任之剂,经来时头目均已不痛,脉转细软,苔薄尖绛。拟前意加入育阴之品,以图根治不发,可望右目复明。

当归丸3粒(冲服),鸡血藤膏9g(冲服),白蒺藜9g,夏枯草9g,狗脊9g,杜仲9g,青葙子9g,生山药9g,炒白芍6g,炒牡丹皮6g,石决明30g(先煎),生地黄12g。

三诊:前进育阴之剂,临经头目之痛已蠲,但素体血亏,此次经来,腹略有胀满,脉细软,舌质红而尖绛。仍拟前法加补气治之,使气血得以平衡。

炒党参9g,山药9g,熟地黄9g,桑寄生9g,杜仲9g(盐水炒),巨胜子9g,鸡血藤膏9g(冲服),制女贞子9g,当归丸3粒(冲服),制香附6g,炒白芍6g。

按:此症所以愈发愈剧者,因只知治肝息风止痛,不根据脾为统血,便土旺不为木克,乃可以生金,金旺则可以制木而生肾水,肾与奇经有相联关系也。此症经来前必头痛,目痛者,病全在肝肾,今宗《金匮》治肝必先实脾之法,所以用补脾滋肾之法,将10年宿疾一旦蠲除。

医案出处:《上海市老中医经验选编——张汝伟》

九、血虚肝旺

验案1

章某,女,47岁。

初诊:头痛经常发作,每于经前加剧,癸事色深成块,舌红且干,心烦急躁,脉象弦滑而数,大便干结,小便黄赤。

血虚肝阳上亢,虚热上扰,故经前头痛发作;癸事色深成块,血分瘀热也。用凉血化瘀,兼折其热,养阴息风。

益母草10g,赤芍10g,丹参10g,茜草10g,炒栀子6g,柴胡6g,生地黄10g,玄参10g,麦冬10g,大黄1g。7剂。

二诊:癸事适来,头痛较前明显减轻;经色鲜红,结块减少;脉数舌红。血分郁热尚未全清,再以前法进退。

益母草10g,泽兰10g,赤芍10g,丹参10g,茜草10g,柴胡6g,黄芩10g,川楝子10g,生地黄10g,玄参10g。7剂。

三诊:药后自觉舒适,头痛未作,夜寐向安,食饮如常,舌红苔白,脉象濡滑,按之小数。肝热已解,再以养血育阴方法。

生地黄10g,赤芍、白芍各10g,女贞子10g,墨旱莲10g,柴胡6g,黄芩10g,川楝子10g,丹参10g,茜草10g,益母草10g。10剂。

以上方加减服至下次月经来潮,头痛未再发生,经色、量、质均属正常,病告痊愈。

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