消化性溃疡的发病机制迄今尚未完全明了，目前较为公认的观点是多种因素综合作用导致胃黏膜破坏因素和防御因素失衡的结果。正常情况下，胃黏膜的破坏因素和防御因素的作用处于相对动态平衡状态，一旦当破坏因素增强和（或）防御因素作用减弱就会发生消化性溃疡。胃黏膜的防御因素为胃黏液层－胃黏膜的屏障作用。胃黏膜细胞旺盛的更新能力，胃、十二指肠壁丰富的血液供应，胆汁、碱性胰液对胃酸的稀释和中和作用以及多种胃肠激素对维持功能正常和结构完整可起到一定作用。胃黏膜的破坏因素包括胃酸－胃蛋白酶对胃黏膜的腐蚀和自身消化，以及幽门螺杆菌感染对胃黏膜的侵害作用。其中值得引起大家注意的是吸烟者消化性溃疡的发生比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。
其确切机制不明，可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力和影响胃黏膜前列腺素合成等因素有关。另外，食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣饮料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。此外，值得一提的是，消化性溃疡是典型的身心疾病，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响往往可引起消化性溃疡或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤，如丧偶、离婚、事业失败等因素，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃、十二指肠黏膜抵抗力，诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。
消化性溃疡属中医“胃痛”（胃脘痛）范畴。中医认为消化性溃疡的病因与情感压抑、饮食失常、情志不遂、素体脾胃虚弱4个方面密切相关。上述病因可单独致病，亦可相兼为病，但发病机制总有共同之处，即胃失和降，胃之气血瘀滞不通，“不通则痛”。
【临床表现】
长期反复发作的周期性、节律性上腹部胃脘处（俗称心窝部）疼痛。其疼痛可表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因、病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。
可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时止者，常因寒暖失宜、饮食失节、情志不舒、劳累等诱因而发作或加重。本病常伴有唾液分泌增多、反胃、恶心、呕吐、嗳气、反酸、胃灼热等其他胃肠道症状。
【实验室检查】
上消化道X线钡剂造影发现胃、十二指肠龛影及黏膜皱襞集中现象；胃镜直视下及活体组织病理学检查发现溃疡存在。
【诊断要点】
患者典型的溃疡疼痛特点及伴随症状，明显的发病诱因，如经上消化道X线钡剂造影发现胃、十二指肠龛影及黏膜皱襞集中现象，胃镜直视下及活体组织病理学检查发现溃疡存在即可确诊。
【治疗】
1.一般治疗
（1）生活：乐观的情绪，规律的生活，避免过度紧张与劳累，无论在发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时间不能缓解者，应怀疑并发症（如穿透性溃疡）的存在，或者病因仍在起作用（如精神因素）。
（2）饮食：目前对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：①细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障的作用；②有规律的定时进餐，以维持正常消化活动的节律；③急性活动期以少吃多餐为宜，每天进食4～5次即可，但一旦症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日三餐；④注意营养，但无须规定特殊食谱；⑤餐间避免零食，睡前不宜进食；⑥在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤、辣椒、醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃黏膜的药物；⑦不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加促胃液素的分泌。
（3）镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期使用一些镇静药。
（4）避免应用致溃疡药物：应劝阻患者停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，如水枸酸盐及非皮质激素抗感染药、肾上腺皮质激素、利舍平等。
2.西药治疗
（1）降低胃酸药物：包括制酸药物、组胺H2受体拮抗药、质子泵抑制药。
（2）抗幽门螺杆菌（HP）感染药物：目前主张联合用药可提高HP根除率。
（3）胃黏膜保护药：包括硫糖铝、前列腺素片等。
（4）胃肠动力药物：如多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安）及西沙比利等。
3.辨证论治
（1）塞凝气滞：症见胃痛暴作，疼痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉弦紧或弦迟。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：良附丸加味。
（2）饮食积滞：症见暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味酸臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。治法：消导行滞，和胃止痛。方药：保和丸加味。
（3）肝郁气滞：症见胃脘胀满而痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝饮加减。
（4）肝胃郁热：症见胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。治法：疏肝理气，泄热和中。方药：丹栀逍遥散合左金丸加减。
（5）血瘀停滞：症见胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，见吐血、黑便，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。
（6）脾胃虚寒：症见胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，乏力神疲，手足欠温，大便溏薄，舌淡，脉细弱。治法：温中健胃，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。
（7）脾胃阴虚：症见胃脘隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干，舌红少苔，脉细数或细弱。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤、芍药甘草汤。
4.外科治疗
外科治疗主要适用于：急性溃疡穿孔；穿透性溃疡；大量或反复出血；内科治疗无效者；器质性幽门梗阻；胃溃疡癌变或癌变不能除外者；顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡等。
【护理措施】
对胃痛患者，要重视生活调节，尤其是饮食、精神方面。饮食应少食多餐、营养丰富、清淡易消化，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬食物，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，须适当休息。发现大量黑便或吐血、便血者，应及时住院治疗。内服煎剂，对虚寒性胃痛，宜温服，并应在疼痛发作前服药；对虚热性胃痛，则宜稍凉服。如患者呕吐，可在服药前用鲜生姜擦舌面，煎剂改为多次服用。有的丸药质地较硬，则须用温开水化开服用。
食管癌
【概述】
食管癌是食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90％，腺癌约占10％。本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是目前世界上食管癌死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为14.59／10万。
本病的确切病因尚未完全清楚，现代医学认为，食管癌发病的原因与长期进食含有亚硝胺类的食物、霉变食物，或长期喜食过热食物、粗糙食物及过快进食等有关。长期大量吸烟、嗜酒也是其诱发因素。另外与食管疾病、遗传因素也有一定关系。
亚硝胺类化合物的致癌作用是被公认的，它们普遍存在于食管癌高发区的粮食和饮水中，且含量较其他地区显著增高，并且与食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。同时，我国的学者通过降低食管癌高发区内食物和饮水中硝酸盐类物质的含量，使高发区内食管癌的发病率下降。真菌霉素的致癌作用早为人们所注意。各种霉变食物或是自制的酸菜中均含有大量真菌以及硝酸盐类物质。此外，有研究结果表明，维生素A、E、C等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。微量元素的缺乏也有类似作用，钼、锡等元素缺乏都有可能与食管癌的发病有关。无论国内还是国外，食管癌高发区都在贫困、不发达地区。
这些地区的自然条件差，水资源少，物产不丰富，食品匮乏，饮食缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏等。以上因素都可能与食管癌的发生间接相关。
一般认为食物粗糙，进食过烫、过快，嗜酒，吸烟，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前期病变。
另外遗传因素也值得注意。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。
食管的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。
祖国医学根据食管癌症状特征，认为属于中医的“噎嗝”范畴，其发病原因主要与两大因素有关：一为酒食所伤，恣食肥甘、辛辣或嗜酒无度，日久痰浊滋生，痰瘀交阻食管而成本病；二为情志所伤，伤肝损脾，气滞血瘀，津聚成痰，痰瘀交阻渐成本病。
噎嗝在《素问通评虚实论》中也有记载，如说：“噎嗝闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《医宗必读反胃噎嗝》说：“反胃噎嗝总是血液衰耗，胃脘干槁，……大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍通路，饮食难进，噎塞所由成也。”本病病变涉及脾、胃、肝、肾。
病性属本虚标实证，病初以气结、痰阻、血瘀之标实为主；发展至后期以胃气衰败，津血固涸，脾肾两虚之本虚为主；终至气虚阳微，阴阳离绝之症，预后堪虑。
【临床表现】
早期主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛、咽部干燥或紧缩感，食物通过时有轻度梗塞感；下段食管癌常表现剑突下或上腹部不适，呃逆或嗳气。但上述症状并无特异性，因此不易被人重视，难以早期发现。中晚期症状主要为进行性咽下困难，食物反流，咽下疼痛等，并伴有营养不良、消瘦等症状。
【实验室检查】
1.X线检查
（1）食管X线钡剂检查：早期征象为黏膜皱襞增粗，纡曲如虚线状中断，或食管边缘毛刺状，小充盈缺损，小溃疡龛影，局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱，并可见软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损而管腔变宽的矛盾现象，其近端有轻至中度的扩张和钡剂滞留。
（2）食管CT扫描检查：CT扫描可充分显示食管癌病灶大小，肿瘤外侵范围及程度，有助于确定外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。
2.内镜检查
可直接观察病灶形态，并在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。
3.食管黏膜脱落细胞检查
阳性率可达90％以上，常能发现一些早期病例。
【诊断要点】
食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者应及时做有关检查，以明确诊断。
【治疗】
1.手术
手术切除是食管癌治疗的首选方法。早期食管癌的手术切除率为100％，手术死亡率为0～2.9％，5年生存率可达86％。
2.放疗
由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术宽，早、中期病人如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可行放疗。
3.化疗
化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对预防和治疗全身转移，化疗是目前惟一确切有效的方法。
4.综合治疗
食管癌的综合治疗主要有四种形式，术前或术后放疗；化疗后手术；化疗加放疗后再手术；放疗加化疗。
5.经内镜治疗
适用于不能或不愿进行手术、放疗、化疗的进展期食管癌病人。主要治疗手段有激光治疗、微波治疗、光化学治疗。对有梗阻症状者，可经内镜放置食管支架以缓解症状。
6.辨证论治
（1）痰气交阻：症见进食梗阻，脘膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散加味。
（2）津亏热结：症见进食梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。治法：养阴升津，泻热散结。方药：沙参麦冬汤加味。
（3）血瘀内结：症见进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色黯黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊粪，或吐下物如豆汁，或便血，舌紫暗或舌红少津，脉细涩。治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤加味。
（4）气虚阳微：症见进食梗阻不断加重，饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。治法：温补脾肾，益气回阳。方药：温脾用补气运脾汤，温胃用右归丸。
