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第37章 急性脑血管病(1)

【概述】

由于各种原因引起脑血管发生病变而致的脑部疾病总称为脑血管病。它是常见病、多发病,病死率和致残率均很高,严重影响人们的生活质量,威胁人类生命健康。它分为急、慢性两种。临床上急性较多见,也即本篇所述,包括出血性和缺血性两类。缺血性包括脑梗死、脑栓塞及短暂性脑缺血发作。

出血性则为脑出血及蛛网膜下隙出血。这些疾病是众所周知的,即人们所说的“中风”。一旦患病则大多数患者会恐惧、悲观、无信心,所以了解本病病因、危险因素及预防措施,显得极为重要。脑血管病的病因很多,最常见的是动脉硬化,即动脉粥样硬化及高血压性动脉硬化,其次有各种脑动脉炎、心脏病变、糖尿病、高脂血症、低血压、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、外伤、肿瘤,或药物过敏、中毒等等。这些原因大多与全身血管病变和血液系统疾病有关,是全身血管病变或系统性疾病在脑部的表现,仅有少数为脑局部血管病变。经流行病学调查研究证实,临床上有许多因素与本病发病密切相关,这些即是脑血管病的危险因素。主要分为两种情况,一种是无法干预的,如年龄、脑血管病家族史、性别。另一种是可以干预的,通过各种防治措施给予有效的干预,阻止或改变这些因素,可以降低脑卒中的发生率,如吸烟和饮酒均为重要危险因素。吸烟对人体动脉危害极大,吸烟量越大,时间越久,越易致动脉粥样硬化、血管痉挛、血浆凝血因子Ⅰ增高,并使高血压和动脉硬化进一步恶化。国内研究表明,长期吸烟者脑血流量明显降低。急性酗酒或慢性酒精中毒也为脑卒中危险因素,经常大量饮酒易促发血小板积聚。国外资料表明,大量饮酒可增加出血性脑卒中的危险。饮食不当也是脑卒中的诱发因素,高钠低钙饮食、肉类和含饱和脂肪酸高的动物油的摄入可导致高血压、动脉硬化。但饮食因素受许多因素干扰,如由于民族不同,饮食习惯、饮食结构有别,所以有待进一步探讨。

不管怎样,饮食失节,不均衡,对人体则不利。其他影响因素还有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、超重肥胖、口服避孕药、眼底动脉硬化、血液病及急性脑血管病病史等。这些因素有主次之分,但往往相互影响、相互作用,所以要重视多种危险因素的联合作用,因其危险性会更大。

本病在祖国医学中属于“中风”范畴。大多由于饮食不节,酗酒嗜肥,痰浊内生;或忧思恼怒,情志不遂,五志过极;或因劳累过度,阳亢不敛,阴血暗耗,风阳暗动,房劳纵欲,伤精耗气,水亏火旺;或由于气候影响,寒凝经脉;或年老体弱,正气不足,瘀阻络脉等,皆可致气血逆乱,脏腑偏胜,阴阳失调,终致肝风内动,夹痰夹火,横穿脉络,甚则蒙蔽心神,壅塞清窍而发病。

【临床表现】

临床表现多样、复杂,大多数为偏瘫,偏身感觉障碍、口角歪斜、优势半球可有失语或偏盲,甚则有意识障碍或表现为嗜睡、朦胧及昏迷,有的则表现为单肢瘫痪、四肢瘫痪或交叉瘫,或伴延髓性麻痹、眩晕、头痛、呕吐、复视,或伴有共济失调,个别伴有抽搐、癫癎等,亦有表现为高级神经功能缺损症状,如认知障碍、失读、失写、失认、失算、健忘等。由于缺血性与出血性的不同,发病情况亦不尽相同,脑梗死大多在静态下发病,而出血性脑血管病大多在活动中发生,但是大部分脑血管病都有共同的基础病变或短暂脑缺血发作(TIA)史。并多有明显神经系统定位体征。

【实验室检查】

1.头颅CT扫描

脑梗死在24小时后可见到一低密度灶,大面积梗死时低密度灶周围伴有水肿带,甚则可挤压脑室。

梗死后的2~3周,病灶变为等密度,而且模糊不清,即“模糊效应”。脑出血发病后可见高密度信号病灶,1~2天后周边水肿不明显,3~5天则周边水肿明显,1周后逐渐消退。不论梗死或出血,CT均易确定其位置、大小、形状及范围,且CT鉴别两者简便而准确。蛛网膜下隙出血则可见脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影,CT可诊断是否合并脑实质内出血或出血逆流脑室,出血量多少及范围,还可查出动脉瘤内血栓和动脉瘤壁钙化,也可显示血管畸形病变的钙斑、有无囊腔及血肿。

2.磁共振成像(MRI)

广泛用于脑梗死,对于脑干、小脑梗死灶的检查明显优于CT,呈现长T1加权像为低密信号,长T2加权像为高密信号,但对于急性脑出血者则不如CT扫描有价值。

3.经颅超声多普勒(TCD)

广泛用于脑血管病,据动脉血流速度及(或)搏动指数的变化可观察判断动脉闭塞、狭窄、痉挛或畸形,以及侧支循环状况。另外也可诊断心脏或颈动脉粥样硬化微栓子脱落致脑栓塞及TIA。

4.脑电地形图(BEAM)

对于CT正常的TIA,本检查可显示异常,诊断率为80%~93%。脑梗死在CT上于24~48小时才有异常,而BEAM即刻显示异常,故对缺血性脑卒中的早期诊断有价值。

5.脑诱发电位

也有助于脑血管病的检查。

6.脑脊液

主要观察是否为血性脑脊液,以鉴别出血性或缺血性。尤适用于蛛网膜下隙出血,外观呈均匀血性,压力增高,镜下可见大量红细胞,开始红细胞与白细胞之比与血液相似,但可见皱缩红细胞,发病数小时非炎症白细胞出现,2~3天达高峰,1周左右中性粒细胞消失,发病3~6天红细胞开始黄变,1周后脑脊液全部黄变。蛋白偏高,糖正常或偏高,氯正常,3~4周后脑脊液恢复正常。

7.其他

另外还可行脑血管造影或成像检查。心电图检查大多正常,少数有缺血改变,血钾降低等,急性出血者周围血细胞可轻度升高,部分血糖增高,血脂正常或偏高,电解质、肾功能等大部分正常。

【诊断要点】

根据发病情况(急性、慢性、动态、静态、诱发因素)、年龄、既往病史、临床症状、病情发展变化情况、神经系统定位体征,结合颅脑CT、MRI、TCD、BEMA、脑脊液等辅助检查,即可做出诊断。

【治疗】

1.一般治疗

是脑血管病的基础治疗。急性期卧床休息,保持安静,出血者避免搬动。蛛网膜下隙出血(SAH)患者应绝对卧床4~6周,且避免用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动、劳累等,保持大便通畅。昏迷者留置导尿,适时鼻饲,保持气道畅通,防止褥疮及呼吸道、尿路感染,防止水电解质紊乱,注意心肾功能,观察心电图、血糖变化,注意生命体征及瞳孔等情况,保证营养。

2.西药治疗

(1)病因治疗:对急性脑血管病首先进行病因治疗,调整血压、治疗高脂血症、心脏病、糖尿病等。对缺血性者主要为抗血小板聚集治疗,常用药为阿司匹林、噻氯匹定等,必要时在超急期或适当时机给予抗凝、溶栓或克栓治疗,但应排除禁忌证。可用肝素或尿激酶类降纤酶、冬菱克栓酶等药物。

(2)脱水疗法:出血性及大面积脑梗死者适当给予脱水治疗。应用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、50%葡萄糖液或地塞米松,应注意用药的不良反应,腔隙性梗死则不用脱水治疗。

(3)脑保护治疗或防止血管痉挛:应用钙拮抗药,如尼莫地平及胞磷胆碱。脑出血及大面积梗死急性期者不可应用扩血管药。

(4)止血药物:对于脑出血者可短期应用,蛛网膜下隙出血者则适当延长,常用6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺(止血敏)等。

(5)改善血液循环药物:脑梗死及脑出血恢复期给予中药制剂活血化瘀药物治疗,如川芎嗪注射液、赤芍注射液、丹参注射液、红花注射液、蝶脉灵注射液等。

(6)手术治疗:适用于出血性脑血管病。应在适应证时应用,排除禁忌证,选择适当时间。对于蛛网膜下隙出血者手术时间尚有争议,但大多数人主张在发病前3天内或推迟至出血10~14天以后进行。

(7)其他治疗:即康复治疗,如配合针灸、康复功能锻炼、按摩等。

3.辨证论治

(1)络脉空虚,风邪入中:症见手足麻木,或一侧肢体无力,或伴口角流涎,语言不利,或伴恶寒发热,肢体酸楚,拘急不舒等表证,舌淡红、苔薄白,脉浮弦或弦细。治法:养血祛风,通络活血。方药:大秦艽汤为基础或防风通圣散加减。

(2)痰热腑实,风痰上扰:半身不遂,口语涩,或伴偏身麻木,痰多头晕,便干或便秘,舌体不灵活,舌红,苔黄腻,脉弦滑或滑大。治法:通腑化痰,腑气畅通后再予以化痰清热、活血通络或养阴之品。方药:星蒌承气汤为基础。

(3)肝风内动,夹痰阻络:症见半身不遂或偏身麻木,口眼歪斜或言语不利,或心情急躁,头痛,头晕,舌红或暗红,苔白腻或黄腻,脉弦或弦滑。治法:平肝熄风,化痰通络。方药:天麻勾藤饮为基础。

(4)肝肾阴亏,风阳上扰:症见平时易头痛头晕,耳鸣目眩,并有腰膝酸软,突然半身不遂,手足或偏身麻木,或口语涩等,或伴面部烘热,如醉状貌,头重脚轻感,舌红,苔白或黄,脉弦细或弦细数。治法:滋养肝肾,镇肝熄风。方药:镇肝熄风汤加减。

(5)气虚血瘀:症见一侧肢体活动不灵或无力,或半身麻木,或肢体瘫软,或肢体强痉,或伴神疲无力,言语声低,舌正常或暗淡或有瘀点、瘀斑,苔白或腻,脉缓无力或沉弦。治法:益气活血通络。方药:补阳还五汤为基础。

(6)风痰血瘀,闭阻脉络:症见口语涩,舌体歪斜,或伴半身不遂,或伴嗜睡、朦胧等,舌暗,苔薄或薄腻,脉弦滑。治法:化痰祛风,开窍通络。方药:解语丹为基础。

(7)真阴亏虚,虚风内动:半身不遂或伴麻木,或同时伴见口语涩,或五心烦热,口干,便秘等,舌红,苔少或无,脉细数。治法:滋阴熄风。方药:大定风珠汤为基础。

(8)痰浊蒙窍:突然昏仆,不省人事,口噤不开,牙关紧闭,两手握固,大小便闭,肢体强痉,或伴气粗声高,口臭面热,身热烦躁,苔黄腻,或伴面白唇黯,静卧不烦,喉间痰鸣,苔白腻,脉弦滑或沉滑而缓。治法:痰热盛者用辛凉开窍,清肝熄风法;方药:至宝丹合羚羊角汤加减。痰湿盛者用辛温开窍,化痰熄风法;方药:苏合香丸合涤痰汤加减。

(9)正气虚脱:突然昏仆,不省人事,目合口开,鼾声低微,手撒遗尿,肢冷汗出,半侧肢体或四肢瘫软,舌萎,脉微欲绝。治法:回阳固脱。方药:参附汤。

【护理措施】

“中风”对人类威胁很大,所以未病先防、即病防变及防复发非常重要,即脑血管病的一级预防及二级预防的措施非常关键。

1.合理饮食

宜食低胆固醇(每日摄入量少于300G)、低脂肪酸及高不饱和脂肪酸饮食,均衡饮食,维持蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质及水的平衡,并保证必需的营养。不要过食、偏食,应荤素搭配,粗细搭配。平时多食蔬菜、瓜果、豆类等,适当食用瘦肉,以植物油为主,以清淡为宜。总之,饮食原则为糖要少,脂肪适当,蛋白质保证,维生素丰富,微量元素不能缺,盐分限制。

2.积极防治原发病

防止高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等,可减少动脉硬化发生或进一步恶化,有利于减少中风发生率,或防止一些栓子脱落发生栓塞。

3.增强锻炼,控制体重

长期、适当的体育运动可增强体质,提高抗病能力,增强心功能,促进血液循环,降低血液黏度,减少血栓形成,促进脂质代谢等,并能减轻体重,防止肥胖,对于已患本病者尤为重要。

4.稳定情绪,避免劳累

过分的悲伤、恐惧、惊吓、愤怒、喜悦、焦虑等都会促使不良情况发生,导致本病发生或复发。过度劳累也可诱发本病。所以生活要有规律,起居有节。同时避免用力过猛,尤其高血压患者更应注意,否则易致血压突升,使脑血管破裂。

5.戒除烟酒,适应气候

吸烟、饮酒皆为重要危险因素,可致血管痉挛,动脉硬化。气候变化,尤其是寒冷变化,可致血液流动迟缓,寒凝血脉,血行不利。

6.对于已发病者

要保持健康心态和良好情绪,树立信心,克服厌世或焦躁情绪。

消化性溃疡

【概述】

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是全球性的常见病与多发病。在大多数国家和地区,十二指肠溃疡的发病率高于胃溃疡。据国外资料统计,大约10%的人患过消化性溃疡。本病可见于任何年龄,但以青壮年居多,尤好发于男性。国内资料显示,患十二指肠溃疡的男女之比为4.4~6.8∶1,胃溃疡为3.6~4.7∶1,但在胃癌高发区则胃溃疡发病率高于十二指肠溃疡。自20世纪80年代以来,消化性溃疡者中,老年人的比率呈增高趋势。本病还有明显的季节性,好发于春秋换季的季节。

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