3.神经阻滞
（1）肩胛上神经封闭。肩胛上神经起自第4～6颈神经根，由臂丛上干发出后，斜向外下经斜方肌及肩胛舌骨肌的深面至肩胛切迹处，穿喙肩韧带上方至冈上窝，在此发出冈上肌支及关节支，其主干继续伴着肩胛上动脉绕肩胛切迹至冈下窝，并发出冈下肌支及关节支。肩胛上神经冈上肌支体表投影：自锁骨外侧端斜向上方成30°做一直线至冈上肌中点。冈下肌肢体表面投影：自锁骨外侧端斜向下方成45°做一直线至冈下肌中点。肩胛上神经封闭疗法适用于存在顽固性肩痛的肩周炎患者。肩胛上神经阻滞后可使肩关节周围血管扩张，肩关节局部供血改善，便于消除致痛物质，阻断疼痛恶性循环反射。针刺能激发经气，调理气血，疏通经络，达到镇痛和松解粘连的作用。同时药物集中在神经干周围可充分发挥抗炎镇痛及营养维持神经的正常功能，达到标本兼治的目的。
具体操作为：患者取坐位，充分显露患侧肩背部，扪及肩胛冈和肩胛下角后，沿肩胛冈做一平线，并将肩胛下角平分而连一条二等份线，使两线相交，形成的外上角即为注射点。取1％普鲁卡因10～15毫升，泼尼松龙50毫克，局部常规消毒后，将注射针垂直刺入注射点后直达喙突的基底部，当肩部有放射性疼痛时，表明位置准确，在回吸无血后将药物注入。每周1次，3次为1个疗程。
（2）腋神经封闭疗法。腋神经由第5～6颈神经纤维组成，自臂丛后侧索分出伴随旋肱后动脉绕过肱骨颈向后进行，穿过四边孔至三角肌深面。在肱三头肌长头、大圆肌、小圆肌及肱骨外科颈所构成的四边孔附近进行腋神经封闭疗法，适用于肩周炎肩后部疼痛患者。具体操作为：患者取坐位，患肩外展约45°，取肩峰背侧下约4厘米处为注射点，此处可触及一凹陷，为三角肌后缘、冈下肌、小圆肌外缘、肱三头肌长头外侧缘之间隙。方法：患者正坐，患肩外展45°，局部常规消毒后，取肩峰的背侧下方约4厘米处为进针点，此处常有压痛，并可摸到一凹陷，用7号腰穿针经进针点做皮丘然后刺入皮肤，并对着喙突方向进针至4～4.5厘米，即达四边孔附近。如针尖触及外科颈后内侧，则应退针少许，回抽无血，即可注入1％利多卡因5毫升，隔日1次，12次为1个疗程。
肩周炎是否可采用牵引疗法
在国外，治疗肩周炎有采用牵引疗法，现将大致情况介绍如下。
肩周炎牵引的基本装置有支架、滑轮、牵引绳、把手、手套及砝码。肩周炎患者牵引时可坐在椅子上，患者与滑轮装置平行。患侧的手戴皮制握持手套，以有助于抓握通过滑轮的把手。治疗时，患者将患侧上肢置于运动障碍方向上所能耐受的最大位置。外展功能受限，活动度仅65°时，可将患侧上肢置于外展65°这一位置，用砝码通过滑轮绳将患肢悬吊起来。此时，牵引的重量取决于患者的耐受力。一般首次重量略轻些（1～2.5千克），以后逐渐增加重量，最高可达3～7千克。牵引时间一般先为15分钟，随后放开滑轮把手，缓缓放下患肢，放在膝上休息5分钟，再重复上述牵引步骤，直到患者共接受2小时左右的牵引为止。整个疗程约为8周时间，前4周，每周治疗4次；后4周，每周治疗3次。一般经过2个月的治疗，患者症状可明显改善。
肩周炎牵引疗法的治疗机制是基于结缔组织可耐受较长时间轻度的张力，而显示可塑性延长的特点，以逐渐松解肩关节周围软组织的粘连和痉挛。但单纯牵引可引起严重的疼痛而使患者难以忍受。因此，该疗法对冻结期的患者似乎更适合一些。同时，为了避免加重疼痛，可在牵引之前，应用经皮神经刺激等物理疗法进行综合治疗。
肩周炎是否需要外科手术治疗
对于肩周炎冻结期的患者，特别是伴有严重关节挛
缩及关节活动功能障碍，经非手术治疗无明显改善者，可以考虑外科手术治疗。外科手术治疗的具体指征为：①肩周炎经过6个月以上正规非手术治疗（包括药物、理疗、体疗、按摩、封闭疗法等），肩关节功能障碍无明显改善者。②肩部持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡，严重影响睡眠，影响日常生活和工作，时间超过6个月者。③肩关节挛缩状态严重，活动范围上举角度小于120°、旋转小于150°者。④X线片上可见肩峰和肱骨大结节密度减低或囊性改变，肩关节造影可见关节囊明显缩小者。
肩周炎外科手术的具体方法：为高位臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，上肢消毒后无菌包裹。
一般采用肩前方三角肌、胸大肌间入路，在肩肱关节前上方进入，用手指钝性剥离三角肌下滑囊及肩峰下滑囊的粘连，切断喙肱韧带及喙肩韧带，探查冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱，并且在直视条件下手法松解挛缩的肩关节囊，使肩关节活动范围恢复到与健侧相同。术后应将患臂采用零位牵引法牵引3日，3日后开始主动运动活动，在三角巾悬吊下行钟摆式运动，并逐渐在患者可耐受的范围内增加活动度。在增加活动度练习的同时还应增加肌肉力量的训练，一般在术后3个月后可获得较满意效果。伴有严重的心肺疾病或肝、肾功能不良者，或年老体弱不能耐受手术的肩周炎患者，不宜进行外科手术。
国外还采用关节镜进行肩周炎手术治疗。基本方法是在关节镜下逐步切除关节囊前部粘连，以改善关节活动，关节镜下手术相对损伤较小，肩关节运动功能恢复较快，因此在肩周炎外科手术中具有良好的前景。
如何治疗肩袖损伤
肩袖损伤治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型以及损伤的时间。非手术方法用于肩袖挫伤、部分性肩袖断裂和完全性肩袖撕裂的急性期。
1.肩袖挫伤的非手术治疗方法：包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时进行局部物理治疗。疼痛剧烈的患者可采用1％利多卡因加皮质激素做肩峰下间隙或盂肱关节腔内注射，有较好的镇痛作用。疼痛减轻之后即开始做功能康复训练。
2.肩袖断裂急性期：采用卧位、上肢零位牵引，持续3周。牵引同时做床旁物理治疗。2周后，每日间断解除牵引2～3次，行肩、肘部功能练习，防止关节僵硬；也可在卧床零位牵引1周后，改用零位肩“人”字石膏固定，便于下地活动。零位牵引有利于冈上肌腱在低张力下得到修复和愈合，去除牵引之后，也有助于利用肢体重力，促进关节功能的康复。
3.手术治疗的适应证是肩袖的大型撕裂及非手术治疗无效的肩袖撕裂。经4～6周非手术治疗或零位牵引制动，肩袖急性炎症及水肿已消退，未能愈合的肌腱断端形成了坚强的瘢痕组织，有利于进行肌腱的修复和重建。
肩袖修复的手术方法很多，较常用的方法是MC LauGHlIn修复术。在外层位使肩袖近侧断端缝合固定于大结节近侧的皮质骨上或在肩袖原止点部位的大结节近侧制成骨槽，使肩袖近侧断端埋入并缝合固定于该槽内。此方法适应证广泛，适用于大型及广泛型的肩袖断裂。
为防止术后第二关节的撞击和粘连，同时切断喙肩韧带，并做肩峰前、外侧部分切除成形术。对有第二肩关节撞击综合征者，第二肩关节成形术是绝对手术指征。
此手术的远期效果比较满意，关节功能康复程度高。此外，对于冈上肌和冈下肌肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可用肩胛下肌的上2／3自小结节附着部分游离，形成肩胛下肌肌瓣，向上转移，覆盖固定于冈上肌与冈下肌肌腱的联合缺损部位。
DEBEYR的冈上肌推移修复法对冈上肌腱的巨大缺损也是一种手术选择方法。在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经的冈上肌支及血管束，使整块冈上肌向外侧推移，覆盖缺损部位，重新固定冈上肌于冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物抑制进行修复。
肩袖缺损修复的患者经过术后物理、康复治疗，肩关节功能也可达到大部分或部分恢复。若不进行手术修复，顺其自然发展，往往会造成“肩袖性关节病”，肩关节出现不稳定或关节挛缩，导致关节功能的病废。一旦肩袖撕裂确定，并符合手术指征，即应修复缺损，闭合盂肱关节腔，重建肩袖功能，才可避免关节功能的病变。
如何治疗肱二头肌长头肌肌腱炎
1.非手术治疗 患者宜避免过度使用肩关节，疼痛较重的患者可用三角巾悬吊前臂加以保护，在不加剧疼痛情况下，注意练习肩部活动，服用消炎镇痛药物可减轻疼痛，局部理疗或热敷有助于炎症消退。可的松普鲁卡因局部封闭，效果良好。治疗时应将药物直接注射到肱二头肌腱鞘内，1周1次，共2～3次，疼痛一旦缓解即应开始主动肩关节活动练习，以防发生冻结肩。
2.手术治疗 肱二头肌长头腱鞘炎经半年以上保守治疗无效者可行手术治疗，将肩关节囊内肿大之肌腱切除或切断，在原处将肱二头肌长头肌腱固定在肱骨上端，这对于非肩部撞击征患者效果是满意的。对于因肩峰下撞击所致肱二头肌长头腱鞘炎，若将长头腱固定于结节间沟，则因丧失其对肱骨头上移的阻挡作用使肩峰下撞击更趋严重。正确的治疗方法是将长头腱固定在结节间沟或移至喙突上，同时进行前肩峰成形术，以消除肩部撞击病因。
如何治疗肩部撞击综合征
随着对肩峰下撞击综合征的深入研究及关节镜外科的发展，肩峰下撞击征的治疗出现了一些新进展。其大体上分为非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗适用于第一期和大多数第二期肩峰下撞击综合征的患者。早期用三角巾或吊带制动，肩峰下间隙注射激素能取得明显镇痛效果。口服非类固醇消炎药能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可行理疗。治疗2周症状缓解后开始功能锻炼。3周后练习抬举上臂。症状完全缓解后6～8周恢复体力活动或体育锻炼。过早恢复体力活动或体育锻炼，容易使撞击综合征复发，非手术治疗的时限较长，通常为12～18个月，至少为6个月。其疗效较为满意，有效率为70％左右。
手术治疗的指征是非手术治疗失败的第二期和第三期肩峰下撞击综合征患者。手术治疗包括肩峰下减压和肩袖修复两部分。肩峰下减压术是首选，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韧带、肩峰的前下部分和肩锁关节的骨质增生甚或整个关节。切除肩锁关节并非常规进行，只有当肩锁关节有压痛、肩锁关节的骨质增生被确定是撞击综合征的部分原因时才有指征。肩峰下间隙减压术包括传统的开放手术或关节镜技术两种。
随着对喙肩弓（即喙肩韧带、喙突与肩峰共同形成的一弓状骨韧带结构）在稳定肩关节的重要性的认识，认为减压术会破坏喙肩弓，从而使肱骨头的异常上移不能受到限制。而肩袖的病变在组织学上表现为成纤维细胞增生，被认为是疼痛的根源。因此，肩袖清理术在治疗肩峰下撞击征的重要性越来越受到重视。肩袖清理术的重点在于准确定位肩袖的病变，病变区被覆的滑囊组织及增生的纤维瘢痕组织必须去除，直至健康的肌腱组织显露。
总之，肩峰下撞击综合征是以进行性损伤肩袖的微小撞伤为特征的慢性病症。对于第一期和第二期撞击综合征的患者，在非手术治疗失败后，关节镜下减压术结合肩袖清理术可获得良好的疗效。而开放的肩峰下减压术更适用于关节镜术后复发、伴有肩袖大型撕裂的第三期撞击综合征病例。
