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第27章 糖尿病的防治(2)

糖尿病性肾病病人的饮食原则

糖尿病性肾病病人要进低盐饮食以减轻浮肿。饮食的总热量,应该维持正常体内需要。虽有蛋白尿,但肾功能正常者,最好每日摄人蛋白质80克以上,如主食300克及豆腐干100克,各含蛋白质25克,1个鸡蛋含蛋白质13克,100克瘦肉及鱼,各含有17~19克蛋白质。对于有氮质血症的病人,治疗上有一定矛盾:蛋白质摄入量不足,易发生低蛋白血症;蛋白质较高,易加重氮质血症。因此要查尿素氮,摸索病人每日所能接受的饮食蛋白含量,必要时可输血浆、白蛋白及氨基酸。

糖尿病病人口服降血糖药物时应注意的问题

1.老人、肥胖型糖尿病病人,只要未发生酮症酸中毒,则不必急于降低血糖。应首先调整饮食,必要时口服降血糖药物。

2.空腹血糖下降到90mg/dl以下,或者饭后2小时血糖在130mg/dl以下时,降血糖药物应急行减量或者停用。

3.经过药物治疗后,血糖正常者,可以逐渐减量;在2~3个月中,疗效满意者,可试行减量;病情一直很稳定,可考虑逐渐停用口服降血糖药。

4.经常注意药物出现的副作用,特别是低血糖反应。

5.使用磺脲类(优降糖)药物,有时可能发生肝胆管炎、轻度黄疸、肝功能损害。如果出现这些反应,则应考虑停药。

6.使用双胍类(降糖灵)药物,有发生高乳酸血症、乳酸酸中毒的可能。

7.患有肾脏病、造血器官疾病者,应慎用降血糖药物。

磺脲类降血糖药物有两种失效

磺脲类降血糖药物有原发性失效和继发性失效两种。

1.原发性失效

给予足够的治疗量,而在1个月内未能控制病情,为原发性失效。此时可加用双胍类(降糖灵)降血糖药物。

2.继发性失效

治疗开始时,病情控制较满意,而后来则失效了,为继发性失效。有的继发性失效者,经加服双胍类降血糖药物后,又能得到满意的控制。一般继发性失效,随用药逐年增加,若选用药物恰当,继发性失效率可以降低。

降糖灵的副作用及服用

1.胃肠道毒性反应,常导致恶心呕吐、腹痛腹泻、食欲不振;停药后,症状可消失。

2.大剂量的降糖灵(250毫克)治疗时,易引起乳酸酸中毒。有糖尿病酮症酸中毒的病人、心肺疾患者及肝肾功能不全者,不宜使用。

降糖灵的服用:开始每日剂量25~75毫克,一般每日用量75~100毫克,每日维持量为50毫克。如每日用药在125~250毫克时,易引起酸中毒症状。进食时或饭后服药,或同时服用抗酸药,可以减少胃肠反应。

优降糖的副作用及服用,哪些药物易与它产生对抗或加强优降糖的副作用有:

1.约有5%患者发生食欲减退,恶心呕吐,腹痛腹泻等胃肠反应;

2.约有2%~3%患者出现皮肤瘙痒、斑丘疹等,偶有剥脱性皮炎发生;

3.低血糖反应;

4.偶有骨髓抑制、胆管性黄疸及用药后引起甲状腺功能减退的副作用。

优降糖引起低血糖,往往不像胰岛素那样被人们所认识,易延误治疗。如低血糖持久,就难以纠正,且死亡率高。

优降糖药物的服用:开始每日剂量;2.5~5毫克,一般每日用量5~10毫克,最大每日限量10~20毫克,饭前半小时服用为宜。

对抗优降糖的药物为:肾上腺皮质激素、大量的甲状腺素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药等。

加强优降糖降血糖作用的药物有:保泰松、冠心平、大剂量阿司匹林、丙磺舒、巴比妥类药、吗啡、氯霉素、异烟肼、对氨水碳酸钠、双香豆素、吡苯苄明、哇巴因等。

另外,抗结核药物可干扰正常糖代谢,加重尿糖,影响糖尿病的病情;利福平可促进肝微粒体酶对D860的代谢灭活,从而缩短D860的半衰期,影响降血糖作用;乙硫异烟胺有降血糖作用,与口服降血糖药合用,易引起低血糖反应。

患糖尿病性肾病不能用降糖灵

降糖灵口服后,吸收迅速,24小时有90%药物从尿中排出。此药促进无氧酵解,产生乳酸。当糖尿病合并肾病时,乳酸代谢产物排泄发生障碍,酸性物质在体内堆积,肾脏负担增加,促使肾病进一步恶化,易诱发乳酸酸中毒发生,故不宜服用降糖灵。

糖尿病合并肺气肿、心力衰竭禁用降糖灵

患糖尿病时,糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢发生紊乱,促进无氧酵解加快,乳酸生成增多,容易出现内源性酸中毒。肺气肿、心力衰竭的病人,由于体内已形成长期慢性的缺氧状态,易致酸碱不平衡。有人报道,治疗剂量的降糖灵,即可使糖尿病合并肺气肿、心力衰竭的患者发生酮症及乳酸酸中毒。

从中我们发现,有严重并发症的糖尿病病人,对降糖灵十分敏感,必须禁用。

糖尿病病人慎用心得安

心得安属于β一受体阻滞药,对β肾上腺素能受体有高度选择性阻滞作用。有人认为:在人体,由肾上腺素引起的高血糖,不能被p阻断剂阻断。由于心得安阻止脂肪分解,并抑制胰岛素的分泌,很可能发生高渗性非酮症糖尿病昏迷。当重型糖尿病患者使用胰岛素治疗时,若应用心得安,则容易发生低血糖反应。故糖尿病病人对心得安须慎用。

糖尿病病人须禁用的药物

1.噻嗪类利尿药通过抑制胰岛细胞释放胰岛素,促使糖尿病发生,作用最强的是氯甲苯噻嗪。

2.长期服用避孕药,对葡萄糖耐量有轻度抑制作用,可能诱发糖尿病。

3.链脲霉素对胰岛细胞具有直接抑制作用,动物实验证实,能促进糖尿病的发生。

4.烟酸药可引起糖耐量下降,并通过末梢组织抑制对葡萄糖的利用。

消渴丸治疗糖尿病的优点

消渴丸是广州中药一厂生产的磺脲类降血糖药,是中西医结合的新型产品,临床疗效较高,服量少,副作用轻微。适用于尚有部分胰岛功能的病人。对初发病,轻、中以及稳定型的糖尿病患者,疗效显著。

消渴丸具有滋肾养阴,益气生津的功用。能改善多饮、多尿、多食、消瘦症状,使血糖、尿糖逐渐正常。

消渴丸的常规用法:初服者5丸(1.25克),每日3次,根据血糖情况,逐渐增减。如未见疗效时,可以从每次5丸,递增至10丸(2.5克),每日3次,饭前30分钟服用,至出现疗效时,逐渐减少为每日2次的维持剂量。

使用期间注意:严禁加服优降糖药物,肝炎者慎服,幼年型及有严重并发症的糖尿病患者禁用。

消渴丸的成分有北芪、生地、花粉、优降糖(每丸含0.25毫克)。

降血糖中成药玉泉丸、降糖舒治疗糖尿病的特点

糖尿病病人常用玉泉丸、降糖舒两种降血糖中成药,其特点分别如下:

1.玉泉丸:是清代名医叶天土治疗消渴病的特效药。在第一代玉泉丸的基础上,加上葛根、天花粉、生地、五味子等中药,以加强生津消渴、清热除烦、养阴滋肾、益气和中之功用。具有改善物质代谢紊乱、降血糖的作用。经常服用,无明显副作用,适用于稳定型糖尿病患者。

玉泉丸的用法为每日4次,每次1瓶(5克),温开水送服。1个月为1疗程。如原来用胰岛素及其他降血糖药者,服用玉泉丸后,可逐渐减量,直至完全停用。

2.降糖舒:是中国吉林省辉南参鹿制药厂生产的一种治疗糖尿病的新药。其主要成分是人参、生地、熟地、黄芪、黄精、刺五加、荔枝核、丹参等22种中药。有降血糖、尿糖的作用,长期使用无副反应。适用于稳定型、无严重并发症的糖尿病患者,特别适用于老年糖尿病病人。

临床上,我们将降糖舒常用于老年糖尿病,对改善口干、口渴、便秘、乏力等症状,确有疗效。同时,血糖、尿糖亦能得以恢复或接近于正常。

例如:某女性病人,71岁,糖尿病1年。平时口渴多饮,多尿多食,乏力,汗多,腰酸腿软,下肢浮肿。化验检查:血糖142mg/d1,尿糖“++”,曾服用过优降糖2.5毫克,每日2次,降糖灵25毫克,每日2次,治疗2个月,但症状改善不明显。住院治疗时查:空腹血糖15lmg/dl,饭后2小时查血糖252.5mg/dl。给予降糖舒治疗,降糖舒4片,每日3次。2个月后,测空腹血糖下降到139mg/dl,第3个月时,血糖降至126mg/dl,尿糖“-”,上述症状全部消失,治愈出院。

胰岛素治疗易出现的不良反应

1.低血糖反应

多发生在胰岛紊注射后,作用最强的时候,或者因注射该药后,没有及时进餐,而引起低血糖反应。

2.胰岛素过敏反应

多在停用胰岛素数周后再次使用时发生,也可见于初次胰岛素治疗者。局部反应表现为:注射部位有针刺感,发热或发痒;有的病人局部肿胀,出现红斑硬结,偶见水泡形成。全身反应是极少见的,主要表现有荨麻疹、紫癜、面部及口腔黏膜水肿。黏膜水肿可导致呼吸困难和胃肠道症状。

3.胰岛素治疗后,引起脂肪营养不良的发生率约为3%~10%,常见于男性成年型病人。皮下脂肪萎缩,多见于儿童及生育妇女。此外,糖尿病患者不要在结节部位上注射胰岛素,因吸收不良,可影响治疗效果,要经常更换注射部位,以免吸收不良。

4.有些糖尿病病人用胰岛素治疗后,常见面部、四肢出现浮肿,这可能与长期控制不满意,而后应用胰岛素病情迅速得到控制有关。

5.胰岛素使用不当,血糖过低,可产生反跳性高血糖。

6.胰岛素治疗初期,血糖升降程度与眼球屈光不正有关,但病情控制后可消失。

糖尿病的遗传

遗传学观点认为,糖尿病是因调节血糖的基因组合异常丽致。调查表明,如果父母患有糖尿病,其子女患糖尿病的机会明显高于正常人,糖尿病患者遗传给下一代的不是糖尿病本身,而是容易发生糖尿病的体质,即基因遗传,称为糖尿病的易感性。糖尿病易感者对胰岛素的适应能力很差。容易发生糖尿病。因此说糖尿病有遗传倾向,但可以预防。糖尿病的发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果,缺少任何一种因素都不能发病,因此减少或消除糖尿病的诱发因素就可以减少或避免糖尿病的发生。如肥胖、长期高碳水化合物的摄入等都是糖尿病常见的诱发因素。所以控制饮食、减肥、加强锻炼都是预防糖尿病的最好方法。

微量元素铬能提高胰岛素活性

铬在自然界的存在形式为负二价到正六价,只有正三价铬参与人体代谢,是有益于人体的必需微量元素。铬是葡萄糖耐量因子(GTF)的组成成分。含三价铬的GTF复合物是胰岛紊的增强剂,能明显促进胰岛素与细胞受体的结合,进而刺激组织对葡萄糖的摄取。铬与胰岛素一起促进糖原的生成和葡萄糖的分解,将糖转化成脂肪,因而使血糖降低。GTF中的三价铬离子可通过激活胰岛素和细胞膜的二硫键活性,提高动物对葡萄糖耐量和胰岛素与其特异性受体的结合力。

吡啶甲酸铬

吡啶甲酸铬是三价铬的一种,是人体所必需的微量元素铬与吡啶酸结合的产物。吡啶酸是从天然物质吡啶羧酸中提取出来的,它与微量元素铬结合能促进铬的有效吸收。吡啶甲酸铬能更有效地调节糖脂代谢,减少体内脂肪,增加肌肉组织,还可减少绝经后妇女尿钙的排出量,从而预防骨质疏松,补铬还可以抗衰老、延长寿命。铬元素在人体中的含量随年龄增加而降低?故中老年糖尿病病人更需要铬的补充。吡啶甲酸铬的有效剂量和毒性剂量之间有很宽的安全范围,体内多余的吡啶甲酸铬随尿液排出体外,不会在体内蓄积。

吡啶甲酸铬与糖尿病

吡啶甲酸铬能够提高胰岛素的活性,Ⅱ型糖尿病患者胰岛素水平低,服用吡啶甲酸铬后,机体可以利用少量的胰岛素从血液中更快地消除葡萄糖;对于工型糖尿病患者,吡啶甲酸铬可使注射的胰岛素变得更有效,从而减少胰岛素的用量。所以不论是I型患者还是Ⅱ型患者,体内补充安全剂量的有机三价铬元素都有利于调节血糖,采用小剂量长期服用,降糖效果更为明显,小剂量是指每天摄入有机铬的量应在200~300微克。长期过量服用含铬食品或药品的患者应严密监测血糖水平,以防出现低血糖性休克。

吡啶甲酸锋与脂代谢

吡啶甲酸铬影响脂肪和胆固醇在动物肝中的合成与消除,能增加胆固醇的分解与排泄,使血中总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)水平降低,高密度脂蛋白水平轻度增高。有助于降低血脂,减少或避免胆固醇在动脉壁上沉着,从而减少动脉硬化的发生。实践证明,吡啶甲酸铬可以预防和延缓动脉硬化的发生。

磺脲类降糖药的适应症

磺脲类降糖药的主要适应症

①非胰岛素依赖型的糖尿病患者。因为磺脲类降糖药的作用机理是刺激胰岛素的分泌,对于已经没有胰岛分泌能力的胰岛素依赖型糖尿病,磺脲药物无作用。

②非肥胖的Ⅱ型糖尿病患者,因为磺脲类降糖药使用后,胰岛素分泌增加,糖在体内得到较充分的利用,脂肪和蛋白质的合成量就增加,因而也使体重增加。

③经饮食治疗、运动治疗后,血糖控制仍不好的病人。糖尿病患者经单纯的饮食治疗和运动治疗即能控制好血糖水平的,就不应该滥用降糖药。

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