LC实质上是腹腔镜探查手术和胆囊切除手术的有机结合的手术，LC手术中随时会出现一些意外的发现和困难导致不安全的后果，可通过中转开腹和改行探查手术加以弥补，以减少严重的后果。即时中转手术是指LC术中因客观因素或技术因素无法更安全地继续腹腔镜手术，被迫改行开腹手术和探查手术。LC临床上遇到最多的是即时中转开腹手术，因LC视觉和操作的局限性，决定了LC技术性并发症高于开腹手术，同时也决定了手术范围的局限性，特别是腹腔镜手术在肿瘤探查、管道器官修复和可靠的止血方法存在明显缺陷。尽管如此，LC以其创伤小、恢复快被誉为胆囊良性疾病的标准治疗手段。有些胆囊疾病貌似复杂，实际上LC很简单，有些胆囊疾病貌似简单，但LC却非常危险。临床实践过程中，应正确认识LC手术和中转开腹手术的意义，LC/中转开腹是一次麻醉和一次外科手术操作完成的一次手术治疗，与直接开腹手术的结果并无太大差异。腹腔镜手术不是孤立的一种外科方法，中转开腹和探查手术是LC最有效的补充手段。
一、LC即时中转手术的类型和原因
从中转手术的原因分为技术性即时中转开腹、客观性即时中转开腹和探查手术三种。
（1）技术性即时中转开腹：指LC术中发生操作技术性并发症，迫不得已的紧急中转开腹。如LC术中出现的出血或大出血，腹腔镜下止血不可靠或可能带来更大的并发症；术中发现的胆管、肠管等脏器损伤，腹腔镜手术或个人技能不能安全地完成修复；CO2气腹引起的难以纠正的高碳酸血症和心律失常等。
（2）客观性即时中转开腹：指胆囊或腹腔疾病的客观复杂性，难以完成腹腔镜手术而被迫中转开腹手术，常见原因：①胆囊三角区的炎症或粘连，强行解剖胆囊管可能带来胆管和血管损伤，包括Mirizzi综合征；②胆囊三角区胆管解剖变异；③胆囊底、体部炎症和致密粘连形成包裹，强行LC易造成结肠、十二指肠损伤等严重后果；④萎缩性胆囊包裹粘连，怀疑有胆肠内瘘；⑤高度怀疑胆囊肿瘤；⑥腹腔的粘连或转位不全，难以完成建立气腹和手术空间；⑦意外发现腹腔肿瘤，如右半结肠癌、肝癌、胃癌等；⑧腹腔镜设备、器械故障不能继续完成LC而被迫中转开腹。
（3）探查手术：指LC手术的意外发现和出现意外并发症时，因客观因素和技术因素不能更安全地完成手术，仅行探查活检或引流的手术，没有必要继续进行不安全的腹腔镜手术或开腹手术。常见原因是：①主胆管损伤和怀疑主胆管损伤的胆漏，基层医院的医师因技术原因不能更有效地解决，可直接放置引流转院治疗和再手术治疗。②LC意外发现腹腔肿瘤或转移肿瘤时，LC改为探查和活检手术，这种方法更为可取，如肝癌、结肠癌在没有充分的物质（备血）和技术准备下，强行中转根治术的危险比较大，不如近期充分准备再手术更安全。③严重的肝硬化门脉高压，LC发现严重肝硬化伴腹水或肝门部静脉血管迂曲，胆囊没有明显炎症，经患者家属同意优先治疗肝硬化或门静脉高压，可终止手术；严重的胆囊炎症或萎缩，强行LC有很大可能导致肝脏出血、LC手术导致肝硬化腹水感染和不能预测有无食道胃底静脉曲张，经患者家属同意可终止手术。
二、腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的意义
1.LC中转开腹率的变化：LC的微创优势掀起了上个世纪90年代的微创手术浪潮，经过了这种风浪的洗礼后，LC日趋成熟发展。历史地看中转开腹率，在开展LC的初期，手术适应证严格限制的LC中转开腹为2%-5%，刘永雄等统计国内3986例LC，中转手术率为2.75%。Gadacs统计13个医疗中心84687例LC，中转手术率为1.2%-8.6%。经过将近十年的发展，大宗LC报道的中转开腹率并没有明显地下降，刘国礼统计国内105188例LC，中转手术率为2.4%。多数学者认为中转开腹率控制在10%以内是比较实际的。解放军451医院将成熟的腹腔镜缝合技术和腹腔镜胆总管探查手术引入LC，取得了降低LC中转开腹率和扩大适应证的效果，本院早期报道3778例LC中，中转率为4.12%，近十年来，LC中转开腹率降至0.5%。
2.LC中转开腹构成比的变化：LC经历了由小到大的发展历程，总体LC中转开腹率并无明显的变化，近年来大宗LC报道的中转开腹率为2.4%。从中转开腹原因看中转开腹率的构成比变化：①客观性中转开腹率明显上升。在开展LC的早期，LC技术不成熟，LC适应证限制比较严格，多数医院选择慢性胆囊炎和胆囊息肉的患者实施LC，因炎症、粘连、变异等客观性即时中转开腹占总中转手术的65%-80%，经过十多年的发展，技术逐步成熟，手术适应证扩大到急性和萎缩性胆囊炎，因客观性的炎症和粘连等因素的中转开腹占总中转手术的比率明显升高为75%-90%，这种客观性即时中转开腹的效果相似于开腹手术，患者和家属是能够接受的。在腹腔镜专业健康发展和适应证逐渐扩大的过程中，总的中转开腹率控制在10%以内，客观性中转开腹率增高是现实的，也是有益的。总之，中转开腹是降低并发症和减轻并发症致残的重要措施，也是提高LC技术的重要保证和源泉。②技术性中转开腹率明显下降。在开展LC的早期，因胆管损伤、出血和胃肠损伤等原因的技术性中转开腹占总中转手术的比率高达15%-35%，经过十多年的发展，LC技术日益成熟，技术性中转开腹的比率明显降为0-15%。技术性中转开腹率的高或低严重影响着LC的健康发展，技术性中转开腹是一种补救手术，其治疗效果差异比较大，90%以上的医疗纠纷和医疗事故源于技术性中转开腹补救手术效果的不完善或无效，譬如大出血、胆管损伤和肠管损伤的中转开腹治疗效果比较差，严重者导致休克、肠瘘和胆管狭窄等，甚至危及生命。早期LC的实践者提出“中转手术不是LC技术上的失败”；“LC中转开腹的指征应是低标准的”；实质上是强调中转手术在降低技术性并发症、减轻并发症致残和改进腹腔镜手术技术的重要性。
3.LC中转开腹观念变化：LC中转开腹的观念历经了不寻常的变化，更多经过LC实践的医师存在不同程度的观念性的恐惧，他们的经历和观念直接影响着LC的中转开腹率和适应证的选择。在开展LC的过程中，难免要经过两种极端的观念转变。（1）“自信”观念。经过暂短培训和开展少量LC后，积累了一些经验，盲目自信，对已客观存在的需被迫中转开腹的病变视而不见，强行施行LC，导致术后出现严重并发症。（2）恐惧观念。经历过LC严重并发症的外科医师，认为LC技术难以掌握，实际应用风险太大。这两种观念往往是影响医疗单位正常开展和提高腹腔镜技术的主要障碍，正是一些医疗单位的腹腔镜外科虎头蛇尾最终夭折的重要原因。（3）理性观念。①首先认识LC是一种高技术性并发症的手术，不是开腹胆囊切手术在腹腔镜下的翻版，术者要具备准确无误的空间判断力和头脑整合后的眼手脚高度协调能力，这些能力只能来自认真的学习和刻苦的训练，大量经过思考的手术观摩，反复的动物实验和模型练习之后，才能对LC手术基本功有一些感性的认识。进入临床实践后，不断地总结每例手术的心得体会，才能逐步积累起自己的经验，开腹经验在丰富也无“捷径”可走。②中转开腹与并发症的防治理性认识，外科技术的进步来源于并发症防治，能大量开展LC的单位，都难免会遇到LC并发症。LC出现并发症并不可怕，只要能及时、正确中转开腹治疗并发症，才能最大限度地降低患者痛苦；从中吸取经验和改进技术，才能从根本上减少并发症和提高技术。解放军451医院最初开展3778例LC时，中转开腹率4.12%（156/3778），其中11%（17/156）因出血中转开腹止血。胃、十二指肠损伤中转开腹2%（3/156）。11例胆道损伤中转开腹和近期开腹占7%（11/156），虽然经历这些并发症的过程很痛苦，但是，中转开腹手术弥补了LC的缺陷，大多数患者取得了开腹手术的效果，没有引起严重的致残和致命后果，更重要的是我们从中吸取了宝贵经验，改进了LC的方法，总结了本书上述章节的理论和方法，发展了我院特色的腹腔镜缝合技术和胆总管探查术，近十年来，我院实施了无选择LC，平均每年LC数量高达5000例，中转开腹率反而降至0.5%，出血、胆管损伤和胃肠损伤技术性中转开腹占总中转开腹手术的比率由最初的27.6%降低到5%。
三、LC医疗事故与技术性即时中转开腹的重要性
随着LC的广泛开展和患者的法律意识增强，有关LC的医疗事故案件呈上升趋势。外科师生不仅要掌握专业知识和技能，也要充分地知道LC医疗事故的诉讼原则，医疗事故诉讼需要三个条件：①明确并发症；②医师的行为存在失误或过失；③对患者造成伤害，中国的法律指功能残疾和死亡。上述三者之间是相关的。如果医师在诊疗过程中存在过失行为而且患者也有并发症，二者之间没有相关联系，则不构成诉讼。另外，如果医师在诊疗过程中存在过失行为并且导致并发症，但没有对患者造成损害，也不形成医疗诉讼。综合分析美国LC诉讼案，66%的诉讼为胆道损伤，22%为肠道和血管损伤。国内有关LC诉讼案数量虽然少，多数通过民事调节处理。
LC一旦出现损伤性医疗诉讼，辩方律师经常会提出，如果LC不能按照开腹手术方式标准要求进行，那么术者可以选择中转开腹以降低并发症的发生。从减少LC损伤性医疗事故上看，胆管和肠管出现损伤未能及时发现或被动处理引起伤害是导致医疗诉讼的主要原因。对于LC术中出现的胆管、肠管和血管损伤采取积极态度，及时中转开腹一期修复或早期再开腹治疗，可降低患者被伤害的程度，甚至消除并发症或由此而带来的伤害，可从根本上降低LC的严重并发症和医疗事故。对术中出现的意外损伤，术者应勇于面对、采用敢于负责任的方法处理，切忌侥幸或“自信”，譬如，胆管缺损型或电热型横断伤，应果断采用胆肠吻合修复以减少患者伤害，不能采用姑息性修补、T管引流而增加二次手术和胆管狭窄的痛苦。手术出现并发症，应从爱伤观念出发，全心全意投入诊疗过程，减轻患者痛苦，有时还能躲过医疗诉讼。
四、医疗事故的构成比与技术性即时中转开腹手术的适应证
期望接受LC治疗意味着患者可能经历手术痛苦小、缩短住院时间、短期恢复工作和切口美容。尽管患者对微创的LC有较高的期望值，但患者的体质、病情和经济条件不同，也是能认可开腹手术的结果，多数患者能接受LC中转开腹治愈胆囊疾病而不留并发症的现实结果。因胆囊或腹腔疾病的客观复杂性，难以完成腹腔镜手术而被迫行客观性中转开腹手术或探查手术，很难造成患者医源性痛苦，也容易与患者和家属沟通，较少发生医疗事故和纠纷。真正发生医疗事故或纠纷的事件多与麻醉、手术操作有关。采取积极的中转手术是可以降低患者伤害的程度，也可避免对手术操作的误解。从构成医疗事故或纠纷的伤害程度分述中转手术的适应证。
1.LC中转手术与预防急性死亡。构成医疗事故的患者伤害程度最严重的是急性死亡，虽然少见，但后果严重，应时刻提高警惕，积极采取果断措施预防LC急性死亡。常见原因是麻醉意外、胆心反射、大血管损伤出血和长时间的无效止血。一旦出现LC急性死亡，患者家属是不能接受并表现出情绪激动或过激行为，极容易引起医疗事故或纠纷。
（1）麻醉意外：麻醉诱导期出现难以控制的生命体征异常；多次气管插管不能成功，应终止麻醉和手术。切忌盲目“自信”，在麻醉不平稳情况下，勉强建气腹可引起麻醉和气腹复合作用导致心跳骤停。
（2）气腹意外：建气腹过程中出现难以控制的生命体征异常，应立即排气和终止气腹，查找可能危及生命的气栓、纵隔气肿和气胸等气腹严重并发症，并采取果断措施。若排气后麻醉平稳，应中转开腹胆囊切除术和胆囊三角区麻药封闭，避免胆心反射再次诱发危险。
（3）胆心反射：牵拉胆囊引起心跳减慢、心律异常和骤停，可考虑放置腹腔引流并终止切除胆囊，或选择麻醉平稳后胆囊三角区麻药局封再切除胆囊，或选择中转开腹胆囊切除。
（4）大血管损伤：①肚脐孔盲穿伤及腹主动脉或分支，血液从穿刺鞘益处或喷出，立即中转开腹压迫止血、输血和修复血管治疗，此种出血的治疗效果较差；②肝脏和肝门部急性大出血，源于门静脉和肝右门脉撕伤、变异肝动脉和肝右动脉损伤、胆囊床肝血管瘤损伤。特点是瞬间腹腔镜视野涌血并难以准确辨认出血部位，立即拔出剑下戳孔的椎鞘，扩大皮肤切口，环钳持夹纱布块从剑下戳孔捅入腹腔压迫肝门，同时立即快速开腹，止血的关键步骤是先阻断肝门控制出血，清理血凝块并查找出血部位，再结扎动脉或修补门静脉，切忌乱夹出血点导致更大的血管损伤。
教训病例：患者，男性，42岁，分离并行胆囊管后侧大出血，环钳持夹纱布块从剑下戳孔捅入腹腔压迫肝门，同时立即快速开腹。纱布直接压迫出血部位暂时止血，无法松开纱布查找出血部位，被迫阻断肝门止血，发现门静脉大片撕脱，采用人造血管修复，患者预期治愈出院。
经验教训：并行胆囊管属于肝、十二指肠韧带内结构，门静脉直接分出的属支较多，一旦血管损伤多导致较大出血；用力过大压迫或不当钳夹极易撕破门静脉主干导致更大的损伤和治疗难度；肝脏和肝门部急性大出血，应急止血方法首选阻断肝门。
（5）腹腔镜下长时间的无效止血导致休克和心跳骤停：多发生于第二危险区的出血，多见于胆囊床变异的静脉窦出血、胆囊动脉或后支的出血、胆囊床下肝内血管出血、变异的肝右动脉分支损伤、变异的肝右门脉属支损伤。特点是出血速度类似门脉中、小分支损伤的波动性涌血，能看清出血部位。腹腔镜下长时间止血无效，麻醉监护出现休克表现；电凝或施夹止血反而诱发更大的出血。出现这两种现象是绝对中转开腹的指征。腹腔镜气腹可引起静脉回流减少，对失血特别敏感。腹腔镜下冲吸和止血同时进行，对出血量很难估计，看似少量的出血或较慢的出血极易引起休克。气腹下的心功能和血循环储备较低，如果不能及时控制出血和纠正休克，也比较容易发生心跳骤停。我院曾发生两例胆囊床下肝血窦和肝右动脉分支损伤长时间无效止血出现休克，中转开腹过程中出现心跳骤停，经复苏、抗休克和缝扎止血均成功救治。
2.LC中转开腹与胆管损伤诊治。
（1）胆漏：一般情况下分持续胆漏和纱布黄染性胆漏。持续胆漏是指术中可观察到的持续胆汁渗漏，可初步估计胆漏量＞300ml/日。纱布黄染性胆漏是指手术结束前用小块干净纱布拭擦创面，观察到纱布小范围胆汁黄染，可初步估计胆漏量200-100ml/日。术中一旦发现胆漏，特别是持续性胆漏意味着大胆管的横断伤，应立即开腹探查修复。
（2）“双胆囊管”：解剖切断胆囊管后发现又有一根胆囊管，多数情况下是将胆总管误认为胆囊管切断。多发生在牵引方法不当引起的典型胆总管横断伤，也可发生胆囊颈部嵌顿结石时误伤胆总管。一旦发现双胆囊管应及时中转开腹，选择正确的胆总管修复方式。
（3）通向胆囊的“变异”管道：通常不肯定的解释为通向胆囊的“付肝管”、比较粗的变异胆囊动脉和比较粗的迷走胆管，如果没有术中胆管造影排出胆管损伤，应放宽中转开腹手术适应证，及时中转开腹以免胆管损伤。
（4）胆囊三角区盲目止血：胆囊三角区较大出血后电凝和施夹止血时心中没数，尤其是毗邻胆管和右肝管时，不要心存侥幸，尽可能开腹彻底止血和检查有无胆管损伤。
（5）胆囊标本出现两个胆囊管开口：取出标本胆囊发现两个胆囊管开口或覆着的管道，应立即中转开腹检查胆管。
（6）术中胆道造影或术中B超检查胆管的延续性中断，应及时中转开腹。
3.LC中转开腹与肠道损伤诊治。
最初开展LC的内脏损伤多发生于建立气腹和电刀误伤，随着LC的广泛开展和适应证的扩大，现在内脏损伤多发生于胃肠粘连和腹腔粘连分离电刀损伤，这种因判断失误引起的内脏损伤有增高的趋势，分离时内脏损伤率为0.6%。
（1）肚脐部戳孔的肠损伤：腹腔镜进入腹腔可发现脐部气腹针或穿刺锥所致的肠损伤表现：①肠固定粘连于脐周；②粘连的肠管系膜有气肿或血肿；③被损伤的肠道浆膜下有大片血肿；④腹腔镜直接观察到胃粘膜或肠粘膜。应中转开腹手术检查有无肠损伤并加以修复。
（2）胆囊周围区域的胃肠损伤：电器械的误伤多发生开展LC早期，主要原因是术者的操作手不稳，动作太大或太生硬致使带电电械误伤，也可发生脚踏误踩而损伤；分离损伤多见于分离胆囊致密粘连时损伤。多数术者会感觉到操作失误。最常见的损伤是十二指肠、结肠和胃。①十二指肠电误伤多发生于分离胆囊十二指肠粘连时，带电的电械尖端误刺十二指肠，有时可见十二指肠浆膜点状苍白或可见粘膜，应及时探查并给予修补；部分病患者常因粘连组织覆盖，术中很难发现损伤部位，术后1-3日表现为胆汁为主的腹膜炎或引流出混浊的胆汁，应早期明确诊断并及时开腹修复；②结肠电误伤的现象同十二指肠，常因网膜或网膜血肿遮盖更难发现，术后也很难引流出肠液或粪便，典型的表现迟发性中毒症状和腹膜炎，再手术的时间通常在术后7日左右。
4.中转开腹与其他并发症的诊治。
（1）电极板的烧灼伤：最常见的部位是臀部，表现局部皮肤苍白伴有烧伤点，如果烧伤达Ⅱ，最好局部皮肤切除、清创处理。若选择自然愈合，周期比较长、疼痛明显和疤痕大。
（2）胆囊结石散落腹腔：一般情况下腹腔镜手术散落的一两个小结石可以不取，很少出现并发症，但小网膜孔附近的结石必须去净，以免术后复查B超发现结石难以辨别结石部位引起误诊和“胆结石未切净”的负面影响；分破胆囊致胆结石大量撒漏腹腔，取石困难、费时，隐藏结石多并难以取净，应中转开腹取石；大结石丢失落脐下，应扩大脐部戳孔切口以取石。
（3）戳口伤口残留结石或胆泥污染：可导致伤口长期不愈合，缓慢排石过程，造成患者痛苦和“未取净结石”的负面影响，术中发现戳孔胆泥污染或结石残留，应扩大切口清创和取净结石。
（4）高度怀疑胆囊癌应积极中转开腹、冰冻活检和扩大根治。以免LC导致肿瘤细胞的种植，特别是脐部戳孔肿瘤种植。
五、LC中转开腹手术的把握
LC以其微创效果受到青睐，以其并发症高颇受关注，LC表现出明显的两个方面。很显然，单纯追求高的LC手术成功率，显然是错误的，其代价是牺牲手术质量，或给病人带来严重并发症；但由于术者认识上和实践中的错误而造成的恐惧性中转开腹会剥夺掉相当一部分病人本可享有的“微创”好处，对术者本人的经验积累和手技提高也是不利的。理智的态度应该是：术者在客观评价自己的腹腔镜手术技术水平的基础上，选择最合适自己的适应证，同时还要特别注意的是LC术中一旦出现技术性并发症时，应放宽手术指征，争取一次解决问题，减轻患者痛苦。必须清醒地认识降低中转手术率是以手术质量作保证的。每一个从事腹腔镜外科的医生，他的认识和技能提高来源于实践，首先是保证安全，彻底认清中转开腹不是LC技术的失败，而是LC的有效补充方法；其二是提高腹腔镜操作的基本技能，逐步扩大适应证和减少中转开腹率，具体落实到各个医生处于初学、发展和扩大的LC三个不同阶段时期适应证的把握，中转开腹率应控制在10%以内，胆管损伤率应控制在0.5%以内。
（周群）
