最初开展LC的内脏损伤多发生于建立气腹和电刀误伤，内脏损伤率为0.05%-0.4%，随着LC的广泛开展和适应证的扩大，现在内脏损伤多发生于胃肠粘连和腹腔粘连分离电刀损伤，这种因判断失误引起的内脏损伤有增高的趋势，分离时内脏损伤率为0.6%。尽管内脏损伤率明显低于胆管损伤和血管损伤出血，一旦发生内脏损伤，LC术中很难发现，特别是未放置腹腔引流管的患者，术后2-7天出现腹膜炎和感染性休克，以致死亡，死亡率高达16%，即使没有死亡，也会因二次手术或三次手术被鉴定为医疗事故，后果严重。本节分别介绍气腹针、锥鞘、误辨和分离的内脏损伤。
一、气腹针所致的内脏损伤
气腹针引起的内脏损伤发生于肚脐周围，主要是肠道损伤，脐部没有坚固粘连的情况下，术中很难发现气腹针引起的肠道损伤，这种气腹针所致的损伤很小，无须修补处理，这种肠损伤容易自闭不发生肠瘘。在有腹部手术史、腹腔原发性粘连和既往患过腹腔结核的患者，或腹腔镜探查腹腔发现脐部有固定粘连时，应高度警惕气腹针引起内脏损伤，气腹针损伤的机制是腹针的撕裂伤。术中表现为：①肠粘连固定于脐周；②粘连表面有血迹；③粘连的肠管系膜有气肿；④被损伤的肠道浆膜下有血肿；⑤肠道明显损伤会可见撕裂口或有气泡逸出。一部分医生继续用穿刺锥在原脐切口建立腹腔镜通道，同时也发生穿刺锥致肠损伤，中转开腹容易发现较大的刺锥引起的肠损伤加以修补，而气腹针所致的小损伤易漏诊。也有很少一部分医生因气腹针建立气腹失败而该开放式建立气腹，因开放建立气腹的切口小，不能有效地检查气腹针的针道，将气腹针所致的肠损伤漏诊。
气腹针所致肠撕裂伤很少见，它的特点术中不易发现，术后出现腹膜炎，再开腹探查寻找撕裂伤比较困难，主要线索是在脐粘连组织中寻找，根据腹腔污染和炎症反应的轻重，可选用直接修补或造瘘术。
二、穿刺锥所致的内脏损伤
穿刺锥所致的损伤多发生在肚脐孔盲穿，常见的原因是：①因为皮肤切口过小，穿刺时用力过猛导致腹腔内脏器损伤（肠管），有时伴有血管损伤；②内脏下垂，最多见于胃下垂的瘦型患者，穿刺锥穿入胃内；③腹部手术史，穿刺部位腹面有肠管等脏器粘连而误刺伤；④胃肠道胀气；⑤麻醉不满意腹壁紧时，用力过大穿刺伤及肠管；⑥病态器官移位于脐周，临床查体不细误诊，如脐部穿刺误伤肿大的脾脏、子宫肌瘤和卵巢囊肿等。一般情况下小的肠管损伤很难发现，术中特点与气腹针撕裂肠管的表现相似，较大的损伤容易发现，最常见的现象是腹腔镜进入胃内、肠管管腔内，在胃肠的腔内寻找肝脏或胆囊而最终发现是胃肠粘膜，从而造成肠道更大的撕伤。术中发现胃肠损伤处理比较简单，一般情况只需修补和腹腔引流术。
穿刺鞘漏电损伤：多发生于剑下戳孔处，因电分离器械的绝缘层破损而致，术中很难发现，但术中会有腹壁颤动的漏电感觉，一旦出现这种感觉，应及时检查戳桥毗邻的内脏或肠管有无局部发白或焦痂。一旦发现应给予缝合处理或中转开腹缝合处理，如果损伤范围大，应行烧伤段肠切除手术。
三、电器械的误伤
这种损伤多发生开展LC早期，主要原因是术者的操作手不稳，动作太大或太生硬以致带电电械误伤及其他内脏，也可发生脚踏误踩而损伤内脏，常见损伤器官是肝脏、十二指肠、结肠、胃和膈肌。多数术者会感觉到操作失误，肝、膈损伤较易发现，其他部位的损伤大多不在腹腔镜视野内，寻找损伤部位比较困难，临床上误诊比较多。①肝脏损伤比较表浅，手术中容易发现肝脏损伤的部位和程度，主要表现肝脏表面发白或渗血，给予电凝治疗可获得较好的效果。②十二指肠电误伤多发生于分离胆囊十二指肠粘连时，带电的电械尖端误刺十二指肠，多数情况下引起十二指肠点状损伤，很少发生在腹膜后十二指肠段和形成腹膜后的脓肿，即便是腹腔内的十二指肠损伤，常因粘连组织覆盖，术中很难发现损伤部位。术后表现为胆汁为主的腹膜炎或引流出混浊的胆汁，术后发现十二指肠瘘，可给予番影葡胺口服胃十二指肠造影，明确十二指肠损伤口的大小，也可根据十二指肠瘘的量大小判断损伤口的大小，如果损伤口小或漏量小，以加强外引流通畅，给予胃肠减压、抑制消化液分泌和补充电解质等治疗。如果十二指肠损伤口大、漏量大和出现腹膜炎，应及早开腹行十二指肠造瘘治疗。十二指肠瘘是危险的并发症，应采取积极治疗措施。③结肠电误伤的机制同十二指肠，常因网膜或网膜血肿遮盖更难发现，术后也很难引流出肠液或粪便，典型的表现急性中毒症状和腹膜炎，常因开腹探查发现结肠瘘，再手术的方法主要以近段结肠造瘘为主。④膈肌损伤极少见，术中以出现循环、呼吸不稳定和肝膈面出血，多数术中可以发现，术中处理以缝合修补和胸腔闭式引流为主。
四、分离损伤
胆囊粘连组织以十二指肠和结肠为主，有时会遭遇胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，胆囊与肠管的粘连多数通过“切、撕、推”分离。比较致密的片状粘连或胆囊内瘘，强行电切或推、撕导致肠管损伤，也可发生电凝“大网膜”止血时损伤肠管。分离损伤的特点是：①损伤面积大；②将肠管误认为粘连组织而发生术中误诊；③多数需要再手术造瘘治疗。肠管出现破口时术中易发现，处理比较简单，直接缝合和胃肠减压可治愈。肠管电热伤并未出现破口，术中很难发现，术后主要表现为迟发型中毒症状和腹膜炎，应积极手术治疗。
五、内脏损伤的术中处理原则
1.气腹针损伤内脏。因不会导致大面积损伤，通常不需特殊处理，但应密切观察病情变化。若脐部有肠管的固定粘连时，应注意腹针的撕裂伤探查和及时修补。
2.胃穿孔。若单纯损伤，可在镜下直接缝合修补；若损伤复杂，则应中转开腹修补治疗。
3.十二指肠损伤。LC术中若发现胆汁、肠液流出，应高度重视有十二指肠损伤问题，反复冲洗胆汁、肠液，探清损伤部位，视其大小和部位，给予镜下修补或中转开腹手术治疗。
4.结肠损伤。若为非带电器械所伤，穿孔较小，腹腔污染较轻，可行一期修补缝合，放置腹腔引流管；若损伤较大或带电器械所伤，则宜中转开腹，行穿孔处修补，必要时近端结肠造瘘等。
六、内脏损伤的预防
为了避免内脏损伤，应加强术前各项检查和准备工作，尽可能把内脏损伤的危险减小至最低限度。
（1）术者自我认定腹腔镜手术操作的技能，没有经过培训和指导训练过的医生不能轻视腹腔镜下操作。
（2）重视LC手术的术前准备，认真做好术前体检，了解肝脏大小、位置，有无脏器下垂情况，对于有脏器下垂者术前应置胃管，以便胃排空；有胃肠胀气者，通常应做普通灌肠，以排出结肠内气体和餐物残渣，有利于手术操作，避免胃肠道胀气，以免损伤肠管。
（3）术者应了解腹腔镜器械的性能和使用方法，应用安全性能好的带保护的穿刺锥检查器械的绝缘层。
（4）气腹针进腹腔过程中阻力比较大、落空感不明确和反复穿刺建气腹失败，应警惕腹腔粘连，及时更改为开放式建气腹，并探查穿刺点下面的肠管有无固定粘连于脐部、血肿和气肿。
（5）第一穿刺锥进腹后立即仔细检查一下腹腔内情况，是否有损伤脏器可能，结束手术前在仔细检查肝面、胆囊床及胆囊三角区的创面情况，亦应仔细检查被分离的粘连组织中有无内脏损伤的迹象。
（6）紧靠胆囊分离粘连，如果胆囊壁的致密粘连组织无法分离，应警惕胆囊内瘘，以免强行分离损伤肠管。
（7）适当放宽中转开腹指征，对疑有误操作、“网膜”止血电凝太深、无法解释的盆腔积血和膈下渗血应及时中转开腹。
（吴宁 周群）
