烧伤（burn）是机体遭受热力、电、化学物质、放射线等理化因素所致的组织损伤。其中以热力所致的皮肤、黏膜损伤最为多见。烧伤是一种全身性损害的创伤，在临床过程中，可能发生感染、毒血症、败血症、应激性溃疡以及其他严重的并发症。对于烧伤患者而言，及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体恢复的关键。
一、相关营养因素
（一）能量
烧伤后，代谢率增加达50%~100%，代谢率与烧伤面积呈正相关。
（二）蛋白质
烧伤造成机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失。烧伤后第2~3天即可出现尿氮排出量增加，并可持续数日，甚至数周。除了尿氮的排出量增加外，从烧伤创面也可丢失相当数量的氮。此外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮以及合并败血症时，尿氮排出量也会显著增加。其结果是机体处于负氮平衡状态。
重点提示
烧伤后，由于长时间的负氮平衡、高基础代谢率、能量和营养素摄入不足，将使患者的体重明显下降，而且，烧伤的程度越重，体重丢失越大，机体呈现恶病质状态。
（三）脂肪
1.脂肪分解加速，严重时每日丢失脂肪可达600g以上。
2.血浆游离脂肪酸浓度大多升高。
3.肉毒碱缺乏，长链脂肪酸氧化障碍，易造成三酰甘油在肝脏和其他组织的沉积，引起肝脂肪变性，增加心肌纤维、肾小管细胞内的脂含量，严重者可导致心肌纤维坏死。
（四）糖类
1.组织产生胰岛素抵抗，糖原分解加速，肝脏生成葡萄糖增加，同时组织对葡萄糖的利用率相对下降，促使患者血糖迅速升高，有时能维持很长一段时间。
2.血糖升高的程度与烧伤严重程度有密切关系，烧伤面积大于30%的患者伤后几小时内即可出现明显血糖升高。
3.烧伤后高血糖改变主要与肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌有关。
4.糖异生增加。
（五）矿物质
在烧伤早期，由于组织细胞的破坏可引起血清钾、铁和其他矿物质含量的升高。而在分解代谢旺盛期，随创面渗出大量流失和尿中排出量增加，则可导致某些常量元素和必需微量元素的缺乏，如血清钾、血清锌和铜含量下降以及钙磷代谢的紊乱。
（六）维生素
烧伤后由于机体常常出现胃肠功能紊乱，致使维生素的吸收受到影响，加之水溶性维生素经尿液和创面丢失以及机体所处的高分解代谢状态，很容易发生维生素的缺乏。而维生素是许多酶的辅酶，在烧伤后，无论从纤维组织的增生、肉芽组织的形成、促进伤口愈合的角度，还是从防止烧伤后脑和肝脏脂质过度氧化的角度，烧伤患者的维生素需要量均明显增加，应及时予以大量补充。
二、营养治疗原则
（一）能量
烧伤后机体产热和耗氧增加，能量需要远高于正常状态。烧伤面积>；50%的患者，每日能量供给标准可按以下公式计算：
成人：Q（kJ/d）=105×体重（kg）+167×烧伤面积（%）
8岁以下儿童：Q（kJ/d）=251×体重（kg）+146×烧伤面积（%）
以上公式计算的能量往往适用于严重烧伤处于高分解代谢期的患者，在烧伤的不同病程，机体对能量的需求不同，应结合患者的具体情况随时予以调整。
也可以按成人40~60kcal/（kg·d）、8岁以下儿童150kcal/（kg·d）来计算能量需要。
（二）蛋白质
为纠正负氮平衡和低蛋白血症，促进创面愈合，不仅要供给充足的热能，还必须摄入足够的蛋白质，氮∶热比值以1g∶（100~150）kcal为宜。供给量占总能量的15%~20%，或按以下公式计算：
成人：蛋白质（g/d）=1.0×体重（kg）+3.0×烧伤面积（%）
儿童：蛋白质（g/d）=3.0×体重（kg）+1.0×烧伤面积（%）
烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要差异很大。在分解代谢旺盛期，蛋白质的供给应充足，应占总热量的20%左右，其中在烧伤后第7~16天时蛋白质的需要量最高，为3.20~3.94g/（kg·d）。对于合并肾功能不全、消化功能紊乱的患者，应适当降低蛋白质的供给标准。
（三）脂肪
脂肪的摄入量以适度为宜，重度烧伤时需要量可增至3~4g/（kg·d）。
一般膳食中脂肪供给量以占总热能的20%~30%为宜。同时，为满足组织细胞再生的需要，应选择大豆制品和鸡蛋等含必需脂肪酸的磷脂丰富的食物。
（四）糖类
充足的糖类可以有效地保护心、肝、肾功能，防止酸中毒，同时也是热能最为经济而丰富的来源。若糖类补给不足，患者将大量消耗体内脂肪或蛋白质，产生代谢性酸中毒或影响组织修复。
（五）矿物质
烧伤患者的钠、钾、磷等矿物质需要量比正常人高，尤其组织恢复时需要钾离子更多，钾离子的补充有利于氮的利用。需要肠外营养时，其微量元素供给量。
（六）维生素
维生素的具体需要量。
三、膳 食 指 导
（一）根据临床病程调整营养方式
烧伤营养膳食可以采用多种途径提供营养治疗，但必须以患者的病情进展和病程为依据，从少量流质开始，逐渐加量，以免发生急性胃扩张和腹泻。
1.休克期 烧伤后1~2d内，患者应激反应严重，此时以静脉补液纠正休克治疗为主。此时不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制患者的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”经肠内营养泵控制持续给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。
2.感染期 休克期过后，患者进入代谢旺盛期，患者需补充大量营养物质，此期通过营养治疗主要是改善高代谢状态，休克期过后多数患者胃肠道功能逐渐恢复，但不能承受突然大剂量营养供给，因此，早期应以肠外营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量，大约1周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡肠内营养。
3.康复期 这个时期患者创面大部分愈合，全身情况逐渐好转，应注意继续营养支持，促进患者痊愈。此期以肠内营养为主，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。
（二）补充营养的途径
以患者的病情进展和病程为依据，包括肠内营养经口或管饲营养和肠外营养，另外，还可强化给予特殊物质，如支链氨基酸、生长激素、精氨酸等，以改善烧伤后的高代谢反应。
（三）肠内营养的食物选择
1.休克期 以静脉补液为主。肠内营养补充多种维生素和矿物质，而不强调能量和蛋白质。可以少量供给米、面、牛奶、绿豆汤、果汁和维生素饮料或肠内营养制剂等。注意限制饮水量。
2.感染期 此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，以纠正负氮平衡，促进创面修复。可逐渐由肠外营养过渡到肠内营养，供给半流食或软食，包括各种粥类、面条、鱼、虾、牛奶、鸡蛋、鲜嫩的蔬菜和水果。
3.康复期 给予高蛋白、高热能、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，可选用各种面食、米饭、鱼、虾、畜禽瘦肉、奶类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。
（四）注意饮食习惯和餐次安排
应注意照顾患者的饮食习惯，注意食物色、香、味、形和品种的多样化。尽量选择营养价值高、质量好、体积小、易于消化吸收的食物。采用少食多餐的方法，每日可安排6~8餐，甚至10餐，使患者的胃肠既能够容纳而又不过饱，以保护胃肠道的消化功能。
（袁 泉）
