围手术期指手术前后的一段时期，包括术前准备、手术期和术后恢复3个阶段。手术是一种创伤性治疗手段，同时引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致体内营养物质消耗增加，使其机体营养状况水平及免疫功能下降。患者能否渡过围术期而顺利康复，存在许多因素，机体的营养状况则是其重要因素之一。通过合理营养，改善围手术期患者的营养状况，对于提高患者手术耐受性、防止并发症、尽快恢复生理功能有着重要的意义。
一、营养相关因素
（一）能量
由于精神高度紧张、严重创伤或感染、疼痛、失血、失液等导致机体处于应激状态，主要表现为交感肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增加，机体加速对蛋白质和脂肪的分解代谢，以从中摄取能量，应对高亢代谢对热能的需求；如出现术后合并症，则进一步导致机体额外的能量消耗，体温每升高1℃，基础代谢耗能将增加10%。
（二）蛋白质
手术造成的出血、创面的渗出及引流物等可丢失大量蛋白质，导致术后机体处于负氮平衡。总氮丢失量与创伤的严重程度呈正相关，如术后伤口感染或切口延迟愈合等，还会额外消耗机体蛋白质。
（三）糖类
提供充足的糖类可以节约蛋白质，纠正负氮平衡，有效防止酮症酸中毒。
（四）维生素
维生素C可促进伤口的愈合。
重点提示
术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使机体营养物质消耗增加，而且会造成热能和各种营养素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱机体的防御感染能力。
二、营养治疗原则
（一）手术前
1.术前应尽量改善患者的营养状况，使其各项营养指标达到正常或基本正常，最大限度地提高其手术耐受性。
2.改善患者营养状况的方式依病情和手术时限而定，尽量采用肠内营养，严重营养不良且伴有消化吸收功能障碍者，可选用要素营养制剂，同时可配合使用肠外营养，以尽快改善患者营养状况。
3.对于限期手术没有足够时间纠正营养不良的患者，可采用肠外营养，以迅速改善其营养状态。
4.对于急诊手术患者，应进行监测中心静脉压的中心静脉置管的输液途径，以利于在手术中、术后进行营养支持和生命体征监测。
（二）手术后
术后患者开始营养治疗的方式和时间要根据患者的手术部位及手术范围来选择。一般以肠内营养为主，多从要素营养制剂开始，经流质、半流质、软食逐渐过渡至普食。必要时可采用肠外营养。
1.口腔、咽喉部手术 手术当天一般需禁食，通过静脉补充部分营养素。第2天进流质或半流质饮食，食物不宜过热，以免引起伤口出血。1周左右可进软食。
2.消化道手术 手术患者需禁食2~3d，进行肠外营养支持。待患者肛门排气，肠蠕动和吸收功能恢复后，可给予少量流质饮食，3~4d后过渡到半流质饮食，根据病情一般术后1周后再过渡到软食。软食应少量多餐，肝胆术后患者应注意采用低脂、高蛋白的半流食，减轻肝胆代谢负担。因门脉高压行脾切除术后的患者，由于存在肝功能障碍和食管静脉曲张，注意限制膳食中脂肪及粗纤维的含量，要求将食物充分切碎、煮烂。
3.非消化道手术 应根据手术创伤的大小、患者身体状况等因素决定营养支持的时间和方式。创伤小的四肢手术或局部麻醉患者一般术后即可进食。创伤大的手术或全身麻醉的患者，需要进行短期肠外营养补充。随着机体的恢复，逐步改为肠内营养支持。对于颅脑损伤和昏迷患者，应给予管饲营养支持。
重点提示
手术后的营养治疗应注意患者的手术部位及病情状况。
三、膳 食 指 导
1.能量 患者每日应供给能量7500~8400kJ（1800~2000kcal），根据患者的活动情况，能量应逐渐增加到10900~12600kJ（2600~3000kcal）。患者的全天能量需要量也可按以下公式计算：
能量需要量=基础代谢能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数
活动系数是：卧床为1.2，轻度活动为1.3.手术或创伤时的应激系数。
2.摄入充足的糖类 糖类供给量以每日300~400g为宜。
3.适量脂肪 对于消化道手术和胃肠道功能低下的手术患者，应限制脂肪摄入量，但需保证必需脂肪酸的供给。
4.充足的蛋白质 术后患者应供给高蛋白膳食，以纠正负氮平衡。蛋白质每日供给量可达100~140g，并以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼、乳、蛋及禽肉等。
5.维生素和矿物质 及时给予新鲜的水果蔬菜，有利于伤口的愈合和机体对失血的耐受力。可采用加餐、果汁等形式增加摄入量。
讨论与思考
说说常见疾病的营养治疗原则，具体膳食应该注意什么？
实训一 食谱的制定与评价
“典型案例”
以18岁左右中职女生或男生为用膳对象，为其编制食谱。然后依据合理膳食基本原则，对食谱予以评价。
“实训目的”
1.熟悉食谱编制的原则和基本步骤。
2.学会编制和评价食谱的方法。
3.对食谱提出调整意见。
“实训内容与方法”
1.根据中职学生的营养需要、饮食习惯、当地食物供应情况和经济条件，编写1d或1周食谱。
2.按下列表格对编制出的食谱进行评价。对食谱的不当之处提出调整意见。
评价标准一般为各种营养素摄入量占供给量的≥80%为正常，<；80%为不足，提出如何调整饮食。
蛋白质来源评价标准，动物蛋白质应占一日蛋白质总量的30%以上。若动物蛋白质不足，动物蛋白+豆类蛋白应占一日蛋白质总量的40%以上。否则，为蛋白质质量差。
3大产热营养素所供热能比评价标准，蛋白质所供热能一般占全天总热能的10%~15%，脂肪占全天总热能的20%~30%，糖类占全天总热能的55%~65%。
一日三餐热能分配评价，早餐应占一日总热能的30%、午餐应占一日总热能的40%、晚餐应占一日总热能的30%。做到早餐质量要好，午餐数量要足、种类要多，晚餐要少而清淡。
通过上述表格的计算结果，对比平衡膳食的要求，评价食谱中存在的问题，提出如何调整饮食建议。
“实训作业”
1.写出编制的食谱。
2.评价食谱的可操作性。
（王丽梅）
实训二 流质饮食的配制
“典型病例”
某患者，女，36岁，身高161cm。咽喉部术后伴高热，无其他并发症。请为其制定一日食谱。
“实训目的”
1.熟悉流质饮食的特点。
2.掌握流质饮食的配制方法。
“实训内容与方法”
1.医院常用的流质饮食
（1）普通流质饮食，如酸奶、果汁、藕粉等。
（2）清流质饮食，如果箩米汤、过滤果汁等。
（3）浓流质饮食，如藕粉、牛奶冲麦片等。
（4）冷流质饮食，如冷牛奶、冷米汤等。
2.方法
（1）豆浆机、榨汁机的使用。
（2）根据病情确定流质饮食的类型及配制浓度比例。
“实训作业”
1.写出编制的一日食谱。
2.评价食谱的可操作性。
（袁 泉）
实训三 糖尿病患者食谱编制
“典型病例”
某一男性患者，58岁，身高171cm，体重85kg，职业为某一公司的会计。患糖尿病5年，采用口服药和饮食治疗，未出现明显并发症。请你为其制定一份食谱。
“实训目的”
1.掌握标准体重及每日所需总能量的计算方法。
2.会使用“等值食物交换表”，掌握制定食谱的内容与技巧。
“实训内容与方法”
1.计算患者标准体重及确定每日所需总热量。
2.确定用餐次数和每餐食物份数分配比例。
3.根据“等值食物交换表”制定食谱。
“实训作业”
1.写出制定的食谱。
2.思考食谱的可行性。
（王丽梅）
