4．日益增多的药物性哮喘
辜小洪，男，10岁。于2天前发热，无咳喘，伴有嗓子痛，15分钟前在家口服阿司匹林0．5g后。突然感觉皮肤瘙痒，全身皮肤出现红斑样皮疹，面色苍白，口唇发绀，同时伴有咳嗽、气喘、大汗淋漓、烦躁不安症状，当即被送到某医院。医生询问病儿母亲得知无哮喘家族史，无食物及药物过敏史，发病前曾口服过阿司匹林。经多种检查诊断为急性上呼吸道感染引起的阿司匹林哮喘发作。经处理大约在30分钟后病儿呼吸困难明显好转，面色转红，口唇发绀消失，红斑样皮疹逐渐消退。第2天咳嗽及双肺哮鸣音全部消失。
（1）药物性哮喘的特征：药物性哮喘是指使用某种药物后或药物使用不当引发的哮喘。其特点是：
①具有明确用药史。
②应用某种药物后几分钟至几天出现典型的哮喘发作或使原有的哮喘加剧。
③停药并给予相应的治疗后大多数哮喘症状可以迅速缓解。
④再用同一种药物或相关药物哮喘可再次发作。
⑤由过敏反应所致的哮喘者，常可伴有过敏反应的其他临床表现。
这几项特征也是诊断药物性哮喘的主要依据。
（2）药物性哮喘日益增多：在20世纪初世界各地很难见到药物性哮喘病例，但随着人们生活的现代化和医药事业的迅速发展，人们用药机会逐渐增多，新药也在不断问世，尤其是化学合成药物的大量投放市场，使药物性哮喘发病率较以前增加，有统计表明，药物性哮喘发病率较50年前增加了10倍以上。临床上约有10％的急性哮喘是由某些药物引起的。
（3）阿司匹林哮喘：这种药物性哮喘较常见。辜小洪就是典型病例。阿司匹林是一种常用的解热镇痛药，又是最常见的诱发药物性哮喘的药物，由阿司匹林诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘”。除了阿司匹林外，其他一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称之为“阿司匹林诱发性哮喘”或“阿司匹林敏感性哮喘”。
阿司匹林哮喘的临床特征是在服用阿司匹林或其他解热镇痛药后数分钟或数小时引起支气管收缩反应，其持续的时间一般为数小时至数日。多数病人伴有鼻塞、流涕、面色潮红，严重者发生意识障碍，少数病人可出现荨麻疹和血管神经性水肿。
5．数不胜数的职业性哮喘
（1）什么是职业性哮喘：职业性哮喘是一种与职业性吸入物密切相关的呼吸道疾病，是在生产环境中吸入致喘物后引起的一种可逆性气道通气障碍和气道高反应性疾病，临床上以咳嗽、胸闷、憋气和哮喘症状并有间歇发作为特征。它的发病与工作场所、致敏物质、接触时间和吸入量多少及是否采取防护措施有关，脱离致喘物后哮鸣可缓解。职业性哮喘发病机制很复杂，有的发病机制至今仍不明了。
引起职业性哮喘的物质有两类，一是过敏原性物质，二是非过敏原物质。后者即为刺激物高浓度时对气道黏膜刺激而引起的哮喘。
常见致哮喘职业因素有200多种：①与植物性尘埃有关的职业：锯木业、印刷业、谷物处理业、食品业。②与动物性尘埃有关的职业：兽医、驯兽师、动物饲养员。③接触药物的职业：制药工业、药房及医院工作。④工业行业：油漆、塑料、涂料工业、染料、金属冶炼及镀金。
（2）一位职业病医生的诊疗通讯：2004年5~7月间，我先后收治了职业性哮喘病人6例（不包括其他医生收治病例），其中男2例，女4例，年龄28~42岁（平均35岁），病人职业为喷漆工4例，化验工1例，制药工1例。既往有过敏史3例，全部病例无慢支、支气管哮喘、心脏病史。
他们接触的化学物质是：TDI（甲苯二异氰酸酯）4例，乙二胺1例，抗菌素1例。
病人潜伏期及临床表现特点：6例潜伏期相差悬殊：有1例潜伏期较短，在接触后1周内发病，5例潜伏期较长，初次接触至发病平均54．5月。有咳喘6例，不能平卧4例，呼吸困难、胸闷、咳痰4例，发绀3例，心悸2例。白细胞总数升高4例，胸片显示肺纹理增强3例。肺功能（哮喘发作期）检查：4例中度阻塞性通气功能障碍，2例轻度阻塞性通气功能障碍，其中有3例进行职业型过敏原支气管激发试验（A-BPT）后2例阳性，1例阴性。
治疗与转归：6例病人出院时均诊断为职业性哮喘。经吸氧、抗炎、脱敏、解痉等对症处理，5例痊愈出院，肺功能大致正常。1例经治疗后临床症状缓解，但肺功能仍为轻～中度阻塞性通气功能障碍。调离接触化学致喘物岗位后，均未再发作。
体会：在我们职业病病房和门诊中，近几年职业性哮喘病例似有增多趋势。病人多是年轻人，接触的职业致喘因子主要是化工产品。从接触致喘因子到发病大多数都有较长的时间间隔，不像一般过敏性哮喘那样一遇到过敏原就立即发作。在诊断中特别要注意问清病人的职业史，弄清是不是职业性致喘因子，这对诊断、治疗和预防都很重要。我认为在职业性哮喘诊断中，职业性过敏原激发试验简便、易行、无需特殊设备，在病因诊断上直接、可靠，有明显的特殊性和实用性，但在试验进行过程中，要保证病人安全。职业性哮喘关键的处理方法是避免接触诱发疾病的致喘物质，脱离接触比用药物治疗更为重要。早期诊断并脱离接触与症状改善的关系非常密切。我收治的6例中有1例在工作环境中发生哮喘，未及时脱离原岗位，致使哮喘反复发作，最终导致在非发作期也存在阻塞性通气功能障碍，造成了持久的呼吸系统损害。职业性哮喘及早防治的关键是要提高企业和基层卫生单位医护人员的水平。
6．千奇百怪的特殊性哮喘
（1）难以捉摸的月经性哮喘：有一对夫妻，家庭生活各方面都很美满，只有一件事情弄得双方很长时间不愉快。他们每次同房都是在妻子月经来潮前后，但此时妻子就发作哮喘，影响他们之间的性生活，甚至一度发生感情危机，后来决定去看医生。原来这位女士每次哮喘发作都与月经周期有密切关系，医生用黄体酮为该女士治疗，获得了较好的效果。
医学家把有些妇女发生的与月经周期有关的哮喘称之为“月经性哮喘”。月经性哮喘的发病率并不低，估计占女性哮喘总数的10％左右。有的病人是在每次月经前5~7天发作，称为月经前哮喘，这种哮喘在月经来潮后症状自行缓解；有的则是在月经期发作，称为月经期哮喘，以月经期哮喘更多见。约30％的女性哮喘病人在月经前期或月经期哮喘症状加重，月经过后其症状会自行缓解。
（2）令人棘手的妊娠性哮喘：妊娠性哮喘是哮喘病的一种特殊类型，是指女性既往无哮喘病史而在妊娠期并发的哮喘。我国医学家报告，在妊娠妇女中有0．5％~1．0％的人并发哮喘，而西方国家妊娠妇女并发哮喘的比例高得多。如最近，Kwon教授综述了美国1979~2001年国家健康调查，其目的是精确确定年龄在18~44岁妊娠妇女中哮喘发病率，他们发现在1979~2001年间美国有3．7％~8．4％的妊娠妇女出现哮喘症状，1976~1980年和1988~1994年所有育龄期妇女的哮喘发病率增加两倍。
妊娠性哮喘是令医生很棘手的。因为一是妊娠期发生哮喘，呼吸困难，机体缺氧，对胎儿易造成低氧血症的危害，使早产儿、低出生体重儿以及新生儿呼吸窘迫症、畸形儿的发生率显著升高；二是对重症哮喘的孕妇必须采用全身大剂量、长时间应用糖皮质激素抢救生命，但这样的治疗又容易出现羊膜早破、早产、畸形儿和低出生体重儿。某些平喘药物如抗白三烯药物等对胎儿的不良影响还不清楚。据统计，妊娠合并哮喘的胎儿围产期死亡率为3．2％～5．9％，因而这是一个不容忽视的医学问题。
（3）胃食管反流性哮喘：某医学杂志曾报道这样一个案例：有一对夫妻，丈夫高大肥壮，妻子体矮瘦弱。每当他们行房时，妻子几乎都会发作哮喘，情况严重时，只得终止房事，这给夫妻俩心理上带来挥之不去的阴影。后来他们去看了医生，经详问病史，医生终于找到妻子发生哮喘的原因，由于丈夫身体体重与妻子相差悬殊，行房时丈夫压迫妻子腹部太重，使妻子腹压增加，导致其胃内容物形成胃食管反流状态，使支气管发生痉挛，引起哮喘发作。为了预防这种哮喘发作，医生建议这对夫妻改变一下性交姿势，如男下女上等。这类因胃食管反流所致的哮喘，称之为胃食管反流性哮喘或胃性哮喘。
（4）戏剧色彩的心因性哮喘：以下几个病例都是心因性哮喘：
病例1：一位老太太陪着一位29岁的女病人来看医生，只见她胸部起伏，呼哧呼哧喘粗气，查体见病人过度换气、精神紧张，但肺部无哮鸣音，口唇也无紫绀。医生询问病史，得知她是在昨天与丈夫吵架后出现的喘息发作，并且她以往有类似发作。遂按心因性哮喘予以暗示疗法，并配合应用谷维素、安定，治疗后症状缓解。
病例2：一位身体一直很健康的小学生，从没因吸入粉笔灰而哮喘过。可有一次老师喊他到黑板前演算，他站了一会儿却算不出来，此时他感到鼻子里吸入了粉笔灰并开始出现哮喘。从此以后，无论他站在什么地方，只要他一见到黑板，都会引起哮喘发作。
病例3：高女士对敌敌畏过敏，一闻到敌敌畏气味就发作哮喘，后来只要见到别人拿个喷雾器，即使里面没有敌敌畏，她也会发生哮喘。
诸如此类的哮喘都属于心因性哮喘的范畴。心因性哮喘，又称功能性哮喘或癔病性哮喘，是指由精神因素或心理因素如愤怒、恐惧、抑郁和焦虑等引发的哮喘。早在19世纪，人们就注意到精神因素可以诱发哮喘。心因性哮喘发作时，病人常表现为不停地过度换气，常伴有恐惧、焦虑、躁动不安和悲观失望等情绪，同时还伴有多汗、头晕眼花、食欲减退、手颤、胸闷、气短、心悸等植物神经功能障碍的表现，但无哮鸣音、缺氧紫绀等表现。本病的发病机制可能为精神因素影响大脑皮层而作用于丘脑，导致迷走神经功能亢进，使气道反应性增高所致。心因性哮喘好发于有性格缺陷的人。
（5）发病凶险的脆性哮喘：脆性哮喘是哮喘中的一种罕见的、发病凶险的特殊哮喘类型。此类型哮喘病人表现特征是，发作突然，病状危重，每日的呼气峰流速值（PEF）大幅度波动且没有规律，即使用高剂量激素治疗，病情依然难以控制，反复发作，所以又称为激素抵抗性哮喘。
脆性哮喘分为Ⅰ型和Ⅱ型两型。Ⅰ型的特点是每日的呼气峰流速值变异率在40％以上，且每日呼气峰流速值变异率在40％以上的天数超过每周4天或每月16天；更易发生在女性，男女之比为1：4。Ⅱ型的特点为，在哮喘控制良好，症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，严重者甚至危及生命，而且在哮喘发作期间至少曾出现过1次意识障碍或意识丧失。
哮喘发病机制趣谈
哮喘的发病机制非常复杂，医学家研究了近百年，提出了许多学说。到目前对其发病机制可以说已大体弄清，因此，对哮喘的治疗便有一套比较完整的方案了。哮喘病发病机制比较简洁地说就是，由于多种因素的作用使气道发生过敏性炎症，导致气道黏膜水肿、气道狭窄，发生通气障碍，引起以喘息为主的多种症状和体征。但也有一部分哮喘病人是以咳嗽为主，喘息不明显，所以气道炎症和狭窄是哮喘发病的焦点。引起气道炎症反应及气道痉挛的路线有很多条，但主要的是4条：
（1）炎性介质作怪：过敏原进入人体，刺激了炎性细胞，使它们释放出许多炎性化学物质（称为炎性介质），导致支气管黏膜水肿、管腔狭窄。
（2）自主神经功能异常：过敏原刺激，使某些个体主管支气管平滑肌的自主神经功能异常，导致支气管痉挛。
（3）特异性的IgE抗体闹事：有过敏性体质的人接触过敏原后，机体内产生特异性抗体IgE，它与某种细胞表面的IgEFc受体结合成为抗原抗体复合物，使支气管成过敏状态，当机体再次接触该过敏原时，支气管便发生痉挛、收缩、水肿、狭窄。
（4）胃食管反流惹祸：胃食管反流物刺激支气管内迷走神经，引起支气管痉挛。其他如职业、药物、运动、月经等因素引起的哮喘也基本上是经过以上一条或多条路线引起支气管痉挛而发作哮喘的。
性格与哮喘病关系的奥秘
1．从名人哮喘说起
（1）哮喘缠住贝多芬：音乐大师一生被哮喘缠身。贝多芬一生的命运是不幸的，除了早早失聪这一生理上对他事业的致命打击，他在精神上也是非常孤独的。能够真正理解他、能与他进行思想交流的人几乎没有。他在爱情方面的追求也备受挫折，在情感和精神上是很孤独寂寞的，他常常沉默寡语。但贝多芬又是个对自己的才华充满自信，自视极高，十分高傲的人。贝多芬的性格主流看来属于内向型性格。
