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第10章 肝病的基础知识(10)

有出血先兆者,若血压下降,说明有活动性出血;如呕吐物中带血或呈咖啡色,提示上消化道出血;如大便发黑,无光泽,量少质硬,为少量出血;呈柏油状稀薄量多,则是消化道大出血。当病人出现头晕、乏力、脉细,表示出血量在400毫升以上,应当每30分钟测血压、脉搏一次。如果收缩压低于10.6千帕且脉压变小,提示出血量在1500毫升以上。应及时采取措施控制出血。

血压升高,剧烈头痛,眼压高,视力模糊,提示脑水肿肝性脑病发生,应立即给予脱水剂。

若病人发烧,血象持续升高,应考虑感染存在,要高度警惕上呼吸道感染、肺炎及胆道、腹膜、肠道、泌尿道等感染,可考虑用抗生素类药物治疗。

(2)预防肝昏迷

肝坏死可由于肝循环障碍,促进肝细胞坏死和影响肝细胞再生或血氨的升高等而导致肝昏迷,这是重症肝炎最主要的直接死亡原因。

在进入肝昏迷前患者有一个波动性的意识障碍、性格改变、行为异常期。此期患者表现的时间不一,大多数患者先有逐渐加重的睡眠障碍,表现为夜间兴奋、多梦,白天萎靡、嗜睡;有的患者精神抑郁,表情淡漠,对问话答非所问或不回答,拒绝治疗;有的患者平时少言,突然变得多语。患者兴奋和抑郁常交替出现,常被误认为是闹情绪或病情好转;有的患者在病房内来回走动,出现尿失禁或随地大小便;有的似精神病患者,语无伦次,有的记忆力减退,健忘,反应迟钝,不会做简单的数学运算,书写能力丧失;有的表现肌无力,手发抖,持物不稳,端碗不平。对患者的这些异常表现可视为肝昏迷的早期症象,多在近日内进入肝昏迷,应立即采取综合性抢救措施,控制病情发展。

(3)预防褥疮

肝昏迷患者由于微循环障碍,输液部位常出现水肿,加上全身代谢营养及各种生理功能都受到影响,尤其肢端或骨骼突出皮下脂肪少,血流较差的部位,易发生褥疮。为防止发生褥疮,应及早翻身,每2小时翻身1次,并用红花酒精按摩受压部位。如已发生褥疮应及早处理,并在骨骼突出处给予软垫以减少局部受压。

(4)预防肺炎

保持病房通风,定时消毒,昏迷时呼吸中枢处于抑制状态,咳嗽反应迟钝,呼吸道纤毛运动减弱,口腔喉头分泌物或痰液聚积、呕吐物误吸,易引起吸入性肺炎,因此保持呼吸道通畅是十分必要的。将患者侧卧位或头偏向一侧,每2小时翻身拍背1次,利用体位变动促进气管内痰液及口腔分泌物排出,及时吸净口腔内的分泌物或呕吐物,做好口腔护理,保持呼吸道通畅,防止吸人性肺炎,并注意保暖,防止受凉。

(5)预防泌尿道感染

昏迷的患者多有尿潴留、尿失禁或大便失禁,若尿潴留时间过久,尿失禁、排尿不全,会使膀胱形成一个细菌繁殖场所。大便失禁会增加感染机会;另外经常导尿也可引起感染。为防止尿路感染,对尿潴留患者应先采用热敷、按摩等方法帮助排尿,必要时在严格无菌技术下行导尿术,并留置尿管,定期开放。用1:5000呋喃西林溶液冲洗膀胱,每天2次,每次250毫升,每周更换导尿管1次,每日更换尿袋,防止上行感染。

(6)饮食预防

为防止饮食不当而诱发肝昏迷,应严格控制饮食,给予易消化、高糖、高维生素、低蛋白的清淡饮食,减少水、肠道产氨,保护肝脏,促进肝细胞的恢复和再生。腹水患者,为减少钠潴留,给予低盐饮食。出血者禁食,出血停止48~72小时后,以流质半流质为宜。禁食生、冷、硬、辛辣和刺激性食物,多食蔬菜。

什么是淤胆型肝炎

淤胆型肝炎是以黄疸为主要临床症状的肝脏疾病,又称胆小管型肝炎或胆汁淤积型肝炎,是急性或慢性病毒性肝炎的一种临床类型。可分为淤胆型肝炎急性型和慢性型,淤胆型肝炎的黄疸是胆汁排泄障碍的结果。

淤胆型肝炎是病毒性肝炎的一个临床类型,它易与肝外梗阻相混淆,甚至误诊,所以要注重早期鉴别诊断,有报道淤胆型肝炎误诊率达38%。

淤胆型肝炎临床表现怎样

淤胆型肝炎起病类似于急性黄疸型肝炎,但自觉症状常常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显的肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显增高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度低于60%,或经维生素K注射后1周可以上升至60%以上,血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可以明显升高,黄疸持续3周以上,并排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。淤胆型肝炎的上述临床表现可以概括为以下两个特征:

(1)黄疸的“三分离”特征

①疸一消分离:黄疸与消化道症状分离。黄疸重而消化道症状较轻,并不随黄疸的加深而加剧,有时反而减轻。

②胆一酶分离:黄疸与谷丙转氨酶分离。黄疸重,胆红素明显升高而转氨酶升幅不高,约半数患者仅轻度或中度谷丙转氨酶升高,或在发病初期谷丙转氨酶升高明显,但黄疸加重,胆红素明显升高后,转氨酶反而迅速下降。

③疸一凝分离:黄疸与凝血酶原分离。黄疸重而凝血酶原时间延长不明显,或凝血酶原活动度下降不明显。

(2)黄疸的“梗阻性”特征

出现类似于梗阻性黄疸的表现,但进一步检查并无肝外梗阻的证据。

①全身皮肤瘙痒,大便颜色变浅或灰白,血清胆汁酸浓度明显增高,可以达到正常值的10倍左右。

②血清碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆固醇(T—Ch)、血清蛋白(LP—X)等可有轻度或中度增加,而尿胆原明显减少或消失。

③B超或CT等检查均无肝内外胆管扩张等肝内外胆管梗阻的证据,也无肝脏肿瘤征象。

④无进行性体力衰退、体重下降的情况。

如何治疗淤胆型肝炎

(1)肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素一直是作为治疗淤胆型肝炎的首选药物,从临床实践来看,其对大多数的淤胆型肝炎的疗效是肯定的。但使用激素治疗淤胆型肝炎也应注意到,激素可抑制免疫功能,导致持续的抗原血症,使病情拖延或在停药后反弹,还可能增加细胞色素p450消耗,使微粒体混合功能氧化酶(MMFO)减少而加重胆汁淤积。另外急性肝炎患者多有不同程度的胃和十二指肠黏膜损伤,因而也不宜使用激素。早上顿服的方案,可以减轻激素的毒副作用。可选用强的松(别名氢化泼尼松)或泼尼松(别名醋酸强的松,醋酸去氢可的松),30~60毫克/日,早上1次顿服。

(2)促进胆红素排泄

可选用酚妥拉明或胰高血糖素-胰岛素疗法(G—I)。酚妥拉明是目前淤胆型肝炎的常用药物,该药物能减少肝脏血管床的阻力,减轻肝微循环的痉挛状态,从而增加肝脏的血流量,提高肝脏氧摄取量,改善肝脏的缺氧状态,有利于胆红素的排泄。

每日10~20毫克加入5%葡萄糖250毫升液体中,持续缓慢静滴,滴速每分钟1微克/千克体重,并可根据血压、心率及病人耐受程度调节滴速。

胰高血糖素-胰岛素疗法(G—I)有增加胆汁流量,促进胆汁分泌排泄的作用。胰高血糖素1毫克与胰岛素10单位,加入10%葡萄糖液250~500毫升中静脉滴注,每日1次,2周为一疗程,有一定疗效。

(3)对症治疗

本病由于血清中胆汁酸盐含量升高刺激皮肤神经末梢,故易发皮肤瘙痒,控制瘙痒,考来烯胺(消胆胺)为首选药物。该药可使胆盐变成不溶性复合物,随大便排出体外,减少其肝肠循环,降低血清胆酸盐浓度,使瘙痒减轻或消失。

消胆胺用法为:每次4~5克,每天3次,口服。由于本药有特殊味道,可将药物混于果汁中以矫正其味道,便于服用。一般服药1周后瘙痒开始减轻,可以减量,维持量为每次1~2克,每天3次。

苯巴比妥为酶诱导剂,有促进黄疸消退并减轻瘙痒的作用。但对肝脏有一定损害,慎用。

苯巴比妥用法为:每天90~180毫克,分3次口服。一般在服药1~2周内即可见到黄疸消退,当血清总胆红素下降超过5%时,可适当减量,总疗程为4~8周。

(4)中医治疗

中医辨证论治可分为痰热淤阻、肝郁气滞、肝血淤阻、寒湿中阻等治疗。单味药生大黄有较好疗效,可用生大黄25~35克,以沸水150~250毫升浸泡,每日2次饮服,大便每日控制在3~5次,过多则调整剂量。亦可加入辨证论治方剂中配合使用。

怎样预防淤胆型肝炎

(1)积极进行病因治疗

淤胆型肝炎是病毒性肝炎的一个临床类型,所以要注意对其肝炎病毒的治疗。

(2)保持胆汁通畅

淤胆型肝炎是以肝内胆汁淤积为特征,常用的中医利胆退黄药物对本病有一定的预防和治疗作用。

(3)消除肝脏炎症

肝内胆汁淤积与肝细胞、毛细胆管及其微绒毛等炎症损害有关,故减轻肝脏的炎症损害,可以减轻本病症状。

什么是肝硬化

肝脏的广泛纤维化并结节形成称为肝硬化。肝硬化不是一个独立的疾病,而是由于一种或多种损伤因素长期或反复地损伤肝脏实质,致使肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞再生结节形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。

引起肝硬化的病因很多,其病理改变及临床表现也有差异。同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化;而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成。目前,故肝硬化的分类一般常采用病因和病理形态分类的方法,如肝炎后肝硬化是指由病毒性肝炎所引起的肝硬化,酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒,酒精中毒所引起的肝硬化,血吸虫病性肝硬化与血吸虫病有关,胆汁性肝硬化多见于长期慢性胆汁淤滞者,由于胆酸及胆红素的作用,引起肝细胞变性、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化,药物性肝硬化是药物中毒性肝炎发展而成,遗传性代谢性肝硬化则属于遗传性疾病。

肝硬化临床表现怎样

根据肝硬化的临床表现和肝功能损害情况,一般可以将之分为肝功能代偿期(静止期)和肝功能失代偿期(活动期)。前者症状较轻,特异性症状较少,容易漏诊;后者症状较重,表现为慢性肝衰竭。代偿期和失代偿期之间,并无截然的界限,与肝硬化的病因也无明确的关系,一般作为对病情的判断和治疗的参考。

(1)肝功能代偿期表现

人体肝脏具有很强的代偿能力,当肝功能损害不是很严重时,往往不易发现。患者症状较轻,常缺乏特异性,以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。其中以乏力、食欲不振出现较早,并且突出。上述症状多间歇出现,因劳累或伴发病而加重,经休息或适当治疗后可缓解。脾脏呈轻度或中度肿大,肝功能检查结果可正常或轻度异常。此期病人的确诊依赖于肝脏穿刺活体组织学检查,B超、CT有一定参考价值。

(2)肝功能失代偿期

此期患者临床表现突出,特征明显。主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现,并可伴有全身多系统症状出现。此期的主要表现如下:

(1)肝功能减退:①全身症状:一般情况与营养状况较差,消瘦乏力,面色晦暗,皮肤干枯粗糙,精神不振,重症者卧床不起。还有舌炎、口角炎、浮肿等,主要的全身症状为乏力、发热。②消化道症状:主要表现为食欲不振、腹泻、腹痛、腹胀等。③出血倾向与贫血:由于营养不良,叶酸及铁缺乏所致,可见头晕、乏力。由于肝脏合成凝血因子的功能减退,脾功能亢进所致血小板减少,及毛细血管胎陛增加亦常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠黏膜糜烂出血等。④黄疸:80%的失代偿期患者可出现黄疸,与肝脏的损害情况相一致。黄疸越深,提示肝细胞广泛性坏死或进行性肝细胞坏死越严重。⑤内分泌失调:男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痔和(或)毛细血管扩张;在手掌大、小鱼际肌和指端部发红(肝掌)。还可见浮肿、腹水、血糖代谢障碍等。

(2)门脉高压症:脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压症的三个主要临床表现。尤其是侧支循环的建立和开放对诊断具有重要价值,临床上较重要的有:食道和胃底静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,痔静脉丛扩张。由于门脉高压,腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现,腹水出现以前常有肠胀气,大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮,致患者行动不便,腹压升高可压迫腹内脏器,可引起脐疝,亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸,部分患者可出现胸水,以右侧较为常见。中等以上腹水出现移动性浊音,少量腹水时移动性浊音不明显,可借助B超发现。

怎样诊断肝硬化

肝硬化的诊断主要依据临床表现、病原学、实验室生化指标、纤维内镜和肝脏穿刺活体组织学检查等。

(1)症状体征

肝硬化一般起病较慢,早期临床症状常不明显,一般以肝脏出现的炎症损害所表现的症状如倦怠乏力、食欲不振、恶心厌油、腹胀嗳气、上腹部隐痛、腹泻等为主。后期为失代偿期表现,如肝功能减退系列症状、肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和脐周静脉曲张、腹水、出血等,胆汁性肝硬化还可见到皮肤瘙痒,黄疸也较为明显。

(2)病因学诊断

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