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第89章 四逆散

“治法”

疏肝解郁。

“组成”

甘草(炙),枳实(破,水渍,炙干),柴胡、芍药各十分。

“服用方法”

上四味,各十分,捣筛。白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹有痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半。分温再服。

“方义分析”

原方柴胡、枳实、芍药、炙草各十分,捣筛。白饮和,服方寸匕,日三服,方寸匕按现代剂量约6g,其量少,又为散剂,可见其作用较弱,故可知四逆散主治病情较缓,绝非少阴之病急。方中柴胡用量仅为寸匕,用量可谓极少。欲求柴胡解郁之效,必是势单力薄不可达,主要取其升阳之用,此法与补中益气汤中柴胡相似。再言甘草,仲景更是常将本药益气、和中、复脉常用药,在四逆散中与柴胡等量,与小柴胡汤中柴胡半斤(八两)、甘草三两相较,甘草用药量提升三倍,说明甘草并非作一般调和缓急之用,而是起养肝健脾之用,有利于柴胡升散和脾之运化。枳实主降气、行气,与柴胡配伍一升一降,共调肝脾之气机。芍药则可入血分,枳芍配伍可助血行,血行可载阳气达四末。故从整体看,四逆散原方当偏于平性,对于和法更为适宜。四逆散为少阳病和解剂,其主要病机为肝脾气滞、阳气内遏不能外达四末,其主要功效为行气解郁、调和肝脾。

“方歌”

柴芍枳草四逆散,肝郁气结肢不暖;

脉沉而弦胸胁痛,随证治疗须加减。

“历代论述”

张志聪《伤寒论集注》:“下重者,阳气下陷也,四逆散主之。用芍药甘草,已合而化土,以制胜其阴水。柴胡助初阳之气以上升,枳实破结气以散逆。咳者,用味子以保肺,加干姜以温金。悸者,用桂枝以辅心主,兼御水邪之上奔。小便不利者,加茯苓以渗泄其水液。腹中痛者,加附子以温散其水寒。泄利下重者,取在白腐秽之臭以入肾,葱茎中空外直以通阳。盖此因水而逆其阳气,非阳气之虚亡,故所重在升散,而不重于温补也。”

钱潢《伤寒溯源集》:“然四逆散性味和平,非疗厥治逆,一定不移之定法也。前辈辄以为寒凉之剂,未可以之治疗寒厥。误矣。夫甘草枳实,本非寒药,且柴胡但能升解郁热,并无寒性。芍药走阴酸敛,亦非寒物,又何寒凉之有。窃推仲景之意,盖以甘草之甘和,以缓阴邪之急。枳实之苦,以开中气之结。柴胡以升发其阳气之郁。芍药以收敛其阴气之逆。所服不过一方寸匕,一日三服而已,所以药力轻微,制剂偏小者,不过和解其邪耳。”

“现代研究”

1.实验研究

四逆散促胃排空的功能,与其增加胃组织中兴奋性神经递质Ach的含量,同时降低胃组织中抑制性神经递质NO含量相关。NO的含量降低与四逆散减少大鼠胃窦壁内NOS阳性神经元成分,降低其活性相关。而四逆散使胃组织中Ach含量增加是否与其增强了乙酰胆碱酯酶阳性神经元活性相关,尚需进一步研究。

2.临床研究

治疗反流性食管炎:轻度食管炎32例,中度10例,重度3例。病例表现为有典型的反流性食管炎症状如明显烧心、反酸、胸骨后或剑突下灼痛、吞咽不顺等,或没有典型的反流性食管炎症状,但具备反流性食管炎的内镜诊断依据。药用柴胡、白芍、枳实、甘草、半夏、陈皮、郁金、丹参、沙参、瓦楞子等组成。水煎,每日1剂,分3次温服,疗程4周。临床疗效:治愈29例(64%),显效7例(16%),有效5例(11%),无效4例(9%)。胃镜疗效:治愈23例(51%),显效11例(25%),有效5例(11%),无效6例(13%)。

“病案分析”

某男,腹痛下痢,里急后重,痢下赤白,湿热痢疾也。清浊淆乱,升降失常故尔。柴胡二钱,白芍二钱,甘草二钱,枳实二钱,薤白一两。二诊:痢下见痊,续原方,而获痊愈。

按语:魏士千曰:“泄痢下重者,里急后重也。”此系下焦气滞,故加四逆散薤白以泄之,所谓“和气则后重自除”也。

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