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第24章 异法方宜

本章集《黄帝内经》所有篇章中的有关治则、治法内容予以阐释,重点论述对于疾病要如何辨证施治是中医治疗疾病的纲领性原则,也是指导后世医家临床实践的理论基础。文中所述的治疗方法至今仍具有临床指导意义。

篇解

异法方宜,本是《素问》的篇名,论述不同的治病方法,对各方人群病证各有所宜,因而建立了因地、因人制宜的治疗原则。

本单元集《内经》有关治则、治法内容予以阐释,这些方法对今天临床实践仍有很好的指导价值。

原文801

黄帝问曰:医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也。

故东方之域,天地之所始生也。鱼盐之地,海滨傍水,其民食鱼而嗜咸,皆安其处,美其食。鱼者使人热中,盐者胜血1,故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡,其治宜砭石。故砭石者,亦从东方来。

西方者,金玉之域2,沙石之处,天地之所收引3也。其民陵居4而多风,水土刚强,其民不衣而褐荐5,其民华食6而脂肥,故邪不能伤其形体,其病生于内,其治宜毒药7.故毒药者亦从西方来。

北方者,天地所闭藏之域8也。其地高陵居,风寒冰冽,其民乐野处而乳食,脏寒生满病,其治宜灸9.故灸者,亦从北方来。

南方者,天地所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也。其民嗜酸而食10,故其民皆致理而赤色,其病挛痹11,其治宜微针12.故九针13者,亦从南方来。

中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众。其民食杂而不劳,故其病多痿厥寒热。其治宜导引按,故导引按14者,亦从中央出也。

故圣人杂合以治15,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情16,知治之大体也。

注释

1.盐者胜血:从五行关系言,盐味咸,入肾,属水。血由心主,属火。故盐胜血,即水克火。从《内经》理论言,食咸令人渴,故盐者胜水、血。《素问·宝命全形论》云:“盐之味咸”,《灵枢·五味》曰:“咸走血,多食之令人渴”,张介宾注:“食咸者渴,胜血之征也。”

2.金玉之域:泛指盛产金玉的地区,遍地砂石。张介宾注:“地之刚在西方,故多金玉砂石。”

3.天地之所收引:自然界收敛凝聚之气所在处,此喻秋季之气象。张介宾:“然天地之气,自西而降,故为天地之收引,而在时则应秋。”

4.陵居:依丘陵而居住。

5.褐荐:穿粗布,铺草席。《说文·衣部》:“褐,粗衣”,即草席子。

6.华食:鲜美酥酪骨肉之类的食品。

7.毒药:泛指治病的药物。张介宾注:“毒药者,总括药饵而言,凡能除病者,皆可称为毒药。”

8.天地所闭藏之域:自然界封闭固藏气之所在的地区。马莳注:“天地严凝之气盛于北方,故北方者,天地闭藏之域也。”

9.灸:用艾火烧灼,或火针、火罐治病的方法。姚止庵注:“灸,艾灼。火针、火罐之类也。”

10.食:以经过发酵制成的鱼肉、豉酱之类物品为主食。

11.挛痹:筋脉拘挛,骨节麻痹疼痛类疾病。张介宾注:“嗜酸者收,食腐者湿,故其民致理而挛痹。挛痹者,湿热盛而病在筋骨也。”

12.微针:毫针。

13.九针:古代用以治病的针具。即《灵枢·九针十二原》所载之针、员锝针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针。

14.导引按:古人用运用肢体、调节呼吸以及按摩等养生保健、防治疾病的方法。

15.杂合以治:根据五方病人及其所患疾病不同,综合五方各种治疗手段或方法予以治疗。

16.得病之情:晓悟病情。

释义

黄帝问道:医生治疗疾病,一种病而采取各种不同的治疗方法,但结果都能痊愈,这是什么道理?岐伯回答说:这是因为地理形式不同,而治法有所不同的缘故。例如东方是天地之气开始生发的地方,气候温和,地处海滨而接近于水,是出产鱼和盐的地方。所以该地方的人们多吃鱼类而喜欢咸味。鱼性属火,吃鱼过多会使热积于人体;因为咸能走血,过多的吃盐,又会耗伤血液。所以生活这里的人们,大都皮肤色黑,肌理松疏,发病易多发痈疡之类的疾病。治疗时,大都宜用砭石刺法。因此,砭石的治病方法是从东方传来的。

西方地区,山多较空旷,盛产金玉,遍地砂石,这里的自然环境,象秋令之气,有一种收敛引急的现象。这里的人们,依山陵而住,其地多风,水土的性质又属刚强,而他们平时又不太讲究穿着,穿毛巾,睡草席,吃的都是鲜美酥酪,骨肉之品,因此体质肥胖健壮,外邪不容易侵犯他们的形体,他们发病,大都属于内伤类疾病。对于这类疾病的治疗,宜用药物。所以药物疗法,是从西方传来的。

北方地区,自然气候如同冬天的闭藏气象,地形较高。人们依山陵而居住,经常处在风寒冰冽的环境中。该地的人们,喜好游牧生活,四野临时住宿,吃的是牛羊乳汁,因此内脏受寒,易生胀满的疾病。对其治疗,宜用艾火炙灼。所以艾火炙灼的治疗方法是从北方传来的。

南方地区,有适合自然界万物长期生长的气候,那里阳气最盛,地势低下,水土薄弱,因此雾露经常聚集。该地的人们,喜欢吃酸类和腐熟的食品,其皮肤腠理致密而带红色,易发生筋脉拘急、麻木不仁等疾病。对其治疗,宜用微针针刺。所以九针的治病方法是从南方传来的。

中央之地,地形平坦而多潮湿,物产丰富,所以人们的食物种类很多,生活比较安逸,这里发生的疾病多是痿弱、厥逆、寒热等病,这些病的治疗,宜用导引按摩的方法。所以导引按摩的治法是从中央地区推广出去的。

从以上情况来看,一个高明的医生,是能够将以上多种病方法综合起来,根据具体情况,随机应变,灵活运用,使患者得到最佳的治疗。所以治法尽管各有不同,而结果是疾病都能痊愈。这是由于医生能够了解病情,并掌握了治疗大法的缘故。

按语

本段经文从治疗学角度讨论、创立了“因地制宜、因人制宜”的治疗原则。古人在长期的生活和医疗实践中总结发现出不同地区、不同环境会导致不同体质,所以发病时就有不同的病变特点。因此,治疗过程中采用不同的治疗方法,如砭石、毒药、灸芮、九针、导引、按摩等。

在文章的开始提出了“一病而治各不同,皆愈”,揭示了“同病异治”道理。接着阐述“因地因人制宜”,分别论述了东、西、北、南、中等不同的地理方位、气候、地理环境特点,人们的生活方式、风俗习惯、体质、发病特征各异,针对这种情况,治疗就要选用不同的治疗手段和方法。

现今意义

经文中提到的许多观点都来源于实践,所以我们可以结合生活,便于领悟。如:“鱼者使人热中,盐者胜血”“华食而脂肥……其病生于内”“食杂而不劳,其病多痿厥寒热”等观点与现代医学理论相一致,并为现代临床所应用。“因时因地因人制宜”是中医治疗必须遵循的重要原则之一。经文中强调良医必须懂得“杂合以治”,必须做到“得病之情,知治之大体”。张志聪进一步说:“夫天有四时之气,地有五方之宜;民有居处衣食之殊,治有针灸药铒之异,故圣人或随天之气,或合地之宜,或随人之病,或用针灸毒药,或以导引按摩,杂合以治,各得其宜。”又说:“得病之情者,知病之因于天时,或因于地气,或因于人之嗜欲,得病之因情也。或因五方之民,而治以五方之法,或因人气之生长收藏,而宜于针砭、艾芮、或宜于毒药按,是治之大体,而又不必胶执于东之治宜砭石,西方之治宜毒药也。”这是对“因时因地因人制宜”思想的进一步发挥。文中提到的东、西、南、北、中这几个地域的人们由于地域的差异,形成了各自的生活习惯,所以发病因素和发病特征也有其特殊性。在治疗医学的进展中也形成了一些固定治法,但是在临床治疗中还不仅限于这些原则,还要结合实际情况而采用多种治疗方法,灵活进行辨证施治。

另外本篇所论内容与近代气候区划思想、医学地理学思想有许多相似之处。这是极其难能可贵的,即使在医学、科学如此发达的今天,《内经》的这些理念仍然立足于医学界,并绽放着其独特的光芒。

原文802

故曰:病之始起也,可刺而已,其盛,可待衰而已1.故因其轻而扬之2,因其重而减之3,因其衰而彰之4.形不足者,温之以气5;精不足者,补之以味。其高者,因而越之6;其下者,引而竭之7;中满者,泻之于内8;其有邪者,渍形以为汗9;其在皮者,汗而发之;其悍者,按而收之10;其实者,散而泻之。审其阴阳,以别柔刚。阳病治阴,阴病治阳11,定其血气,各守其乡12,血实宜决之13,气虚宜掣引之14.

注释

1.盛,可待衰而已:对某些疾病,当其邪气方盛时,不可迎其势而刺治,等待病势稍衰时再行刺治。

2.因其轻而扬之:病邪轻浅的病证,当用质轻而升散的药剂或方法治疗,以驱邪外出。

3.因其重而减之:病情深重者,应逐步攻减邪气。

4.因其衰而彰之:气血虚衰的病证,要用补益的方法,使气血充盛而彰显。

5.形不足者,温之以气;精不足者,补之以味:形精相对而言,则形为阳,精为阴;气味相对而言,则气为阳,味为阴。形体虚弱的要用益气药和温化助阳之法,以促使脏腑机能恢复;凡精不足者为阴精亏虚,治疗当用味厚滋养阴精之品以滋肾填精。

6.其高者,因而越之:病位高,邪在上焦时,应因势利导,运用升散、涌吐的方药治之。

7.其下者,引而竭之:病位低,邪在下焦者,亦当因势利导,运用荡涤、疏利的方药引导邪气从下而去。

8.中满者,泻之于内:对中焦胀满的病证,以消导的方药,使积滞消除于内。

9.渍形以为汗:用汤液浸渍、熏蒸形体肌肤,使其出汗。

10.悍者,按而收之:对病势急猛的患者,医工需迅速采取措施,制伏病势。

11.阳病治阴,阴病治阳:张介宾注:“阳胜者阴必病,阴胜者阳必病”,如《至真要大论》曰:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。”启玄子曰:“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”,皆阳病治阴,阴病治阳之道也。

12.定其血气,各守其乡:吴昆注:“定,安也。诸经皆有血气,宜安定之,使之各守其位。不得出位乘侮也。”

13.血实宜决之:血分邪气壅盛,血行不畅而淤滞者,治疗宜疏通水道,常以针刺破血或以药物活血通瘀。

14.气虚宜掣引之:掣引,即指补气升提之法。

释义

所以说:病在初起的时候,可用刺法而愈;如果此时病势正盛,必须待其稍微衰退,然后刺之而愈。所以病轻的,使用发散轻扬之法治疗;病重的,使用消减之法治疗;其气血衰弱的,应用补益之法治之;形体虚弱的,用温法补气;精气不足的,用厚味之品来补益。病在上的,可用吐法;病在下的,可用疏导之法;病在中焦,以胀满为主证的,可用泻下之法;邪在表,可用汤药浸渍的办法发汗;邪在皮肤,可用发汗,使邪外泄;病势急暴的,可用药来削减邪气势气;实症,则用散法或泻法。观察病位在阴在阳,以辨别其刚柔,阳病应当治阴,阴病应当治阳;确定病邪是在气分还是在血分,来防止血病再伤及气,或气病再伤及血,所以血实宜用泻血法,气虚宜用导引法。

按语

本段经文主要阐述了“因势利导”治则的具体运用。

依据经文,“因势利导”的治疗原则以阴阳学说的理念作为指导,强调治病要辨别病情轻重,分别采用解表、攻下逐邪之法,如“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”就是对这一方法的运用;辨别形虚和精亏,选择温补阳气或填补真精的治法,如经文中阐述道:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”,辨别病在上、中、下的不同部位,分别采用涌吐、消导、攻泻等方法就是这段经文所要表达的主要意思;辨别邪实的不同情况,“其在皮者,汗而发之;其悍者,按而收之”在表的用汗法,“其实者,散而泻之”入里的用泻法,急而猛的宜及时制伏病势;辨别病之阴阳属性不同,从相对的一方治疗或以阴补阳或以阳补阴;辨别气血之虚实,“血实宜决之,气虚宜掣引之”分别以放血、升提、补气等法治之。“阴病治阳,阳病治阴”的治则,在临床上可以灵活地运用,如阴中求阳,阳中求阴;气虚补血,血瘀行气;育阴潜阳,滋阴降火;引火归源,温阳散寒;脏病治腑,腑病治脏等等都是在《经文》中这一理论指导下,后世医家的发挥。

现今意义

通过这段经文,我们主要了解了《内经》时代不仅治则灵活多样,而且内容丰富,如“因地因人制宜”“因势利导”;治法多样,如“其高者,因而越之”“其下者,引而竭之”“中满者,泻之于内”“其在皮者,汗而发之”“其悍者,按而收之”“其实者,散而泻之”。“血实宜决之”“气虚宜掣引之”;治疗手段亦有不少,如药物、薰浴、按摩、针刺、导引等等,更难能可贵的是对于不同治法都归纳出了适应人群,这对后世的医学理论和临床实践产生了较大的影响和指导意义。

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