第一节 骨关节损伤
1.什么是骨折
骨折在日常生活和劳动中是经常遇到的问题。骨或骨小梁的连续性和完整性遭到破坏即为骨折。许多人认为骨头断了就是骨折，其实不然。如有的人仅为骨里面的骨小梁发生断裂，表面看不出骨折；又如小孩的骨骺分离，老年人因骨质疏松导致椎体压扁，都叫骨折。如果怀疑骨折，应前往医院拍摄X线片确诊。骨折应由医生作出诊断，但当遇到某些突发事件来不及去医院，则可自己先判断和做相应处理，然后去医院诊治。
2.如何自我判断骨折
骨折的特殊临床表现有：
①畸形：骨折段移位后，受伤部位的形态改变；
②反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动；
③骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。以上三种特殊临床表现发现其中之一即可确诊骨折，在没有发现上述特殊临床表现时，也不能完全排除骨折。可通过对受伤的经过与受伤后的表现来判断，首先应了解受伤的原因，外力的大小、方向、性质及其作用的部位等，充分估计伤情；其次，骨折后可能出现发热、休克、昏迷、呼吸困难等，骨折局部肿胀，皮下淤斑，血疱，疼痛，功能障碍等。
3.骨折病人如何现场急救
对于骨折的病人，最重要的是帮助他们尽快抵达医院。但在将病人送往医院之前，还有一项工作要做，那就是患肢固定。患肢固定的目的，是防止在将病人送往医院的过程中，引起更严重的骨头错位。要知道，骨头错位之后，如果不给予好好的保护，那么在搬运病人的时候，很可能会导致错位越来越严重，引起更多新的问题。那么该如何固定患肢呢？应该因地制宜地处理。可以先找一找周围有没有那种长的木棍、木板、长的杂志、工具把柄或树枝等把它绑在骨折的肢体旁边，然后找一些布带，把木板或杂志等与骨折的肢体绑起来。将患肢固定好。如果骨折伴有内外出血应立即加以控制，要死死地压住出血部位，用橡皮带或布带等止血带止血。经妥善处理后，将病人迅速运送到医院，运送时力求平稳、舒适、迅速、不倾斜、少震动。有开放性伤口者，应力争在6～8小时内送到医院。
4.骨折治疗的原则是什么
（1）
早期正确复位：骨折病人应争取在伤后1～4小时内，把骨折一次整复成功。复位主要通过手法或手术纠正断端的各种移位，力争恢复到原来的解剖位置，即达到解剖学复位，若较难，则至少应达到功能复位。功能复位的要求是对线良好，且无旋转，成角畸形。
（2）
局部外固定：是使复位的骨骼维持在良好的位置，直至骨折愈合。局部外固定常有小夹板固定法、石膏固定法、持续牵引固定法、手法复位固定法等。
（3）
及时恰当功能锻炼：及时恰当的功能锻炼活动，对肢体血运、关节、骨折愈合有积极影响。在骨折复位之后，应在不同时期用不同的方法进行练功活动，次数由少到多，时间由短到长，幅度由小到大，循序渐进，持之以恒。
（4）
内外辨证用药：内服药早期以活血化淤为主，中期以接骨续筋为主，晚期以补肝肾、养气血、强筋骨为主。
5.
什么是功能锻炼？在骨与关节或软组织损伤的恢复过程中，除医生的治疗外，患者还应该在医生的正确指导下，发挥自己的主观能动性，通过自己的锻炼、按摩、伸缩肌肉、活动关节来使肢体的活动达到正常，即功能锻炼。这是治疗过程中必不可少的方面。
（1）
功能锻炼的目的在于恢复躯干和肢体各部位关节固有功能，增强肌肉力量，防止关节挛缩、韧带短缩、肌肉僵硬、滑膜粘连等不利于关节活动的各种改变。即使关节已发生肿胀、粘连、僵硬等，也可通过功能锻炼使已形成的疤痕松弛变软，不再影响关节活动。所以功能锻炼应在条件允许的情况下尽早进行。
（2）
功能锻炼应以主动锻炼活动为主，要反复进行，耐心细致，循序渐进，活动范围由小到大，速度由慢到快，次数由少到多，切忌采用暴力被动活动。在锻炼的程度上，应以不使锻炼的部位发生肿胀、疼痛为原则。当然也应注意练习动作的准确性，务求实际，方能取得良好效果。
（3）
功能锻炼应以恢复肢体生理功能为中心，上肢以增强手的握力为中心，下肢以增加负重和步行能力为中心。
6.骨折后如何康复
（1）
早期康复。伤后或手术后1～2周之内，肢体局部肿胀，疼痛，骨折也未愈合，容易再发生移位，主要康复措施：抬高患肢，消除肿胀；功能锻炼：原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动，如上肢握拳、吊臂、提肩等，下肢大腿肌肉主动收缩、踝关节的背屈、放松等练习。在不增加疼痛的前提下，可每日进行多次，每次15～20分钟。
（2）
中期康复。伤后3～7周内，骨折尚未完全愈合，局部疼痛逐渐消失，此期康复目的是恢复肌力及活动关节。对还未除去外固定者，以练习肌肉力量及活动上下关节为主。对骨折基本愈合除去外固定者，应逐渐增加肌力练习。动作应缓慢，关节活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。
（3）
晚期康复8周以后，骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动锻炼，逐渐练习在生理活动范围内的各种活动，可做一些力所能及的轻体力工作，以使各关节迅速恢复正常活动。
“脊柱骨折后如何进行功能锻炼”
脊柱骨折后功能锻炼可按病人年龄、伤势、体质及精神状态而行，争取在伤后3～6周内，完全达到功能锻炼的要求，8周后骨折基本愈合。
（1）
在体力允许下，整复后第2天即鼓励病人做“五点支撑法”锻炼。“五点支撑法”就是让病人仰卧在床上，双肘双膝屈曲，以双肘关节、双足部及头后枕部支撑，将肩、背、腰、臀部抬离床面，成为拱形，然后再放下，反复进行。锻炼一段时间后，可改为“三点支撑法”，即将两肘部支撑点去掉，只靠两足及后枕部支持锻炼。
（2）
2～3周后，可做俯卧飞燕法锻炼，次数可逐渐增多。其方法如下：
①病人俯卧于床上，两上肢向后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。
②两腿伸直向上抬起，离开床面，也可两腿交替抬起，然后同时后伸抬高。
③病人头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体向下呈弓形，如飞燕点水，故又名“飞燕点水”法。
（3）
床上锻炼3个月后，可下床扶双拐行走，4个月后弃拐；双手托腰后伸姿势行走，又可做弯腰动作。6～8个月后方可自由活动。
“多喝骨头汤能帮助长骨头吗”
骨折后膳食调理是骨折治疗的辅助部分，其关键在于调配好饮食中的营养成分，保持良好的食欲，以满足新陈代谢的需要，促进骨折愈合。
蛋白质，主要是胶原蛋白是骨骼生长的物质基础，伤后应补充蛋白质的供给，一般每公斤体重每天4～6克瘦肉即可，同时应辅以植物蛋白，如豆类食品。与骨折修复有密切关系的营养物质还有钙、磷、锌、维生素C和维生素D。每天应从食物中摄取600～800毫克的钙。豆类制品中钙含量较高，此外，奶制品、鱼虾、海带及小白菜、油菜、空心菜、豆苗、萝卜缨、芹菜中含量亦较高。磷在谷物中含量已足够满足人体需要，只要普通饮食，即可不需要特别补充。维生素C对胶原的合成有重要作用，它在体内无贮藏能力，应及时补充，其主要存在于绿叶蔬菜及水果中，一般膳食即可满足。维生素D能加强小肠对钙和磷的吸收，蛋黄及动物内脏中含量较高，饮食中可合理补充。
认为骨头汤含钙多，多喝些骨头汤能帮助长骨头的概念是错误的，因为骨折后骨断端的钙盐在一段时间内会进入到血液中，而且伤后由于长期卧床休息而缺乏身体活动的压力刺激，骨骼中的钙也会进入到血液中，然后从尿中排出，如果此时大量补钙只会增加尿路结石产生的机会；同时骨折后过量地食用骨头汤会使病人因油腻而降低食欲，导致营养缺乏，从而延迟骨折愈合。所以骨折后科学饮食，才能获得良好的效果。特别是骨折后，尽量少卧床休息，在医生指导下尽早活动伤肢，以减少机体排钙现象，才有利于钙的吸收，有利于骨折早日愈合。
“伤筋动骨一定要一百天吗”
民间常说“伤筋动骨一百天”，受外伤骨折后，从受伤到肢体恢复功能大概需要100天的时间。的确，筋骨损伤的修复、愈合，功能的恢复是需要一定的时间，但损伤有轻重，患者的年龄大小、体质强弱、环境等内外条件不同，所以修复愈合的迟缓也有不同。
同样一种骨折，老年人代谢缓慢，气血虚弱，愈合就慢；儿童或青壮年生长代谢旺盛，气血充盈，愈合就快。即使同一个人，不同部位的骨折愈合时间也不一样，如锁骨骨折需4～6周，而股骨颈骨折愈合则需16～24周。骨折愈合的坚强程度也不一样，骨折部位有新生长的骨痂包绕起来，肢体刚能开始负重，医学上叫临床愈合，一般需6～8周。骨折愈合得和原来一样坚固，医学上称为骨性愈合，儿童需1～2年的时间，成人则需2～4年时间。肌腱、韧带断裂的愈合修复大约需要6周时间，等到完全恢复正常需一年左右，所以笼统地说伤筋动骨一百天是不确切的。
“骨折后长期卧床有哪些注意事项”
（1）
骨突处垫软垫：骨折后需长期卧床的病人，在骶尾部、足跟、肘尖等骨突处垫软垫或抹滑石粉，并经常按摩，定期翻身，以防止压疮的发生。
（2）
鼓励咳痰：鼓励患者练习咳痰，对卧床者定时翻身拍背使痰液及时排出，预防呼吸道感染。
（3）
多饮水：鼓励患者多饮水多排尿，以冲洗尿道，并时常清洗阴部，以保证尿道口清洁，防止泌尿系感染。
（4）
注意功能锻炼：鼓励患者多做患肢股四头肌练习及活动足趾和踝关节，以利消肿和防止废用性肌肉萎缩、关节僵硬及下肢深静脉血栓的发生。
（5）
居室安静：需长时间卧床修养的患者，要保持卧室安静、空气流通、阳光充足、湿温度适宜，同时室内陈设力求简单，地面平整干燥，以免下床时滑倒。
“如何选择拐杖”
许多骨关节损伤病人都需要借助拐杖行走，在选择拐杖时应注意以下问题：
（1）
拐杖长度的选择：拐杖应为可调节式，一般长度可选用身高减去40厘米，过长、过短均会感觉不适；
（2）
把手高度的选择：把手的高度为手负重，肘关节屈曲30°的高度为宜，这样体重能由手支撑而不易劳累；
（3）
拐杖腋下横把应柔软，避免造成腋下皮肤擦伤或产生劳累感，还应注意避免压迫腋神经；
（4）
拐杖质地应以铝合金为好，既结实耐用，又轻便易于携带；
（5）
使用拐杖时应与地面垂直，身体伸直，不可过度弯曲。应以手持重，不能用腋部持重；
（6）
拐杖上下端应加以衬垫，避免过度受压和滑倒。
“如何正确使用拐杖”
肘拐在国内较少使用，因此我们主要介绍腋拐使用的一些方法。肘拐使用的步行方法与此相同，只是需要更强臂力控制身体。
调整好拐的高度后，身体正直站立，双手扶好拐杖，向身体两侧稍稍分开，紧实接触并支撑于地面。拐的最高横梁部分贴于腋下两侧的胸壁肋骨处，防止身体的左右晃动。双手握紧扶手，用手臂的力量支撑身体重量，完成移动。注意尽量不用腋窝压在拐上支撑身体重量，以免造成新的损伤，并且影响步态。
必须注意的是，单侧下肢伤病使用单拐时，拐应该用在患腿的对侧，即健腿的一侧。也就是说，右腿的问题拐用在左边，左腿的问题拐用在右边，而不是像通常想象中的“哪边腿坏了把拐拄在哪边把拐当腿用”。把单拐拄在患侧时，为减轻患腿的负重，必须歪斜身体才能使拐更多地支撑体重，非常容易摔倒。同时如果患腿不能负重，就只能在患侧负重支撑跨步时，用拐支撑全部体重跳跃一步，更为危险，极不利于正常步态的恢复。
“踝关节扭伤如何处理”
踝关节扭伤，也就是我们俗称的“崴脚”，是非常常见的情况。现代的康复医学如何看待踝关节扭伤的问题呢？简单说来，我们把踝关节损伤分为几级，轻到中度的踝关节损伤，如果到医院拍片子说骨头没事，那就要靠养了。但是怎么养里面也有学问。首先两天之内要尽量少走路。为什么要尽量少走路呢？因为踝关节周围的韧带里面有一些毛细血管，在韧带撕裂了以后，往往里面有些血管也会破裂。这时候再走路，血容易淤积在下肢，形成淤血，肿胀。如果韧带或者肌肉撕裂，两天之内最好别走路，把腿平放，或者抬高，高于心脏，可以躺着把腿架起来，躺两天，让受伤的组织有一个愈合的时间，然后局部做冷敷处理；在伤后一周左右，要在无痛的前提下，开始进行康复训练。如何做康复训练呢？我们经常用一种踏板来为脚部扭伤的病人做康复训练。这个踏板上面是平的，底下是一个弧形的木头块，踏板是可以晃动的。在家里你也可以找到一些类似的装置来练习。找一个网球或者足球之类的球形物体，你把崴伤的脚放在这个球上，上下左右前后动，动作要轻，不要让脚和踝关节产生疼痛。逐渐增大活动量，这么做的目的就是让肌肉早日开始工作，同时，这种训练还能重新激活肌肉保护韧带的机制。倘若脚部扭伤比较严重，达到医学上定义的三级韧带撕裂，甚至有些轻度的撕脱骨折，通常需要打石膏固定，这种情况下可以按照前面所说的“骨折后如何康复”的方法进行功能锻炼。
“急性腰扭伤如何处理”
急性腰扭伤，民间俗称“闪腰”，临床上常称为腰扭伤。这类腰伤最容易在很偶然的一次搬重物时发生。比如搬一两百斤重的煤气罐、水泥包、石块，或者搬家等，姿势不对，很容易把腰扭伤。腰伤一般而言，肯定里面会有韧带拉伤、肌肉撕裂。所以腰扭伤了以后，要给身体一个休息的时间。如果你腰扭伤很严重，一点都不能动，甚至咳嗽一下都会痛，最好的方法就是躺着，先躺上两三天，如果家里有腰围，就戴上它，它可以增加腰的稳定性。两三天以后，在腰围保护下，慢慢下床活动。很小心地动一动，没什么太大的坏处。当然，如果你躺了两三天以后，一下床还是痛得很厉害，动都不能动，那么可以适当再延长卧床时间，但是一定要有尽快下床活动的意识，要在身体允许的条件下，尽早进行无痛的行走。卧床休息的时间最好不要超过三天，因为卧床超过三天以后，腰部的稳定肌就开始萎缩，停止工作，将会延迟恢复的时间。
通常急性腰扭伤的病人会感觉非常痛，这个时候怎么对待疼痛呢？第一，可以吃点止痛药；第二，找一些冰块直接敷在最痛的位置，敷上一两个小时，这一方式尤其适合年轻人急性腰扭伤的处理，往往能够明显减轻疼痛。有些人会在一次急性腰扭伤以后，长时间好不了，彻底转成慢性腰痛。这样的病人，基本上也是腰部的稳定肌出了问题，他们很可能是在腰扭伤了以后，因为长时间卧床等原因，腰部的稳定肌萎缩了，这种情况需要到医院做系统的康复训练。
“如何预防急性腰扭伤”
急性腰扭伤的预防应注意以下几点：
（1）
掌握正确的劳动姿势：这不但可以保护腰部的生理功能，而且可以省力，是预防急性腰扭伤的重要措施。如扛抬重物时要尽量让胸、腰部挺直，髋、膝部屈曲，起身应以下肢用力为主，站稳后再迈步；搬、提重物时应取半蹲位，使物体尽量贴近身体。
（2）
注意劳动保护：劳动时注意力一定要集中，禁止打闹、谈笑或干活逞能。在集体扛抬重物时，应在统一指挥下，齐心协力，步调协调一致。
（3）
注意身体防护：在做扛、抬、搬、提等重体力劳动时，应提倡使用腰围。腰围可用帆布或皮革制作，其宽度因人而异，一般以7～12厘米为宜，在工间休息或下班休息时应及时解除，适当做腰部活动以调整腰部肌肉的张力平衡。另外在劳动强度过大或过长时，应注意做好准备活动或劳逸结合，避免引起损伤。
“运动如何预防关节损伤”
（1）
正确的落地技巧对预防膝关节损伤很重要。建议运动中落地时，应以前脚掌先着地，膝关节弯曲，躯干微微向前倾。尽可能避免膝关节侧向或前后的动作。
（2）
选择平整、适宜运动的场地，不要在太硬或坑坑洼洼的地方运动。
（3）
运动前进行10～15分钟热身，活动开全身关节。
（4）
选择合适的运动鞋和护具。篮球鞋鞋帮较高，鞋底很软，可有效保护踝骨，利于弹跳。而足球鞋抓地很牢，可有效防止在草地上滑倒摔伤。
（5）
别在缺乏专业训练和教练指导下随意尝试高难动作。
（6）
受伤后及时找医生诊治。
“膝关节X线检查未见骨折就没问题吗”
运动后感到膝关节肿胀、疼痛，甚至伸、屈膝关节困难，但是拍片却没有骨折等异常表现，人们常常误认为没有大碍。事实上，大部分不适是由膝关节内“零件”半月板、韧带损伤引起的。这是一种比骨折更加可怕的运动损伤，应及时治疗，否则将导致膝关节骨性关节炎，严重影响关节寿命。
当下肢负重，处于足部固定、膝部略屈的位置时，膝关节如果突然内旋伸膝或外旋伸膝，即可引起半月板和韧带损伤。日常生活中，挑、抬重物，骑自行车匆忙下车站立不稳之际，激烈的足球、篮球等健身运动中互相拼抢时，都可能发生急性损伤；长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，因需要反复蹲下起立，半月板磨损也会严重；膝关节疼痛的常见病，如类风湿、痛风、关节游离体等，也都会导致关节半月板损伤。核磁共振是一种较好的膝关节运动损伤的影像学检查方法，准确率可达95%，关节镜检查确诊率为100%。
7.关节损伤治疗原则
（1）
关节脱位力争早期复位。复位不可采用暴力，合并关节骨折的争取在关节复位的同时使骨折片还纳回位，复位后局部固定；手法复位失败者，关节内有骨折片嵌阻或撕脱，无法回位者以及超过3周以上的陈旧性脱位不能用闭合复位者，可酌情手术切开复位；一般关节脱位，不应轻易行关节融合术。
（2）
韧带损伤。韧带部分断裂或挫伤者可取功能位固定肢体；对韧带完全断裂者应行修补术，陈旧性或韧带缺损者应行阔筋膜移植修补术或肌腱转移与移植性手术；合并骨折者应同时予以复位及内固定术。
（3）
开放性关节损伤除按开放性骨折的各项治疗外须注意以下几点：
①在进行清创时彻底清除异物游离骨及软骨碎片，彻底清洗关节腔。
②清创后如有脱位应及时复位。
③如关节损伤严重，估计已不能恢复正常功能者，应在彻底清创的基础上行关节切除术或关节融合术。
④术后应用有效的足量抗生素控制感染。
⑤关节损伤术后固定于功能位并尽早开始关节功能锻炼以免关节腔内粘连。
“膝关节损伤处理原则”
（1）
急救一般都在现场进行，目的在于抢救生命，减少痛苦。防止组织再创伤或再污染，并创造一个安全转运的条件。一旦发生休克现象除抗休克外，应及时解除引起休克的因素，如止痛剂的应用，制止活动性出血，使用加压包扎或止血带的应用。膝关节附近的骨折如合并血管的损伤或重要脏器损伤，要密切注视脉搏、呼吸及血压。搬动伤员时应禁止粗暴动作，应使用夹板临时妥善固定。固定材料应机动灵活就地取材，以达到固定的目的。搬运时尽量减少颠动，避免加重休克。膝关节附近的骨折及软组织损伤，使用托马架作为转运的固定器材，亦可因地制宜采用木板。纸板、树枝、报纸等，作为临时固定器材，如无物可取时，下肢可与健侧绑在一起，即所谓健肢固定。
（2）
治疗原则：整复、固定和功能锻炼是治疗膝关节损伤的三个基本原则，在其他部位的骨折与脱位亦不例外。如何整复固定，原则上应尽可能做到不增加局部损伤而将骨折整复，不妨碍肢体活动而进行骨折固定，从而促进骨折愈合和功能恢复。治疗骨折脱位的最终目的是使患肢的功能获得最大限度的恢复。功能恢复取决于三个方面，即骨折的愈合、肢体正常活动的恢复和不出现后遗症。任何一方面的问题，均可影响功能的恢复。整复和固定为骨折愈合创造了有利条件，而活动乃是加强局部固定，加速血液循环，增强新陈代谢，促进骨折愈合，以及保证肢体功能恢复的有效措施。因此，功能锻炼和骨折整复、固定同样重要。
“膝关节联合伤术后如何进行功能锻炼”
膝关节结构中两种或两种以上结构的损伤称为膝关节联合伤。多用来指膝关节两根或两根以上的韧带损伤。多需要手术治疗，术后可按以下步骤进行功能锻炼：
（1）
术后当天～术后1周术后即刻用活动夹板石膏将膝关节固定在屈膝30°的位置；术后当天可用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，越多越好；反复进行双下肢大腿肌肉收缩5秒后、再放松2秒钟的活动；术后4日内，不要求膝关节的屈伸活动。术后1周去掉石膏，屈膝到60°，练习完成后，戴上石膏。
（2）
术后2～6周继续以上练习；术后2周屈膝到90°。膝关节伸膝活动在90°～20°是允许的（即活动中每次离伸直还差20°就停止），术后6周，膝关节的活动度应该达到10°～120°之间。可适当负重，但术后8周前应避免完全负重，即使患者没有疼痛，也最好只负重1/3体重。很活跃地膝关节屈曲在术后9周之内应该避免。
（3）
术后7周～3个月继续加强以上练习。术后7周，还不要完全负重，屈膝应很轻松达到120°；术后8周，屈膝可以练习到125°，开始完全丢拐负重正常行走；术后9周，应达到全范围的关节活动度。如果此时关节伸直困难，可以按下面的方法练习：在足跟下垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上一定重量，所压重量的大小以压上重量后10分钟，膝关节能完全伸直为好。
（4）
术后3～6个月同术后7周～3个月的康复训练，更重视力量和耐力的训练，可进行“半蹲练习”，根据自己的身体状况决定练习的次数；术后6个月可以进行加速练习、减速练习和变向练习以恢复本来的协调运动能力。
“肩关节损伤后如何进行功能锻炼”
对于肩关节损伤患者，无论是手术还是非手术，术后康复是非常重要的。早期可以进行钟摆练习（患者应该弯腰90°），同时还要进行前屈的锻炼，患者仰卧，用健侧的手向上推患侧的肘关节后方，同时进行外旋锻炼，患者平卧，用一根80厘米长左右的木棍双手握住两端，用健侧手向患侧手用力推，进行外旋活动。随着骨折情况稳定后再指导患者进行内旋锻炼，就像洗澡一样，用健侧的毛巾来拽患侧，进行内旋锻炼，每个动作应该持续30秒左右，每组20～30次，每天1～2组，只要能够将以上恢复动作完成得非常好，患者以后的日常生活质量是肯定能够得到保障的，还应该强调的是不同时段患者锻炼的内容是不一样的，应该经常到医院接受大夫的指导。
“肩关节脱位的康复”
一般急性肩关节前脱位的治疗方法为手法复位，绷带或三角巾固定。固定时间按肩关节损伤情况及年龄而不同，一般固定3周。复位后，用三角巾或前臂吊带悬吊患肢于胸前，疼痛、肿胀减轻后，用健肢缓慢推动患肢外展与内收活动，活动的范围以不引起患肩疼痛为限。外固定3周后，进行弯腰、垂臂、甩肩锻炼。4周后，做手指爬墙和手高举摸顶锻炼。反复肩关节前脱位、极少数急性肩关节前脱位患者，需要手术治疗切开复位或盂唇修复。
术后功能锻炼：
（1）
术后第1周：三角巾悬吊保护固定，在无或微痛下进行握拳、张手练习，耸肩练习，腕关节主动屈伸练习，肘关节被动屈曲练习，每组20次，每天2组。
（2）
术后第2～3周：继续加强以上练习，逐渐加大负荷和被动活动的角度，行肩关节“摆动”练习：弯腰至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后，增加左右侧向的，最后增加绕环（划圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°，每个方向每组20～30次，每天1～2组，练习后即可冰敷15～20分钟。
（3）
术后第4～6周：继续并加强以上练习，行肩关节主动屈伸练习：屈肘90°，手臂在体前抬起至无痛角度，不得耸肩，于最高位置保持2分钟，休息5秒，连续10次为1组，每日2～3组。手臂在体侧抬起至无痛角度，不得耸肩，于最高位置保持2分钟，休息5秒，连续10次为1组，每日2～3组。
（4）
术后第7周～3个月：此阶段以逐渐恢复关节活动度为主要目的。术后7周开始尝试去除三角巾保护，行肩关节主动屈伸练习，肩关节全范围被动屈伸练习：下向、侧向“爬墙”练习，活动范围根据疼痛程度逐渐减轻而逐渐增大，直至达到健侧水平，每个方向每组10次，每日1组，练习后即可冰敷15～20分钟。
（5）
术后4～6个月：恢复各方向主动肩关节活动能力，达到正常日常生活行为能力水平；开始抗阻力量练习：通过哑铃或皮筋提供的负荷实现抗阻力量练习。选用中等负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），每组30次，2～4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。
（6）
术后7～12个月：强化各方向肌群肌力，进行等张肌力测试，在测试结果的指导下，由康复医生决定是否恢复正常生活，体力劳动、运动及体育比赛水平。
（李小宏）
第二节 截肢后的康复
1.为什么要截肢
截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的截肢称为关节离断。创伤、肿瘤、周围血管疾患和感染是截肢的最常见原因。截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全和没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢，以代偿失去肢体的功能。
“如何做好截肢患者的心理康复”
截肢是对患者的巨大打击，多数患者表现出悲观、沮丧、自我孤立于社会的态度，在家庭、婚姻、工作、生活等问题上忧心忡忡。心理康复的目的在于帮助患者迅速度过这个心理转变期，认识自我的价值，对现实采取承认态度，积极投入到恢复功能的康复训练中去，重新树立生活的信心，回归社会。
截肢者的心理康复不仅是医疗工作者和截肢患者的任务，而应当是社会工作者、单位领导及其亲朋好友的共同任务。
应做好以下几点：
（1）
尽早开始截肢者的心理康复工作：了解截肢者的心理状况，要了解截肢者面对的残疾现实有哪些合理的想法，有哪些不合理的想法；通过分析和鼓励引导他们能看到希望和前途，能改变一些他们对事情的极端要求。
（2）
要让截肢者明白康复的含义不是健康的恢复，而应当是能力的恢复。在适当的时机应尽早让截肢者了解一些截肢者康复和假肢的知识。
（3）
尽早安装临时假肢，促进残肢定型，不仅有利于正式假肢的装配，更重要的是对截肢者心理康复十分有利。
（4）
鼓励截肢者积极参加文体活动及户外运动，不仅能改善其身体状况，更有利于释放截肢者的抑郁和焦虑情绪。
“什么是幻肢痛”
幻肢痛又称幻觉痛，是指患者感到被截断的肢体仍然存在，且能感觉到疼痛。幻肢痛发生率约5%～10%，是截肢后出现的一种现象。幻肢痛的发生机制尚不清楚，目前大多数人认为幻肢痛是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象。一旦发生，可尽早咨询康复医生给予处理。
2.截肢后残肢如何摆放及活动才有利
截肢后由于肢体的某些肌肉被切断，使肢体关节运动的肌力不平衡。如：大腿截肢后很容易形成髋关节的屈曲、外展畸形；小腿截肢后，容易形成屈膝畸形。一旦形成畸形很难矫正，会严重地影响使用假肢。为预防截肢后的关节畸形应注意做好以下事项：
（1）
保持正确的残肢的肢体位置：大腿截肢者，术后应注意把残肢伸平，尽量向身体中间并拢的位置。平时面朝上躺着时，应注意千万不要为舒服些或为减轻疼痛而把残肢垫高；小腿截肢术后应注意将残肢侧膝关节伸直，不应该在大腿或膝下垫枕头，不应该屈膝躺在床上。
（2）
保持关节活动度的训练：一般截肢术后1周大腿截肢者可以面朝下，俯卧位，让别人帮助做轻柔的残肢内收（往身体中线移动）和后伸活动；术后2周可以开始俯卧位自己练习将残肢后伸，内收或夹持物体，双侧臀部肌肉用力向上，抬起大腿残肢和健侧大腿，每次抬起应尽力持续一段时间，持续抬起的时间逐渐延长。
3.截肢者装配了假肢就万事大吉了吗
截肢者装上假肢并不等于已经获得康复，而只是康复的开始。装配假肢对截肢者来说，只是向他提供了一个恢复肢体部分功能的可能性，截肢者必须经过一定时间的功能训练，才能学会如何使用并逐步掌握假肢，从而获得较好的回报。
4.上肢截肢后如何进行功能锻炼
上肢截肢术后，残肢上的组织存在两种情况：一种是受创伤的组织，另一种是完整无损的组织。在处理创伤后，完整无损的部分也会发生变化。例如关节，由于在手术期内固定不动，而产生活动范围的限制，以致阻碍假肢的有效使用。为了防止这种倾向，应在手术后尽早进行残肢关节活动范围和增强肌力的训练。
（1）
肩胛胸廓关节活动度训练：患者取坐位，治疗师或家属帮助下，让患者主动完成肩胛部的向上移动（耸肩）、向外移动（外展）、向下移动（下降）、向脊柱方向移动（内收），如果活动受限（不能完成），治疗师或家属应当给予帮助，使其达到正常活动范围。
（2）
肩关节活动度的训练：指导患者主动运动，做上肢的外展、上举，尽量靠近头部，然后返回原位置，再从前方上举，返回原位后，再完成后伸动作。最后上肢自然下垂，做向内、向外旋转运动。每次5～10分钟，每日2次。
（3）
残肢肌力训练：治疗师或家属有计划地对上肢残端各运动方向施加外力，让患者用力对抗，在不产生肢体运动情况下，让患者分别完成向前（屈曲）、向后（伸展）、向外（外展）、向内（内收）的运动，做肌肉全力收缩（最大的力气），每日3次，每次各方向的运动持续3～10秒，每次间隔休息2～3分钟。
此外，为了提高患者上肢的肌肉耐力，可以用滑轮、重锤和弹簧、橡皮带等做成相关装置训练残肢。
5.下肢截肢后如何进行功能锻炼
下肢截肢后，为了预防关节挛缩、变形而延迟假肢装配时间，应随时维持正确姿势；为尽快恢复残肢关节活动范围和增强肌力，截肢者残肢已完全愈合后，应开始残肢训练。
（1）
术后3～5天开始进行全身适应性训练，如轮椅篮球、坐地排球、引体向上、仰卧起坐等，健侧下肢可用蹲起、跳跃、单腿上下台阶等方法训练。
（2）
促进残端角质化的训练：将残端放在治疗用泥上做按压及支撑等动作，训练残端皮肤，或用细沙在残端搓揉，提高残端皮肤的耐磨性。
（3）
关节活动范围的训练：指导患者主动运动，做髋关节的外展、内收、内旋、外旋、前屈、后伸运动，膝关节的屈、伸运动。
（4）
大腿截肢的肌力训练：患者取仰卧位，在训练床上放一矮凳，凳上放软枕，患肢置于软枕上，将臀部抬起，反复训练，提高臀大肌的肌力；患者取侧卧位，患肢在上方，断端内侧置于矮凳上，用断端支撑，反复练习骨盆上抬及离开床面的动作，提高大腿内收肌群的肌力。小腿截肢的训练：重点是加强股四头肌肌力训练，在治疗师或家属帮助下行抗阻伸膝练习（患者取坐位，残肢下垂，家属以手接触残肢前方，施加一定阻力，令患者伸膝）和抗阻屈膝训练（患者取俯卧位，残肢伸直，家属以手接触残肢后方，施加一定阻力，令患者屈膝），反复练习。
“残端肿胀如何处理”
截肢后，部分患者残端肿胀比较明显，此时可用弹性绷带缠绕，改善静脉回流，减轻肿胀，包扎时不要水平缠绕，以免影响循环。应远断紧、近端松，每4小时改缠一次，夜间可持续包扎。对大腿残肢，应缠绕至骨盆部；对小腿残肢，应缠绕至大腿部。
6.截肢者装配假肢前的卫生注意事项
为使残肢皮肤保持在良好的状态下，每天晚上截肢患者应使用温水及中性肥皂清洗残肤皮肤。彻底擦干皮肤，避免使劲摩擦等能刺激皮肤的因素。残端缠裹弹性绷带，使残肢缩小并成形，为装配假肢做准备。使用干燥的绷带，弹性绷带使用超过48小时即应进行清洗。使用中性肥皂及温水用手洗弹性绷带，并用清水彻底清洗。不要用力拧绷带；将弹性绷带平摊于表面光滑的地方晾干，以免损坏弹性。避免直接的热辐射及阳光暴晒。不要放置于干燥器中；不要悬挂晾干。
“选用小腿假肢应考虑哪些方面”
（1）
残肢的长度：残肢较长患者冬季容易感觉冷，不宜选铝小腿，可选用皮小腿或现代小腿中的膝上围带悬吊式的小腿。中或短残肢可选用接受腔能包住膝部最宽处式的；或选用能包住髌骨的。
（2）
残肢承重能力，膝关节是否稳定：当膝关节不稳，残肢短，皮肤疤痕面积大，承重功能不好时，应选用带金属膝关节铰链、大腿上靴的小腿假肢。
（3）
残肢年龄：老年人宜选用轻便假肢；年轻人宜选用万向假脚或储能假脚；儿童的假肢应选用每年都能很容易增加小腿长度和更换假肢接受腔的假肢。
（4）
环境、职业、经济能力。
7.截肢后如何正确穿戴假肢
穿戴假肢前，先在残肢上涂抹滑石粉或残肢扑粉，在残肢上套一层薄的、光滑的尼龙袜套，可以减少对残肢皮肤的摩擦，保护残肢皮肤；然后再套上1～2层的残肢棉线袜套，用来吸汗和调节残肢接受腔内的容量，然后套上残肢套，注意不能有皱褶，有内衬套的假肢应先穿上内衬套再穿入假肢接受腔。然后将带着各种袜套的残肢插入假肢的外接受腔。如果插入过于困难，可在残肢袜套外面和接受腔内面涂些滑石粉再插入，最后系好皮围带。
“如何判定残肢穿入接受腔的位置是否合适”
如何判定残肢穿入接受腔的位置是否正确：一般以截肢者穿假肢站立位，感觉残肢在接受腔内能均匀承重，不感觉疼痛，同时自己感觉假肢长度也合适，则标志穿戴位置合适。如果穿后感觉残肢末端顶着痛，假肢短了，则有可能是残肢插入接受腔过多，需要多穿1～2层残肢袜。如果穿上假肢感觉髌韧带部位不能承重，承重多位于其下方骨突起处，则有可能残肢没能插到位，可以试着减少一层残肢套，再穿上假肢感觉是否合适。
“截肢后如何使用上肢假肢”
（1）
锁定技术：肘关节90°屈曲时，肘关节控制锁打开；前臂不动，肩部前突，断端向后用力时肘关节控制锁关闭。在肘关节锁住状态下，肩胛前屈，钩状手打开；肩胛骨后伸，钩状手关闭。
（2）
假手持物练习：假手持物要从大物品开始练习，如用宽4cm的方木块完成抓、放的动作。逐渐过渡到利用跳棋、象棋等游戏进行训练。最后练习握持表面光滑、形状复杂的物品如玻璃杯、钢笔、皮夹、电话等。
人手的功能是个复杂的感觉反馈，肌肉协调运动的过程。如果真的要求假手功能有实用价值，则必须进行认真的使用训练。
“装配假肢后的注意事项”
截肢患者装配假肢后，残肢随时遭受着压力和摩擦，再加上温度、湿度的变化，尤其是承重部位，如坐骨结节、髌韧带以及内收肌腱部等处的皮肤，特别容易发生异常。残肢一旦受到伤损，便会严重影响假肢的穿用。因此，截肢者装配假肢后要注意：
（1）
保持适当的体重：使用现代下肢假肢时应保持体重变化不大（一般不超过3kg），以保证残肢与接受腔的精确吻合。
（2）
坚持功能练习，防止残肢肌肉萎缩。
（3）
残肢有伤时应停止使用假肢，及时至医院对症治疗，以防感染。
（4）
防止残肢肿胀及脂肪沉积：当由某些原因不穿假肢时，应经常用弹性绷带包扎残肢，以保证残肢体积稳定。
（5）
保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁。
（6）
早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形。
（李小宏）
第三节 骨质疏松症
1.什么是骨质疏松症
骨质疏松症是指以全身性骨量减少及骨组织显微结构改变为特征，单位体积骨量降低，骨质有机成分生成不足，骨矿物质和骨基质等比例的不断减少，骨质变薄，骨脆性增加，骨强度降低和骨折危险度升高的一类全身性骨骼疾病。如树上的朽木，干枯老化，木内结构中空，轻微摇动或无任何外界刺激会自行产生裂缝或坠落于地。准确地说，当骨质疏松不表现出症状时不能将其称为疾病，只能称为“骨质疏松”；如果由于骨质疏松引起了明显的腰背痛、病理性骨折、椎体变形、体态变形致“龟背”出现，伴有周身骨骼疼痛等症状时，这时的骨质疏松才应视为疾病，而称为“骨质疏松症”，是一种全身性的骨骼疾病。
2.骨质疏松症的主要危害是什么
患有骨质疏松症以后，由于腰背痛等骨骼疼痛的存在，造成日常生活工作困难尤其影响老年人的活动能力，从而影响老年人的生活质量。而更为严重的是，骨质疏松很容易引发各种病理性骨折，特别容易发生脊柱、髋、四肢等部位的骨折。年龄越大，骨折的风险性越高，摔倒、轻微的碰撞或日常生活中不明显的外伤均可导致骨折发生。
骨质疏松症一旦引发骨折，不仅治疗困难，不易愈合，而且可能导致严重的残废，往往需要长期卧床休息。老年人由于各个器官组织均已老化，长期卧床必然会增加脏器衰竭及其他并发症，如压疮、尿路感染和肺炎等发生的可能性，严重者会影响生命。因骨质疏松骨折而诱发的致残率、致死率较高，尤其是椎骨和股骨骨折的病人，同时为治疗和照顾其病人，国家、家庭和个人也要承受沉重的负担。
骨质疏松症还会引起内脏功能障碍，由于骨质疏松可导致椎体受压缩短变形，尤其椎体前缘受压变形，以致脊柱前倾，背曲加深，胸廓出现凹陷变形，从而影响胸腔脏器的功能，如出现胸闷、气短、呼吸困难及发绀等心肺功能病变；胸椎的压缩可导致腹腔变小，影响胃肠道功能，引起腹胀、便秘等；还可因胸椎压缩而引发肋间神经的疾病。因此患有骨质疏松症后应积极治疗。
3.骨质疏松症最常见的症状有哪些
最为常见的临床症状是不同程度、不同部位的骨骼及关节疼痛，常常伴随有腰腿乏力，双下肢抽筋，弯腰、翻身、下蹲、行走等活动困难或受限制。一些患者有身材变矮、脊柱畸形、弯腰驼背，许多病人还反复发生骨折，甚至轻微外力作用，如用力咳嗽、大笑都可能导致骨折，此时会出现明显的剧烈骨痛及肢体活动受限制。骨质疏松症患者还易发生牙齿松动、牙齿脱落、牙体松脆折断等。
4.为什么骨质疏松症的预防比治疗更重要
目前对骨质疏松症的骨小梁变细、变薄，可以有办法改善，使其转粗和变厚，从而增加骨量，增强抗骨折的生物力学强度，但尚不能使已断裂的骨小梁再连接。因此对本病应及早预防，在儿童期就应开始予以重视，保证足量钙的摄入，坚持锻炼，以获得理想的骨峰值；随时避免各种危险因素，预防和减少骨量的丢失，延缓骨质疏松的发生。一旦骨小梁明显纤细而断裂，就难以使其衔接恢复，至今尚未找到一种十分有效的药物可以根治骨质疏松症的发生，所以说预防比治疗更为重要和实际。
5.如何预防骨质疏松症
骨质疏松症的发生与许多因素有关。有些因素是无法改变的，例如：遗传、民族、地址、环境等。还有一些是可以自我控制的，针对这些可以自我控制的因素，可以从以下几个方面预防：
（1）
预防骨质疏松症要从儿童时期做起，提高峰值骨量，增加抗骨质疏松的储备能力，进而延缓骨质疏松的发生，或减轻其程度。
（2）
重视营养，注意蛋白质、维生素（特别是维生素D）和钙磷的补充，改善膳食结构，多摄入富含钙质的食物，例如牛奶、奶制品、鱼类（特别是海鱼）、豆类、蛋类、芝麻等。
（3）
重视运动与健康的关系，自幼养成每日适度运动的良好习惯，贯穿一生。
（4）
多接受日光浴。尤其是老年人，应注意多晒太阳，春秋天较为适宜，上午8：00～10：00为好，下午16：00～18：00为好，照射时间，一般为每天30分钟以上，冬日户外晒太阳即可，而夏日5～10分钟就行了。一般取坐位或卧位，尽量使头部以外的部位都照射到，避免强光的直接照射，尤其是在夏天。
（5）
改变不良的生活习惯，不吸烟，至少不要过度吸烟，不大量饮酒。
（6）
某些药物对骨代谢有不良影响，用药时要权衡利弊，不随意用药，不滥用药物。
“如何选择钙剂”
补钙是治疗骨质疏松症的基础治疗，每一位骨质疏松症患者都需要补钙。补钙有两种途径：一是饮食补钙；二是药物补钙。骨质疏松症患者单纯经饮食补钙是不够的，还需另外补充钙剂。目前市场上钙剂品种很多，如何选择是一个很重要的问题。以下几个方面可供参考：
（1）
了解所选用钙剂的含钙元素量：如葡萄糖酸钙的含钙量为9%，每片0.5克只含钙元素45毫克；乳酸钙含钙13%，每片0.5克含钙元素65毫克；碳酸钙含钙40%，则每片0.5克含钙元素200毫克。如果按中国成人膳食含钙量为每天400毫克计，则每天需补钙元素400毫克，相当于0.5克的葡萄糖酸钙8.89片，0.5克的乳酸钙6.15片，0.5克的碳酸钙2片。因此钙剂含钙量高，所需服药数量就越少。
（2）
注意钙的吸收率：钙的吸收受很多因素的影响，目前认为碳酸钙、乳酸钙、醋酸钙及牛奶中的钙在人体内的吸收率为31%～39%，一般市售的钙剂吸收率为30%左右。
（3）
维生素D：维生素D可以促进肠钙吸收，使钙的吸收更充分。不含维生素D的钙剂，钙吸收就会受到限制。
（4）
胃酸缺乏影响钙吸收：若胃酸缺乏，则碳酸钙不易溶解吸收，故不宜选用此类钙剂，如钙尔奇D、龙牡冲剂等。
（5）
酸碱度：经高温煅烧后产生的氧化钙、氢氧化钙，属于活性钙、钙天力这一类钙剂，此类钙剂溶解后呈碱性，大量服用后可发生碱中毒，偏碱性的钙液还较易损伤胃酸缺乏者的胃黏膜。因此，应注意钙剂说明书所注的化学性质，以便合理选择使用。
（6）
除含钙以外，还应含有其他人体必需的微量元素，以及对人体有益的营养成分。特别是应含有磷，而且钙、磷比例应维持在2：1，以利于钙与磷的吸收和骨钙沉积。
（7）
含糖量低，无色素，无矫味剂，无防腐剂，无激素，适于中老年人长期服用。
（8）
防止补钙过量：钙剂的剂量为每日1～2克，一般人长期服用很少出现不良反应，个别人可见便秘、腹胀及胀气等。对于老年人和有遗传性代谢缺陷疾病的患者，补充过多的钙可能导致高钙尿症，过多使用维生素D可能会导致维生素D中毒或其他综合征。
“如何服用钙剂”
钙剂分次服用比单次服用吸收率高，服钙的时间以进餐后即服吸收较好，因进食时胃酸分泌多。由于晚餐食品中的钙经胃肠吸收入血后，维持血钙浓度约5～6小时，后半夜的血钙维持依赖于骨钙的释放，因此临睡前加服一次钙剂（或富含钙的奶制品）更有意义。
6.骨质疏松症患者如何自我锻炼
运动是防治骨质疏松症的有效方法。在给予药物治疗的同时，辅以有规律的、适当的体育运动对防治骨质疏松症是有益的。那么该如何进行体育锻炼呢？
（1）
选择合适的活动项目，根据病情，选择合适的体育锻炼项目，一般选择散步、慢跑，也可选择有一定趣味性的体育项目，如扭秧歌、跳舞、打门球等。
（2）
制定锻炼计划合理安排时间，多在户外活动，经常到外面“晒太阳”，锻炼要持之以恒。一般情况下选择上午八九点钟锻炼为宜。
（3）
防止摔倒运动时要有自我保护意识，防止摔倒或其他意外事故，避免骨折发生。
（4）
被动活动严重骨质疏松症患者，不能自我活动者，可进行一些被动活动或按摩治疗。
（李小宏）
第四节 手外伤的康复
1.手的重要功能有哪些
手的功能在四肢中最重要，最复杂，是同时具有运动和感觉功能的器官，而且运动和感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。
手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知晓物体的大小、温度、轻重和质地。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及日常生活活动中能做很多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣纽扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。
“手的结构，解剖复杂而精细”
手位于上肢的最远端，上肢的功能就集中表现在手部，手部解剖复杂，组织结构精细，人的大部分日常生活活动都需要手的参与才能完成。包括写字、弹琴、画画等高级功能。每只手具有27块骨骼、19块肌肉、17个活动关节面、24条肌腱，而且手还有丰富的血管、神经等组织；手的关节骨骼体积小，关节囊薄，周围有多条韧带起稳定作用；因为手的结构复杂精细，所以轻微损伤会造成严重后果，造成人的日常生活能力的巨大缺陷。
“什么是手的功能位，休息位”
手的姿势有休息位和功能位，这是两个根本不同的概念。手的休息位即手处于自然静止状态的姿势，此时，手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态，表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏，掌指关节和指间关节呈屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大。各指尖指向腕舟结节，拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及食指远侧指间关节桡侧。
手的功能位是手可以随着发挥最大功能的位置，如伸手、握拳、捏物等，表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈，其他手指略微翻开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。
2.常见引起手功能障碍的原因
（1）
刺伤：如钉、针、竹尖等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可使污物带入深部组织内，导致异物存留腱鞘或深部组织感染。
（2）
锐器伤：日常生活中刀、玻璃等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。
（3）
钝器伤：钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和断指。
（4）
挤压伤：门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢（指）。
（5）
火器伤：如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死组织多，容易发生感染。
明白这些容易引起手外伤的原因，在工作和生产、生活中遇到可能引起手外伤的上述情况时，应该高度警惕，加倍小心，避免受到伤害。
3.遭遇手外伤怎么办？
手外伤的现场急救：正确止血，不能用手帕、皮带、皮管等捆扎在手腕的上方，这样不仅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指坏死。正确的止血方法是：用干净的棉制品在出血部位加压包扎即可。防止进一步污染用消毒的敷料包扎伤口，也可用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上涂抹紫药水之类的药物，这样会影响医生正确判断。防止伤指加重损伤当手指发生骨折、不全离断时，若不固定，任其随意活动就可使原来未损伤的血管神经发生损伤。正确的方法是：用一小木板等临时进行下固定。
断指的保护与转运：用无菌敷料包裹断指，外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰块，转运越快越好，争取在6～8小时内能进行再植手术。千万不可把断指浸入酒精、消毒水、盐水等中转运，这样会影响再植的成活率。
“手外伤康复应注意什么问题”
（1）
手外伤的目标是最大限度地恢复手的功能。手外伤固定或者包扎时，除非由于骨折或者肌腱损伤，医生特地指定手指伸直位，一般情况下，手指应取屈曲位置，也就是轻微握拳的姿势。
（2）
某一手指发生损伤，包扎或者固定时一定仅限该指，切不可将邻近的健指一起固定，因为即使是健康手指，由于长期固定，也会发生关节强直，因此，健指“陪绑”是十分危险的。
（3）
手外伤康复的关键是早期进行手指活动的功能锻炼。一般伤后2周左右，创口缝线已经拆除后开始训练，患者应尽可能最大限度地屈曲和伸直手指，每日数十次至数千次，循序渐进，逐渐增加次数及活动幅度，直至手指活动功能恢复正常。
（4）
各种健身球及握力器对于增进手的功能，特别是手的灵敏性及肌力很有帮助。手外伤病人在康复过程中，应用上述体育器具，会有很大帮助。
（5）
各种物理疗法，如红外线、超短波等治疗，对促进软组织水肿消退、减轻粘连、软化疤痕等都有积极作用。手外伤病人在康复过程中辅助理疗是完全必要的。如无条件，也可进行热水浴，置手于40～50℃热水中浸泡，每日2～3次，每次10～20分钟。
4.手外伤患者怎样自我锻炼及预防？
手部外伤后应在术后2周开始进行功能训练，其目的是恢复腕关节、掌指关节与各指间关节的主动活动，改善关节活动度，最大限度的恢复患者手部功能，训练的方法包括：
（1）
手指功能训练：先协助拇指与其余手指进行对掌、对指、分指、握拳、松拳的功能训练，运动时间由5分钟开始逐渐延长至半小时，运动量逐渐增加，可由每日3次，每次每指运动5～10次，开始逐渐延长到每次运动几百次，各关节被动活动的范围以病人能忍受为限。
（2）
日常生活动作训练：拆线后即可训练患者手握勺吃饭，开始1周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，随着时间的推移，训练穿衣、系扣、穿鞋、系带、剪指甲等，达到生活完全自理为止。
（3）
器械训练：利用握力器或球体训练手指屈肌和握力，每日2～3次，早期每次5～10分钟，随着肌肉耐力的增强，可逐渐延长时间，锻炼的时间越长越好。
（4）
作业疗法：根据患者兴趣、爱好和自身情况制作一些手工艺作品，以锻炼患手的灵活性。可以从简单到复杂，早期让病人自己安排，鼓励其独立完成，如有困难可适当给予帮助。手工艺的制作可有书法、绘画、雕刻、编织等。
（5）
技能训练：随着手部功能的逐渐恢复，就要有计划地安排与原从事职业相近的劳动技能训练。脑力劳动者可练习书写、使用算盘、计算机的操作等；体力劳动者可以训练锯、刨、钉木板、装卸车等。
（白定群）
第五节 周围神经损伤的康复
1.什么是周围神经，其功能是什么
周围神经分布：
颈丛：支配膈肌及颈部肌肉，与呼吸功能密切相关。
臂丛：主要包括正中神经、尺神经、桡神经等，支配上肢及胸部的肌肉，损伤后导致手功能的障碍及上肢活动的障碍。
腰丛：支配下肢的肌肉，和行走有关系，损伤后容易出现下肢的疼痛及步行障碍。
骶丛：支配下肢的肌肉及肛门、生殖器的区域，影响下肢活动、大小便功能。如果损伤往往会导致大小便障碍及性功能障碍。
脑神经：支配嗅觉，视力，眼球活动，面部肌肉的感觉及活动、咀嚼、味觉、听觉及心跳等功能。
“神经损伤后可以再生吗”
神经纤维的再生一般发生在损伤后的第2～3周，损伤神经纤维相应胞体的尼氏体逐渐恢复正常形态，胞核回到中央，与胞体相连的损伤神经轴突的近侧段向远侧生出数条幼芽，这些幼芽有的穿过损伤处的组织缝隙，并沿施万细胞索向远侧生长，最后到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或消失。沿施万细胞索生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐形成，神经纤维的功能也逐渐恢复，此时，神经纤维的再生过程也初步完成。也有的幼芽进入神经的结缔组织内，形成神经瘤。
在周围神经再生过程中，受着许多微环境因素的影响。首先施万细胞的增生是重要的，如果施万细胞不伴随着轴突的生长，就不会出现有意义的轴突生长，而施万细胞的增长也受着纤维连接蛋白表达增加所调节。同时施万细胞是神经营养因子的重要来源。这些营养因子包括神经生长因子、脑源性神经生长因子、睫状神经生长因子、成纤维细胞生长因子等。上述诸因子对中枢和周围神经元的生长、发育、正常状态维持、损伤后的保护和轴突的有效再生都有着重要作用。此外，周围神经的基质成分对神经再生也有重要影响。这类基质成分包括细胞外基质成分和细胞黏附分子两种。它们主要是存在于施万细胞和星形胶质细胞表面的糖蛋白。这些基质成分对轴突向靶组织的定向生长及髓鞘化过程都有一定影响。
另外，交变磁场、氦氖激光、电场等物理因素和某些中药制剂对周围神经再生也有一定促进作用。总之，周围神经再生是一个多因素作用下的复杂过程，出现神经损伤后应该及早治疗，在正规的康复医学专科就诊，争取早日康复，恢复受损的功能。
2.怎么诊断周围神经病变
周围神经病变主要表现为受损神经支配区域的运动和感觉障碍，患者表现为活动障碍，麻木，如果神经受压，就会出现疼痛。诊断周围神经损伤主要依据临床症状，以及和症状相符合的体征，辅以肌电图的检查。
随着医学的进展，现在可以采用磁共振神经成像等方法进行诊断，必要时行手术探查明确诊断。
“臂丛神经损伤怎么办”
由于臂丛神经损伤后，同侧上肢的感觉功能减退，容易发生烫伤、冻伤，翻身时容易压伤，而且一旦受伤致皮肤破损，因为神经营养不良，不易愈合，所以在手术前和手术后都要予以特别的保护。
关节活动度训练：在肌力恢复之前，要进行关节的被动活动，以正常关节活动的范围为度，保证患者在神经功能恢复之前不要出现关节的粘连和挛缩。被动活动不能超出关节的最大活动范围。如果出现关节的粘连或者挛缩，应该采用关节松动术。
肌力训练：可采用抗阻肌力训练，根据病人的肌力选用合适重量的物体，如哑铃、圆球甚至是石块，逐渐增加物体的重量。有条件的患者可以在医疗机构进行等速肌力训练。
物理治疗：电疗、磁疗及激光治疗可以促进神经生长，肌肉电刺激可以预防肌肉萎缩。
“跛行是否都是神经病变”
支配下肢的神经出现损伤往往出现跛行，但是跛行不一定就是神经损伤，还有其他的疾病也会出现跛行。所以，一旦患者出现跛行，应该及早到医院就诊，得到正确的诊断及治疗。
（1）
疼痛跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻地脚尖着地，然后迅速改变健肢负重。步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等。
（2）
短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。
（3）
间隙性跛行：表现为步行一段距离后出现跛行，常见于腰椎管狭窄症。
3.周围神经损伤家庭康复应该注意什么
神经损伤后，常常需要固定相关的关节，这是为了减少神经的张力，促进神经愈合。一般外固定时间上肢为3-4周，下肢为6周的时间。
去除外固定后，应该尽快恢复关节活动。患者可以采用自我活动，自己控制活动的幅度。
在神经损伤恢复期，应被动活动损伤神经所支配的肌组织，以防止肌肉的萎缩。活动关节，可以保持关节的活动度，防止关节僵硬。
有些闭合性神经损伤，不一定需要手术治疗，应观察一段时间。以时间长短按神经损伤部位到支配肌肉的距离，以神经每天1～2毫米再生速度计算，观察其恢复程度，如超过应恢复时间20～30天，仍无活动功能的，应手术探查。
也可做肌电图，来观察神经的恢复程度。患者也可做些实验来观察神经的恢复情况。如手可以做拾物实验：患者闭眼，用手摸取不同的物体，来辨别为何物。也可以做辨别实验，用一根或者两根大头针来刺皮肤，让患者感觉是一点还是两点。
4.周围神经损伤后支具保护有必要吗
康复支具是指用于支持、矫正或辅助痛残肢体，以利于恢复或发挥功能的工具。拐杖、夹板、矫形鞋、脊椎支架和轮椅均属此类。制作支架的材料有木料、皮革、橡胶、塑料、高分子材料及金属等。下肢支具用于支撑体重、保持关节稳定和改善步态。上肢支具用以维持上肢的功能位置，有利于康复。躯干支具用以保持脊柱稳定、减少疼痛和矫正畸形。合理的支具应轻巧耐用，结构简单，合乎生理，舒适美观，价格低廉。所以神经损伤后进行必要的支具保护是很有必要的。
（白定群）
第六节 骨性关节炎的康复
1.老年人关节痛是“风湿”吗
风湿在医学上是指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、韧
