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第18章 肛管直肠狭窄

肛门直肠狭窄是指肛门、肛管、直肠因某种因素造成腔道缩窄,粪便排出困难,肛门疼痛、出血、粪便变细、腹胀不适等。因其发生狭窄的部位不同,分为肛门狭窄与直肠狭窄。除癌肿所致的狭窄外,一般均为良性狭窄。此病一般多见于青壮年。

一、肛管狭窄

1.病因及病理病因:先天性肛门畸形。炎症,如肛门脓肿,复杂性肛瘘、溃疡等,引起肛门、肛管产生大量瘢痕挛缩而狭窄;损伤或手术不当,如肛门部外伤、烫伤、烧伤、药物损伤等。手术不当如切除皮肤过多,注射药物不当等形成瘢痕造成狭窄。肿瘤,因肛门、肛管部的肿瘤压迫腔道引起狭窄,如性病肉芽肿、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等。病理:肛门与肛管狭窄,其病理变化是由于皮肤及皮下组织等受到各种损伤而引起急性、慢性炎症,因而充血水肿,白细胞、淋巴细胞、单核细胞等浸润,结缔组织增生,互相粘连而形成半环状、放射状或环状等多种形状的瘢痕组织,使肛管及肛门组织失去弹性而僵硬,影响肛门的扩张,造成狭窄。

2.症状与诊断症状:大便排出困难,或排出不畅,粪条变细,排便时肛门疼痛剧烈,便后滴血或粪便带血。直肠内的粪块不能一次性全部排出,常有余便刺激直肠粘膜而产生频繁的便意感。肛门肛管因有大量瘢痕而影响肛门括约肌的收缩,常常并发肛门收缩不紧,直肠内分泌物常溢出,刺激肛门皮肤,引起皮炎、湿疹、瘙痒症等。长期排便困难或疼痛,往往致患者畏惧大便,形成慢性便秘,以致引起腹胀、腹痛、食欲不振等。诊断:指诊时食指不能顺利通过肛管,或有明显的勒指感,并可触及稍硬、无弹性的瘢痕组织,结合病史即可诊断。

3.治疗内治法:以宽肠理气,润肠通便为原则,佐以祛瘀软坚,调节其肠燥热结。气结不畅者可用翻肛散加丹参、乳香、没药;大便秘结者可用麻仁丸加生地、丹参、川芎,或选用槐角丸、五仁丸、麻仁滋脾丸。也可外用液体石蜡。

扩肛疗法:对轻度肛管肛门狭窄者,可用手指或直径不同的扩肛器或肛门镜进行扩肛,使肛门逐渐扩大,每2~3天扩肛一次,两个月为一疗程。扩肛手术:患者取侧卧位,局部常规消毒,局部浸润麻醉,在6点、12点处(不论膝胸位或截石位)从齿线至肛缘外15~2cm,用线状刀作放射纵行切开皮肤及皮下组织至外括约肌皮下部,达到能自然伸入一个食指为度,并将瘢痕切除。用粗如大拇指的药棉捻或纱布卷,中间夹一橡皮管,上涂凡士林粘附化腐生肌散,塞入肛门。外以纱布数层中剪一孔,套盖剩余捻头,并用胶布固定。术后每日令患者排便一次,便后坐浴换粗药捻一次,经过十余次治疗即可痊愈。

二、直肠狭窄

直肠狭窄是指直肠腔缩窄变细,粪便通过困难。此症多发生在齿线上方25~5cm处或直肠壶腹。直肠狭窄一般发生于20~40岁青壮年,女性多于男性,约为4∶1.

1.病因病理此病多为直肠腔瘢痕挛缩和肿物压迫所致,常见主要有以下几种原因:炎症如直肠炎、直肠溃疡、直肠结核、慢性痢疾、放线菌病、放射性直肠炎、外伤感染、克隆氏病等。直肠手术不当,瘢痕收缩,如内痔切除,直肠吻合等手术时粘膜损伤过多。因化学药物腐蚀造成粘膜和肠壁坏死,生成瘢痕而致狭窄,如内痔注射治疗或误用腐蚀药物灌肠等;因放射治疗或灼烙伤,直肠形成瘢痕而狭窄;直肠损伤或术后继发性感染形成瘢痕而狭窄;直肠肿瘤或肠外邻近肿物压迫肠腔而狭窄。病理:直肠粘膜因慢性炎症或损伤,使直肠各层组织充血、水肿、白细胞和淋巴细胞浸润、结缔组织增生,相互粘连而形成瘢痕,肠壁组织变厚、变硬、失去弹性,致使僵硬而造成狭窄。

2.分类直肠狭窄分为环状狭窄、管状狭窄及线状狭窄。环状狭窄:主要环绕肛管直肠周径发生,其上下累及范围不到25cm,多见于直肠切除术后直肠、肛管吻合处。管状狭窄:主要沿肛管直肠纵轴发生,其上下累及范围超过25cm,多由炎症引起。线状狭窄:指肛管直肠部分狭窄,多见于外伤、痔瘘术后和肠腔外肿瘤压迫。

3.症状及诊断直肠狭窄多有慢性排便不畅或困难,粪条变细或不规则,常有左下腹坠胀或疼痛,阵发性肠蠕动增强,并有腹泻与便秘交替出现。当并发有肠炎时,出现里急后重、便次增多、粘液便或粘液血便,常溢出肛门外刺激肛门皮肤,引起皮炎、湿疹、瘙痒等。根据病史结合指诊或乙状结肠镜检查便可确诊。指诊时多发现有肛门松弛,直肠腔内可摸到变硬、无弹性的狭窄部位(注意其范围、大小、狭窄程度等)。若狭窄口较大,手指可伸到狭窄口的上方,以区别环状或管状狭窄或其他肿瘤。在窥镜下,可见狭窄端粘膜变厚、粗糙、变硬,呈黄白色,狭窄口边缘有粪便或脓血等。钡剂灌肠X线检查,见环状狭窄处呈哑铃状,管状狭窄呈漏斗状,部分狭窄则显示残缺不全的不规则影像。

4.治疗直肠狭窄内治法同肛门狭窄内治法。

直肠狭窄手术疗法可采用直肠内松解术及直肠内切开术。直肠内松解术:适用于直肠环状狭窄在腹膜返折以下者。可用肛门镜撑开肛门,用带有刻度的卡尺探入狭窄区,测知狭窄部距肛缘的长短。患者取侧卧位,局部常规消毒,腰俞穴麻醉,直肠粘膜用新洁尔灭消毒。术者先扩肛使肛门松弛,尽量将狭窄环拉下,用秃头手术刀按左右前后四个方向切开瘢痕组织,切口不可太深,以防造成穿孔。切口宜达上下正常粘膜,切开狭窄环后以能顺利通过一食指为度。用粗如大拇指的药棉捻或纱布卷,上涂凡士林粘附化腐生肌散插入手术部位,外用敷料及胶布固定。每日便后坐浴、插入化腐生肌散药捻,7~14日即可痊愈。直肠内切开术:适用于线状狭窄。患者取侧卧位,局部常规消毒,腰俞穴麻醉。在分叶肛门镜下,暴露狭窄部位,用刀划断狭窄处的瘢痕组织数处,切口宜达上下正常粘膜,不可切之过深,以防造成穿孔,以后处理及治疗同上。

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