脑震荡主要的诊断标准包括：（1）程度较轻而时间短暂的昏迷，可以短至数秒钟或数分钟，但不超过半小时，但也有个别病例出现较长时间的昏迷；（2）病人清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆，这是本病较有特征性的表现；（3）其他尚包括头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等非特异性症状，持续时间长短不一，大多在伤后短期内可以完全消失；（4）神经系统检查无阳性体征，这是一项重要的排除性诊断标准。
脑震荡无需特殊治疗，一般只需卧床休息1周左右，减少外界刺激，不要看书读报，不看电视，谢绝亲朋好友的探访，以利于病人大脑的休息。另一方面要注意做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理。头痛和失眠者可给予服用一些维生素、镇痛剂和安眠剂处理。需要注意的是有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，脑震荡病人伤后最好留院观察2～3天，以便密切观察病情变化并根据情况及时进行必要的检查。
§§§第四节颅内血肿、头皮血肿
1．为什么老年人容易发生慢性硬膜下血肿？怎么自我发现
随着机体的衰老，老年人的大脑也随之萎缩，颅腔就有了比青年期更大的空间，使得使蛛网膜下腔相对扩大，导静脉或桥静脉拉长充盈，造成了血液大量蓄积，同时血管的脆性有所增加也增加了潜在的出血风险；另一方面，老年人脑容积变小又使相对移动度增大，只要有头部轻度外伤，就可使比较脆弱的、细小的脑表面与硬脑膜窦间的穿通小静脉撕裂，使上述静脉损伤出血，这是慢性硬膜下血肿容易在老年人群中发生的重要原因。
凡是头部轻微外伤后一段时间内（时间可以几周到数月不等），出现头痛、作呕、肢体一侧不灵，或者痴呆、反应淡漠和智力迟钝等精神症状的老年人，都应想到有慢性硬膜下血肿的可能。对于怀疑有该疾病可能的老年人应该及时送去医院进行头颅MRI检查以便明确诊断。
2．怎么治疗慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿多需手术治疗，很少能自愈或通过保守治疗治愈的。手术方式主要包括：
（1）钻孔冲洗引流术可以选择在局部麻醉下进行，此时病人保持神志清醒，对术区疼痛无感觉，不但减少费用而且避免了全麻手术的相关并发症；对于年老体弱不能耐受麻醉者尤其适用，但对于神志模糊、躁动、术中不能配合者仍应选择全身麻醉。该手术的最大优点是创伤小，简便易行，能解除大部分病人的脑受压，帮助中线结构复位。
（2）开颅手术对于钻孔引流无效或多次复发的病人也可采用开颅手术。此术式尤其适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。该方法可以在直视下清除血肿和止血，减压彻底，但必须在全麻下进行，手术创伤也较大。
（3）硬膜下腹腔分流术对于单纯的硬膜下积液，未并发出血的病人可考虑采用此术式。其优点在于可以将硬膜下积液向腹腔持续地引流，可以有效地防止积液复发；但器材等带来的手术费用会相应提高，另外还有导致引流管堵塞、感染等并发症的可能。
3．怎么预防慢性硬膜下血肿的复发
慢性硬膜下血肿的发病基础以及老年人大脑的的生理结构特点共同决定了该病容易复发的特点。无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，采取以下措施有助于防止或减少复发的可能：术后采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅、彻底清除。术后应做动态的CT或MRI扫描，观察血肿的吸收情况，及时发现血肿复发。
4．为什么会发生急性硬膜外血肿？怎么自我发现
人颅骨与脑组织之间有一层硬脑膜，正常情况下硬脑膜与颅骨紧密贴附在一起。硬脑膜上有丰富的血管，包括动脉与静脉。当头部外伤导致的颅骨骨折缝出血或硬脑膜血管损伤出血，从而造成血液积聚在颅骨与硬脑膜之间，即形成硬膜外血肿。
如果脑外伤的病人表现为伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，同时伴有头疼、频繁呕吐、躁动不安等表现，要高度怀疑硬膜外血肿的可能，应该立即去医院就诊并尽快完成头颅CT检查。当然根据出血的来源不同，硬膜外血肿的表现可以有较大的差异。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命；若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。
5．怎么选择急性硬膜外血肿的治疗方法
急性硬膜外血肿的病人凡是具有明显的颅内高压症状，除非有明确的手术禁忌证，原则上一经诊断都应施行手术。手术治疗多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，最后根据病人病情的严重程度决定是否去骨瓣减压。术后根据病情给予适当的非手术治疗。
对于一般情况良好，意识清楚，病情平稳，血肿较小（幕上血肿小于30ml，幕下血肿小于10ml），没有明显的占位效应（中线移位小于5mm）的病人，也可以通过密切观察进行保守治疗；如果病情变化要随时复查CT，必要时还是要行手术治疗。硬膜外血肿的机化吸收过程缓慢，通常在伤后2个月以后复查头颅CT才能发现血肿完全消失。
6．为什么脑外伤后拍片阴性或留观一天也不能说明已经脱离危险
脑外伤后仅观察一天并不能说明已经脱离危险，一次拍片阴性也并不能排除脑内血肿的发生。因为脑外伤是一个动态发展的过程，在1.4%～7.4%的中至重型颅脑损伤病人中，会出现所谓的迟发型脑内血肿，表现为伤后3～6天内症状和体征渐次恶化，或有局限性癫痫，意识障碍进行性加重，复查头颅CT可见新发生的脑内血肿；特别是在中老年病人，以及曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病例中更为常见。因此脑外伤后1周内都应该对病人密切观察并根据临床表现动态复查头颅CT，而不能仅凭第一次检查的阴性表现盲目乐观。
7．为什么会引起脑挫裂伤后脑内血肿后遗症
脑内血肿吸收后遗留的脑软化灶，可能造成癫痫、失语、偏身运动障碍、偏身感觉障碍等局部神经功能缺失症状，以及性格、爱好改变，或者遗留精神症状。这些症状在一定程度上可以随着时间的推移而有所改善。另外一些病人头昏、头痛及某些程度不一的自主神经功能失调或精神性症状却经久不愈，而临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现。如果这些症状长期不能消除，持续至伤后3个月以上仍无好转时，即构成了脑外伤后综合征（见前述）。
8．脑挫裂伤与脑内血肿病人怎么康复
早期康复主要是在医院或康复中心，进行正规疗程的康复治疗。其中高压氧是一项主要的治疗手段。治疗通过提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散及增加有效弥散距离，可以明显改善缺血缺氧组织血供，改善微循环功能，促进毛细血管再生和侧支循环的形成，保护病灶区周围的神经细胞。对于水肿部位缺氧的组织，高压氧可通过增加有效弥散距离而针对性地改善其供氧；同时进行高压氧治疗可以改善血液动力学和血液流变学，加速病灶清除和组织修复，改善微循环和组织供氧。
颅脑外伤如伴脑神经损伤或者肢体偏瘫的，后期主要是进行功能恢复锻炼：可考虑理疗、针灸、按摩；能自行行走的，可在家人陪同下做一些简单锻炼如握力球、散步；对萎缩的肌肉，可协助按摩。当然，对病人的心理抚慰也很重要。某些活血化瘀的中药也可考虑。
9．头皮血肿是怎么回事
头皮的组织层次结构复杂，而且富含血管。当头部遭受钝性打击或碰撞后，头皮表面可能仍保持完整，但头皮组织内血管容易发生破裂出血。头皮出血常常可以积聚在不同的组织层次中（包括皮下组织、帽状腱膜下或骨膜下），所以头皮血肿是皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿的统称，前两者在中老年人中更为常见。皮下血肿通常体积小，掩藏在头发中时不易被发现。然而自行检查时会发现局部有周边较硬中心少软的包块，摸上去疼痛显著；帽状腱膜下的出血较易扩散，因此常致巨大血肿。严重时其血肿范围之广甚至可以像一顶帽子顶在病人头上。虽然这样的血肿疼痛反而较轻，但因为失血量大，更应该引起重视。
10．怎么治疗头皮血肿
皮下血肿表现外在，发现和处理并不困难，预后通常良好。但需要指出的是部分皮下血肿病人同时可能合并有其他的颅内损伤，如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。因此要根据病人神志变化情况、头痛的严重程度、是否合并有频繁呕吐等表现决定是否马上送医院检查，以免延误诊治。
皮下血肿和较小的帽状腱膜下血肿通常无需特殊治疗，早期（24小时之内）给予冷敷以减少出血和疼痛；24～48小时之后（范围之内可以再用“之后”吗？请张鸣核实）可改为热敷以促进血肿吸收。而对于较大的帽状腱膜下血肿，血肿自行吸收缓慢，而且积聚的血肿是细菌繁殖的温床，有继发感染的风险，所以应该去医院就诊；在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，必要时需间隔1～2天穿刺一次，并根据情况给予抗生素防止感染，必要时尚需静脉输液以补充血容量之不足。
二、血管外科
§§§第一节下肢静脉曲张
1．下肢静脉曲张是怎么回事
下肢静脉曲张俗称“小腿青筋病”，好发于中老年农民等体力劳动群体，尤其是承重且长途步行者或久坐少活动者。据流行病学调查，人群中的发病率约为8%，60岁以上老年人更可达50%左右。
该病早期症状轻微，仅见一侧或双侧小腿内侧（外侧为小隐静脉。由于小腿浅壁血管是大隐静脉的分支，且如网状分布于小腿皮下浅筋膜，位置浅、管壁薄、静脉血柱重力大，所以下肢静脉曲张好发于小腿）“青筋”怒张，久后青筋凸起加重而出现蜿蜒曲折，卧床时这类症状可缓解，病人有时会自感小腿酸胀，尤其在久站久步后加剧。由于该病发展缓慢，常持续多年乃至数十年。久之，由于下肢静脉长期受血柱重力作用，静脉壁丧失抗压作用而怒张、曲张、囊状变，因而静脉管腔扩大，致使单向回流静脉瓣丧失功能，血液反流，致使小腿下段皮肤等软组织微循环营养障碍，轻者会促成皮炎、湿疹，重者可发生小腿糜烂和溃疡；小腿大隐静脉曲张病人还可使下肢深部静脉扩张和血栓形成，如得不到及时治疗，甚至会引起更严重的肺静脉血栓梗塞而危及生命。
2．为什么会引起下肢静脉曲张
引起下肢静脉曲张的原因包括：（1）静脉壁薄弱（可能与基因遗传因素有关），耐压性能差；（2）静脉瓣缺陷（可以是先天遗传性，亦可以是血管扩张后继发性）；（3）大隐静脉（小隐静脉发支于｛月国｝静脉）及其分支浅静脉内压力升高，如长期承重步行，承重时腹压升高导致下腔—下肢静脉回流障碍，附加步行时下肢浅静脉压力升高；（4）妇女怀孕后期和腹、盆腔肿瘤导致的腹压升高，均可使下肢静脉回流障碍，引起下肢静脉曲张。
3．怎么看待下肢深、浅静脉之间的关系
下肢深静脉与浅静脉的关系密不可分，它们如同两条平行的河流，终末都汇入大海，下肢深、浅静脉亦然，最终都会汇流至股深静脉，经髂总静脉、下腔静脉而至右心房；在“两河”之间存在着多支小支流为其交通，浅、深静脉间亦存在4～8支交通静脉，因此小腿浅、深静脉就存在着压力平衡、流速、瓣膜闭锁间的病理因果关系。
据1990年孙建民医生对上海市区和郊县3万余人次的流行病学调查，下肢静脉曲张的发病率约为8.3%。其中有105人做了各项血管检查，深静脉功能不全（瓣膜闭锁不全）者61人，深静脉扩张继发静脉瓣功能不全而导致浅静脉扩张、曲张，瓣膜功能障碍者占58.1%；单纯性大隐静脉曲张（局限于隐—股静脉瓣膜功能不全）者14人，占13.33%；深静脉血栓形成导致大隐静脉曲张综合征者30人，占28.57%。以上说明了深静脉功能障碍是引发大（小）隐静脉及其瓣膜病变的一大原因；但浅静脉—大隐静脉曲张早中期不是绝对会诱发下肢深静脉的连锁病变，而随着浅静脉扩张、曲张迁延，继瓣膜相对性关闭不全，浅静脉血回流受阻，浅、深静脉交通支遭受扩张—交通支逆行瓣膜功能丧失，血液倒流至浅静脉而发生怒张，达至极限时，必然亦可使深静脉扩张、囊状变，血栓形成；深静脉瓣膜功能最终亦可发生障碍。
4．为什么下肢静脉曲张病人（未累及深静脉功能者）在步行有时反使浅静脉曲张有所缓解
这是因为深静脉介于小腿比目鱼肌与腓肠肌之间，步行时肌肉收缩对深静脉起到上行性挤压泵作用，推动深静脉血向心回流，带动了下肢浅静脉血通过交通静脉回流至深静脉之故，因而当步行减速或停止时，浅静脉曲张又会回复原状。
5．怎么防治下肢静脉曲张
凡自感下肢一侧或两侧小腿青筋从平整逐见突起的病人，不要因为症状不明显而放任自流，应该找外科医生诊疗；当因青筋扩张→怒张→曲张并囊变时，此后大多数病人会合并小腿下段皮肤组织微循环障碍而发生皮炎、湿疹等，重者因搔抓止痒而发展成皮肤溃疡，且经久不愈，更有继发深静脉血栓形成者，这时步行会感酸胀、沉重，而且小腿下段水肿显著，必须及时请血管外科医生诊治。
防病要早，对大（小）隐静脉曲张要控制在扩张的早期。目前国内外血管外科医生都主张穿弹力袜压迫法防止“青筋病怒张”的发展。
穿着一侧弹力袜
穿着双侧弹力袜
6．怎么选择弹力袜压迫治疗
穿弹力袜对于减少浅静脉血液淤积、利用步行时肌泵作用促进深静脉血回流、促使足靴区内及外踝浅静脉血液回流均有好处。
对于以下病人均可应用弹力袜压迫进行防治，以阻止病变的发展：（1）病变范围不大，局限于浅静脉扩张、曲张；（2）有较轻的深静脉病变并累及部分浅静脉曲张者；（3）怀孕期妇女；（4）老年病人全身情况差，伴重要器官病变且不能耐受麻醉及大隐静脉结扎、抽出术者，或小腿曲张静脉局段结扎、剥离者。
