（3）宫外孕破裂宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕破裂引起的疼痛是急性剧烈腹痛，起于一侧，迅速扩至全腹，并伴恶心、呕吐、肛门坠胀、腹泻等症状。且宫外孕还常有停经及早孕史，这是诊断的关键，并有阴道出血等并发症状。
§§§第五节手术及手术后痛
1．手术时为什么不会痛
人体内有一整套传递信息的神经系统，它是由千万个神经细胞组成，使大脑、脊髓和神经末梢相互连接成网络系统，传播包括内脏、皮肤、骨骼、肌肉等的信息。
手术产生了疼痛，不仅会给病人带来极大的痛苦，而且还会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响，直接威胁着病人的安全。病人因疼痛而躁动，会影响手术操作，因此，制止疼痛是保证手术成功的关键！
根据手术的要求、病人的病情，麻醉医师会采用不同的麻醉方法和麻醉药物，对病人实施麻醉。麻醉为什么就能让正在接受手术的病人不感觉到疼痛呢？这是因为感知疼痛的信号需要靠神经纤维将某些部位受到创伤的消息传向大脑后，病人才能感知到疼痛。因此，麻醉医生只需要用麻醉药将准备接受手术区域的周围感觉和传送神经纤维麻痹，让它暂时失去传递疼痛信号的作用，这样病人在某部位接受手术时就不会感到疼痛了，这就是麻醉的基本原理。
2．为什么说只有小手术，没有小麻醉
麻醉够神奇吧！但在目前医疗环境下，麻醉医生及所从事的麻醉工作却未受到高度的重视。很多时候，一般人想到的仅是手术的难度大小、成功与否，很少想到保证手术成功的幕后英雄——麻醉。其实，麻醉医生与手术医生就像一对孪生兄弟，难以分舍；麻醉的目的是保证手术开展，手术顺利的前提是麻醉成功。
相较于手术的“治病”，麻醉则是“保命”。某些时候，麻醉甚至比手术本身更为重要。在手术台上，每天都有病人因同样的疾病“挨刀”，但却可能面临完全不同的麻醉处理方式。同样是阑尾炎，医生开刀方式几无二致，但病人的全身状况可能完全不同，麻醉方式和处理将有天壤之别。当一名年过九旬的糖尿病、冠心病老人，因急性阑尾炎而走上手术台时，麻醉医生面临的风险和压力也是前所未有的。与麻醉20岁的年轻人相比，老年人全身机能减退、疾病增多，术中变化可能极为波诡。
这也恰好印证了麻醉医生一句嘴边话——只有小手术，没有小麻醉。这句话也时刻警醒着麻醉医生：做好麻醉，让病人“梦醒之间，轻松自如”。
3．怎么认识手术全麻和局麻
局部麻醉是应用麻醉药暂时阻断机体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，病人可保持清醒，对生理干扰较小，适用于浅表局限的中小手术。范围大的手术，采用局麻往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳，而且局麻操作存在一定的失败率。还有些病人对局麻药有过敏反应，因而需采用全身麻醉。另外，对于小儿而言，即使是小手术，因为小儿难以合作，还是采取全身麻醉为宜。
全身麻醉是应用麻醉药品使中枢神经系统得到抑制，感觉不到疼痛，肌肉松弛，记忆暂时消失。全身麻醉常采取气管插管，使呼吸道与消化道很好地隔离，病人即使发生呕吐也不会造成误吸，能够保证足够的肺通气量、镇痛和肌肉松弛满意度。如果病人在手术过程中发生意外，也能够及时地投入抢救，在这方面全身麻醉要比局麻有更大的优势。如今全身麻醉逐渐趋向于使用作用短暂、效果可靠、不良反应轻的麻醉药物，手术结束后这些药物会被机体快速清除，病人多数能马上苏醒。全麻本身不会对病人大脑造成损害。当然，需要一定的设备、操作复杂、费用相对较高。
4．怎么看待对孩子施行的全麻
全麻是一种手术时经常需要采用的麻醉方式，这种麻醉方式可以让病人在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。对于年幼的孩子，手术需要麻醉的情况更多。那么，全麻会不会影响孩子的智力发育？
智力系指人的观察力、记忆力、思维能力、想象力等。智力发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提条件，大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决定性条件。儿童必须在这些因素长期、综合而非短期、独立因素的作用下，才能得到不同程度、或快或慢的智力发育。麻醉药的作用是阻断痛觉传导在手术过程中，麻醉医生要根据手术需要，不断为接受手术者追加麻醉药。当手术结束时，麻醉药也就停用了。全身麻醉的作用是阻断痛觉向大脑的传导，暂时抑制患儿的意识。在手术过程中，麻醉机可以显示各项生命指标，严密监测脑、心、肾等重要脏器的血液供应情况，发现丝毫差异，麻醉医师都会及时纠正。此外，麻醉是一个可逆的过程，随着麻醉药物的停用，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。因此，除非麻醉中发生了严重的脑缺氧和脑损害，的确会造成智力障碍甚至植物人。所幸的是，这样的麻醉意外发生率极低。
5．为什么会引起手术后烦躁不安
全身麻醉药物停用15～30分钟后，病人一般可在短时间内唤醒，但也可出现意识不清、嗜睡、定向模糊甚至躁动不安等脑功能障碍。躁动病人一般表现为心率增快、血压升高。病人的体动挣扎会危及伤口缝合、整形固定及引流管、胃管、尿管、输液管等各种管道，并有可能造成伤口裂开、渗血及窒息、坠床、骨折、软组织伤等意外伤害。因此，麻醉苏醒期躁动的护理尤为重要。
术后躁动是全麻术后十分常见的并发症。它是病人情绪反应和反射性对抗的表现。术后发生神经精神障碍症状的病因和机制比较复杂，往往由于多种因素共同作用所引起。常见原因包括：
（1）手术创伤，如精神紧张、焦虑。
（2）基础疾病：如术前存在全身各种躯体疾病（如肝、肾、肺以及内分泌疾病）。
（3）水、电解质和酸碱失衡和脑部本身器质性病变，更易诱发中枢神经系统并发症。
（4）麻醉方法和药物影响。
（5）心理因素如病人对疾病的信心，或术前有焦虑或抑郁、精神分裂症等精神病史、情绪不稳、多愁善感的病人更易产生。
（6）年龄：研究发现60岁以上病人心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍。
（7）术后疼痛等诱发因素等。
6．为什么镇痛药在术前就要开始吃
随着医学进步、观念更新，手术后的疼痛问题越来越受到医生和病人的重视。如果能够合理使用镇痛药，疼痛将不再是手术后的必然感受。
手术等刺激会引起病人对疼痛的敏感性增强，甚至出现感觉异常（又称痛觉超敏）。许多手术具有创伤大、疼痛明显等特点，病人经常疼得一动不敢动，传统的镇痛方法是在术后使用吗啡类药物。这类药虽然镇痛效果好，但病人的全身反应大，容易发生头晕、恶心、呕吐等不良反应，病人很难坚持。近年的研究发现，如果在手术前就开始口服镇痛药物——选择性COX－2抑制剂，每天2次，每次1粒，连用2～3天；或在手术前8小时一次性服用2粒，手术后继续与传统镇痛药合用，不仅能在手术局部抑制炎症反应，还能同时抑制疼痛中枢过量表达炎症因子，从而降低手术后痛觉超敏的程度，明显缓解术后疼痛的程度。也可以降低吗啡类药物的使用剂量，减轻上述不良反应。
7．为什么手术后疼痛不利于疾病康复
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应。其中有切口本身引起的疼痛，又可有内脏牵拉和探查后病理生理改变所引起的疼痛。还有其他体位、环境人为因素等所引起的各种不适也可导致疼痛感觉的产生。长期以来人们以为术后疼痛是自然现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默地忍受。随着医学科学技术的发展，现已知道疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，例如机体自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压上升；精神方面的改变导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能，体力恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种器官功能发生改变。以上种种都与术后并发症密切相关，如肺炎、肺不张、静脉栓塞等。
有效的术后镇痛可减少术后并发症的发生，胸、腹部伤口没有疼痛，使病人可以有效地咳嗽，把痰吐出体外，减少了气管内痰液潴留导致的肺炎，肺不张、也减少了疼痛导致的高血压，心动过速，对有心血管疾病的人特别有益。对硬膜外自控镇痛的病人，镇痛中辅以局麻药可以促进肠蠕动，术后镇痛还可防止静脉血栓形成，防止血糖升高。
8．为什么手术后可以不必忍受疼痛
手术后的疼痛是长期困扰病人和外科医生的主要难题。剧烈的疼痛不仅给病人造成循环、呼吸、消化、泌尿功能紊乱及神经内分泌、代谢功能失调，而且还可导致恐惧、不安、易怒等精神改变，给病人心灵和肉体都带来了巨大的创伤，严重者还可影响疾病的转归。
传统的术后镇痛通常采用口服、间断肌肉或静脉内使用麻醉性镇痛药的方式，临床实践证明这不是很理想的镇痛方法。目前常用的镇痛方法是病人自控镇痛（PCA）的方法，这是根据病人生理、心理、药代动力学及药效学多方研究结果而开展的符合病人疼痛需要的最有效的镇痛方法之一，可有效地消除手术后的疼痛，让您轻松度过手术后的难熬日子，是目前全世界广泛使用的术后镇痛新技术。麻醉科医师将PCA泵应用于术后病人的疼痛治疗已有的多年临床经验，镇痛效果良好。病人自控镇痛术（PCA）是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛，它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药，病人自己通过一个易于操作的按接扭，间断控制需要的镇痛药，以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。
9．怎么认识自控式止痛术与传统止痛方法
手术后疼痛依传统止痛方法，病人从感觉疼痛→按铃找护士→护士找医师→医师巡视病情→医师开处方→护士准备注射→注射完成→药物吸收→疼痛解除，最少需要30～60分钟才可以达到止痛的效果。而使用病人自控式止痛术，麻醉医师会针对病人之个体状况设定安全的药物剂量，用一个小型的镇痛泵由病人随身携带，该泵有病人自动控制按钮的设计，从病人感觉疼痛→按下按钮→药物注射→疼痛解除，只需三十秒便可以达到止痛的效果；而且利用电脑控制的微量注射，可以在安全范围之内持续投与基本剂量的止痛药物，使病人得到安全、适量、且连续的止痛效果。
经麻醉医师处方使用麻醉止痛药来治疗疼痛，且使用的时间很短，只有一两天，不可能上瘾。一般所谓药物成瘾多半是因非医疗用途滥用药物导致。使用病人自控式止痛术也不会使伤口愈合因难，影响康复，而藉着有效的疼痛控制，病人可以及早下床活动，而减少并发症的产生，促进术后的康复。
10．镇痛泵里一般是怎么装药的
镇痛泵里使用的镇痛药物主要有以下几种：
（1）低浓度局麻药通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔，阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛。
（2）麻醉性镇痛药包括吗啡、芬太尼及曲马多等。这些药物全部或部分激动中枢神经系统阿片受体，而产生强的镇痛作用。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。病房也有经皮给药的芬太尼贴剂。术后疼痛属于急性、短期的疼痛，短期使用阿片类药物不必担心导致成瘾的问题。但阿片类药物的不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等，也是应用了镇痛泵的病人有时出现以上并发症的原因所在。
（3）非麻醉性镇痛药主要是非甾体消炎药，如氯诺昔康（可塞风）。其作用部分主要在外周，镇痛强度比阿片类药物弱，适用于中等强度的疼痛。没有阿片类药物常见的不良反应，但有胃肠道症状如恶心、诱发消化道溃疡发作等。因其解热消炎的作用，常用于骨科病人的镇痛。
（4）神经安定药如氟哌利多、咪唑安定。这些药物无镇痛作用，但可强化镇痛药的作用。因氟哌利多有强的止呕作用，还用于对抗麻醉性镇痛药的胃肠道症状。
（5）镇吐药常用阿扎司琼，为5－羟色胺受体阻滞剂。
§§§第六节癌痛
1．癌症为什么会引起疼痛
患癌症后发生疼痛，应尽可能找到引起疼痛的机制，确认有无肿瘤压迫、侵入神经、血管或肠管。确认癌痛的发生机制可为制定镇痛方案提供依据。癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。当瘤细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，供血障碍，也会产生疼痛。肝癌侵犯肝脏被膜能引起肝区疼痛。癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。鼻咽癌侵及三叉神经引起头痛等等。肿瘤本身可以产生一些激素样化学物质、肿瘤的代谢物、坏死组织分解产物可激活及致敏化学感受器和压力感受器，发生疼痛。
2．癌症引起的疼痛为什么不能忍？怎么止痛
大约有80%的癌症病人伴有癌痛的折磨。其本质是一种恶性疼痛，伴有实质上的或潜在的组织损伤，尤其是中晚期的剧烈疼痛。癌症疼痛，特别是中晚期癌痛，因其持续时间长，疼痛剧烈，会严重干扰病人情绪，影响病人食欲、活动状况等，会导致病人对治疗乃至生活失去信心，可能会逐渐脱离社会活动，给病人及其家属造成巨大的心理恐慌和肉体折磨。
药物止痛第一步是选择止痛药（非阿片类药、阿片类药或非阿片与阿片类药的复方制剂）；第二步是选择辅助药物，增强止痛效果，减轻癌痛的继发症状。医生会根据病人病情的不同阶段采用不同的治疗方案，同时也会根据病人的疼痛级别，分轻度、中度、重度三级来给药。
止痛药不是痛得受不了了才用，除少数频繁出现疼痛的病人外，大多数病人需要按时用止痛药。根据所选择药物的特点及病人疼痛情况，决定用药间隔长短。经验表明，按时给药所需阿片类药物的总剂量较低，还可以预防剧烈疼痛。如果止痛不满意而使病人反复提出继续用药或增加剂量时，会影响止痛效果。
3．怎么认识癌症疼痛的特点
（1）癌痛是全方位疼痛全方位疼痛（total pain）一词是强调晚期癌症疼痛是多方面因素的的结果，包括躯体的、心理的、社会的和精神的因素，因而可以说是复杂性疼痛。
