笔者认为，无症状性胆囊结石一般不要考虑手术。20.什么是非结石性慢性胆囊炎非结石性慢性胆囊炎病因不清楚。浓缩胆汁的刺激、细菌或病毒感染、以及胰液反流或过敏反应等均可造成胆囊的慢性炎症。也有人认为是过去胆囊内有结石性病变，或现结石已排出，或是急性胆囊炎的后遗症。非结石性慢性胆囊炎病理特点是胆囊黏膜有圆形细胞浸润，有时黏膜有增生或息肉样变。胆囊壁增厚或纤维化，胆囊管的病变更显著，常常有增生性肥厚或纤维性狭窄。非结石性慢性胆囊炎临床表现为不同程度的右上腹痛，或中上腹部疼痛，有时向右肩背部放射。同胆囊结石一样，有恶心、厌油腻、进脂肪饮食后易诱发腹痛，也可表现上腹部闷胀不适、食欲不振和嗳气等消化不良症状。体检多无阳性发现。根据临床表现很难与胆囊结石鉴别诊断。
B超检查显示胆囊壁增厚、毛糙、无结石光团。
口服胆囊造影显示胆囊内无充盈缺损，但常有胆囊浓缩和收缩功能减弱，胆囊显影较淡。十二指肠液“B”胆汁可有较多白细胞、细菌，但无胆固醇结晶和胆色素颗粒。
21.什么是胆囊癌
胆囊结石和胆囊癌关系密切。0.5%—1%胆囊结石并发胆囊癌，随着年龄增长，胆囊结石患者的胆囊癌发病率增加，结石越大，并发胆囊癌的危险性越大。80%以上的胆囊癌患者有胆囊结石，胆囊癌预后较差，5年生存率不到10%。因此胆囊结石与胆囊癌的鉴别诊断很重要（特别是胆囊癌早期），以免贻误时机，失去治疗机会。
胆囊癌多发生于胆囊体部，少见于颈部。早期胆囊的外观可正常，也可以胀大或缩小。如果癌肿梗阻了胆囊管，之后继发感染，可产生急性胆囊炎，很难与急性胆结石性胆囊炎相鉴别。胆囊壁可明显增厚或厚薄不均，高低不平，从外观上很难与胆囊结石、慢性胆囊炎鉴别。
肿瘤组织类型中，75%—90%为分化良好的腺癌，10%为未分化癌，5%为鳞状上皮癌。浸润型腺癌多见，占腺癌的70%，由柱状上皮细胞组成，含有多量纤维组织，质地较硬，早期表现为一局限性硬结，有时误诊为胆囊炎。癌肿位于胆囊体部时，使胆囊呈葫芦样变形，晚期可使胆囊内腔完全闭塞，成为一实质性肿块。
乳头状腺癌可向胆囊腔内生长，表面易发生溃烂、坏死、出血，梗阻胆囊管，使胆囊肿大，囊壁变薄，类似结石引起的胆囊积水或积脓。
黏膜型腺癌往往有广泛浸润，形成溃疡，较易破溃，导致胆囊穿孔。鳞状上皮癌常可侵入整个胆囊壁，由多边形细胞排列成鱼鳞状，细胞与细胞之间常有明显的间桥，有核分裂，并常有角化形成。
由于绝大多数胆囊癌患者伴有胆囊结石，因此可以出现与结石性胆囊炎相似的疼痛和绞痛，患者都有长期反复发作的胆囊炎病史。发生癌肿后，可表现腹痛性质的改变，腹痛以阵发性发作转为持续性钝痛，呈进行性加重，并可向腰背部放射，与饮食和睡眠的体位关系不如以前明显，此时要考虑到胆囊癌的可能。早期的胆囊癌，临床表现无特殊，很难与胆囊结石相鉴别。有不少人在胆囊结石手术后，病理切片中偶然发现有胆囊癌。中晚期胆囊癌，肿块或转移淋巴结可以压迫胆总管引起黄疸，还可以出现肝脏肿大，腹水，体重下降，恶病质，鉴别并不困难。部分患者发病隐匿，仅感到上腹不适，体质较弱，而无特异性的消化道症状和明显的胆道症状。一旦出现右上腹肿块、黄疸、腹水，绝大多数的胆囊癌患者已属晚期。
22.哪些人群易患胆囊癌
当前积极态度是对高危人群
定期随访、及时处理癌前病变。内容包括：（1）高危人群包括胆囊结石患者年龄超过50岁、或结石大于3厘米、有胆囊造瘘史、有肿瘤家族史、有溃疡性结肠炎；（2）胆囊壁增厚、萎缩，特别是瓷器样胆囊患者，其癌发生率可高达12.5%—61.0%：（3）胆囊隆起性病变患者，应定期做B超检查，可疑癌变患者要及时手术。所以，对50岁以上有长期、单个巨大胆囊结石的女性患者，若疼痛性质有所改变，或出现消化功能紊乱、消瘦等情况，应认真考虑有胆囊癌的可能，应进一步检查。
23.胆囊结石与急性胆囊炎有什么关系
急性胆囊炎为急性腹部外科常见病症之一。在工业、商业发达及人口稠密的城市发病率较高。发病年龄多数为30—50岁，男女之比为1∶3，特别是以身体肥胖及多次怀孕妇女为多见。
急性胆囊炎可由多种原因引起，如胆囊蛔虫、胰液反流、肝源性感染等。但最主要的原因是胆囊结石，胆囊结石引起的急性胆囊炎占70%—90%。
24.胆囊结石如何会引起急性胆囊炎
胆囊结石引起急性胆囊炎，主要原因是结石导致胆囊出口梗阻，在此基础上并发细菌感染。
（1）胆囊出口梗阻胆囊结石可以直接梗阻胆囊出口或胆囊壶腹部。结石的刺激，引起胆囊管反射性痉挛。炎性水肿，使胆囊颈部及胆囊管梗阻。胆囊出口梗阻后，胆囊膨胀、胆汁滞留进一步被浓缩，高浓度的胆盐可引起急性炎症反应，某些胆酸如石胆酸及其与牛磺酸的结合物与胆囊黏膜接触时有显著的致炎性能，可引起明显的急性炎症。
（2）细菌感染胆囊结石和胆囊炎互为因果。在胆囊里有结石的情况下，20%的胆囊胆汁细菌培养呈阳性。在正常胆囊管无梗阻情况下，胆囊内的细菌不断随胆汁排出，很少引起严重感染及细菌大量繁殖，一旦胆囊管梗阻，胆管内胆汁里的细菌可以大量繁殖，产生急性胆囊炎。
胆囊内的细菌多来自胃肠道，其中以大肠杆菌为多见，占70%，其次为变形杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧菌。伤寒杆菌有时是急性胆囊炎的一种特殊致病菌。在伤寒杆菌带菌者中，可长期寄生在胆囊胆汁中。有时也可以发生产气荚膜芽孢杆菌感染，使胆囊内积气。
25.胆囊结石与胆囊癌有什么关系
胆囊结石引起胆囊癌的机制还不清楚，一般认为胆囊结石的慢性刺激，引起胆囊黏膜的慢性损伤和炎症，转而导致黏膜上皮发育异常，细胞突变而形成癌。最近研究发现胆囊癌与胆固醇性结石关系更为密切，胆固醇结石中的胆蒽和甲基胆蒽是强烈的致癌物质。在胆囊内的细菌作用下，胆蒽和甲基胆蒽被游离出来，作用于胆囊黏膜，引起胆囊癌变。动物实验也证明，将甲基胆蒽注入狗的胆囊，可诱发胆囊癌。
26.胆管结石分几类
胆管结石按结石部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。
肝内胆管结石一般都是原发结石，肝外胆管结石有的是在胆管内生成的，有的来源于肝内胆管结石和胆囊结石。在肝内、外胆管生成的结石也叫原发性胆管结石，多为胆色素钙结石，胆囊排入胆管的结石叫继发性胆管结石，此种结石无论外观、化学成分上都与留在胆囊内的结石相同，在所有胆囊结石胆囊切除病例中，约有13%需要行胆总管切开探查。
27.胆管结石对人体有什么危害
胆管结石造成的梗阻情况对人体危害更大。胆管结石如果阻塞在胆总管，并伴发细菌感染，就会引起急性梗阻性化脓性胆管炎。胆汁和脓液混合在一起，逆流进入血液中，危重症就发生了，如败血症、感染性休克、黄疸，甚至危及生命。另外，肝脏由于胆汁淤积、细菌感染，还会引起肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化。如果结石阻塞胆管胰管共同开口处，胆汁会流入胰腺，引起急性胰腺炎。胆管结石还可造成胆管出血。因此，胆管结石患者一定要及时医治，以免危重症的发生。
28.什么是肝内胆管结石
原发性肝内胆管结石是指发生在左、右肝管分叉以上部位的结石。肝内胆管结石在病因学、临床病理过程、诊断与治疗以及预后等方面，均不同于胆囊结石，是一种独立的临床疾病。
原发性肝内胆管结石在我国发病率很高，而在西方国家很少见。只有在溶血性疾病、医源性胆管狭窄、原发性硬化胆管炎时，才有可能形成原发性肝内胆管结石。
因为对肝内胆管结石的病因机制还远不够了解，限制了治疗和预防效果的提高和发展；其次，胆囊结石和肝外胆管结石比较容易根治，手术死亡率低，而肝内胆管结石常须多次手术，仍免不了结石残余，手术方法也很复杂，很多患者仍要遭受到肝功能损害和出现其他并发症。所以，肝内胆管结石比胆囊结石更应受到重视。
29.什么原因形成肝内胆管结石
肝内胆管结石多为胆色素结石，也含有一定量的胆固醇、多种金属离子及黏蛋白等。从肝内胆管结石形成的局部条件来看，异物、胆汁淤积、细菌感染是重要因素。细菌感染特别是大肠杆菌、梭状芽胞杆菌属、拟杆菌属都能产生β-葡萄糖醛酸苷酶，使胆汁内结合胆红素分解成游离胆红素，游离的胆红素不溶于水，与胆汁中钙结合形成胆红素钙，从而逐渐形成胆红素钙结石。胆管狭窄引起胆汁淤积也是一个重要因素。临床上经常看到胆管狭窄之上的胆管扩张，扩张的胆管内充满结石。胆管狭窄可发生在左、右肝内，但以左侧为多见，左右汇合部狭窄往往影响两侧肝管。
环境因素对肝内胆管结石的发生也很重要，尤其是寄生虫感染。根据我国第一次全国胆石症调查与全国肝内结石调查资料，肝内胆管结石患者中有胆道蛔虫史者占31%，因此认为蛔虫感染对胆管结石包括肝内胆管结石的形成有密切关系，蛔虫不仅能将细菌带入胆道引起细菌感染，促使胆结石形成，而且虫卵及死亡残体还可作为结石的核心。
30.肝内胆管结石有什么临床表现
肝内胆管结石的临床表现复杂多样，轻者只有肝区胀痛不适，重者可有急性重症胆管炎表现。大部分肝内胆管结石患者同时有胆总管结石，而在主要的临床表现上，两者类似。
（1）疼痛症状轻者只有肝区隐痛不适。当肝内胆管结石所致慢性梗阻，胆汁引流不畅，胆管周围炎时，疼痛并不剧烈，但大多具有持续性，特别在夜间加重，常致患者不能入睡。此类症状，最易导致过多应用麻醉镇痛药物而成瘾。肝内胆管结石引起急性梗阻时，可引起腹部剧烈疼痛，疼痛多为剧烈胀痛，其放射部位因结石的位置而不同，右肝内胆管结石，常放射至右肩、背部；左侧肝内胆管结石，则放射至剑突下、下胸部。
肝内胆管结石可以出现急性胆管炎表现，肝内胆管结石同时伴有胆总管结石，因此可出现反复发作的结石梗阻和急性胆管炎综合症，表现为腹痛、黄疸、寒颤发热三联症（Charcot三联症），五联症表现是指上述三联症加上休克、精神症状。（2）临床特点肝内胆管结石的症状虽然比较复杂，但可有以下特点：
（1）有的肝内胆管结石患者疼痛不明显，而感染中毒症状较重，周期发作，有时当作疟疾，而长期在内科治疗，久久不明发热原因。
（2）肝内胆管结石患者的放射痛多在下胸部、剑突下或右肩胛角下方。
（3）一侧肝内胆管结石可无黄疸或黄疸较轻。
（4）肝内胆管结石全身中毒表现重，肝内有肿痛及压痛，急性发作后恢复较慢。
（5）晚期常有脾大及门脉高压，常有肝功能异常。
31.怎样检查肝内胆管结石
根据患者临床表现、B超检查、X线检查结果，肝内胆管结石的诊断并不困难。临床上，首先要了解有无肝内胆管结石，然后还要了解结石的解剖位置及有无胆管狭窄，以确定手术的途径与方法。
（1）B超检查B超诊断肝内胆管结石很有实用价值，诊断符合率95%，可显示肝内胆管结石的部位、数量和分布范围，了解胆管的扩张情况，给经皮肝穿刺胆道造影检查提供依据，并且间接了解有无胆管狭窄，还可提示有无胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压等并发症。
（2）经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影检查可以显示肝内胆管大小不一、形状各异的结石影，清晰显示其数量和分布部位及胆管狭窄和扩张情况，有助于合理选择术式，而且经皮肝穿刺胆道引流是术前减轻黄疸、改善患者术前条件的好办法。
（3）内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影单独检查对肝内胆管结石的诊断有一定限制，在有胆管狭窄和梗阻的情况下，狭窄以上的胆管病变显影不全，而梗阻以上的病变则无法显影，表现为造影突然中断。如果结石患者施行经皮肝穿刺胆道造影检查，可了解肝内胆管结石的解剖部位及合并梗阻、狭窄范围与程度，对手术方式的选择极有帮助。
（4）术中胆道造影或胆道镜检查在胆管探查前的术中胆管造影可以清晰显示肝内外胆管影像，对即将开始的胆道探查有指导意义。胆道探查后的术中造影，可以了解有无结石残余及有无狭窄病变未纠正，是减少术后并发症的必要手段。纤维胆道镜不仅是一个检查工具，而且是肝内胆管结石取石的良好工具，可以清楚直观地了解胆结石大小、性质、部位，在有条件下对肝内胆管结石，术中应常规用胆道镜检查和取石。
32.怎样治疗肝内胆管结石
目前，手术仍是治疗肝内胆管结石的主要方法，手术原则是解除梗阻、清除病灶、通畅引流。近年来，由于纤维胆道镜的临床应用，将肝内胆管结石的治疗推进了一大步，术后经T管取石，使结石取净率达90%以上。
对于急性发作有黄疸的患者，术前准备非常重要，因为急诊患者病情较重，急诊手术时只能行胆管引流，因为肝内胆管结石的梗阻主要在肝内胆管，往往合并肝管狭窄，单纯在病变下方引流是不理想的，而做肝内胆管切开解除梗阻，手术较复杂，患者的病情往往不允许。在这种情况下，尽量做经皮肝穿刺胆道引流1—2周，这样有三大好处：（1）避免急诊手术条件不够只能做引流的缺点，并能为选择性手术创造条件；（2）可以在术前做清楚的多方位的肝内外胆管造影，这样可以明确结石所在的部位，又可以了解胆管的狭窄所在，从而可以在术前制定一个合理的手术方案；（3）如果结石比较局限，无胆管狭窄，可以经皮肝穿刺胆道引流管注入溶石药物溶石治疗，或经皮肝穿刺胆道引流窦道进一步扩张，经皮胆道镜取石术，可使一部分患者免予手术。
33.什么是肝总管结石
胆总管结石占胆道结石的21.1%。胆总管结石可为原发，也可来源于胆囊结石或肝内胆管结石。原发的胆总管结石及来源于肝内胆管结石多为胆红素结石，来源于胆囊的结石多为胆固醇结石。
34.肝总管结石临床表现怎样
小的胆总管结石排入十二指肠时可以没有任何症状，但又可以在排出过程中引起胆绞痛或急性胰腺炎，当排入十二指肠后，症状缓解；较大的结石不能排入十二指肠，在胆管内可以长期无症状，一旦引起胆管梗阻，出现黄疸，并发感染，导致急性化脓性胆管炎。
