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第10章 不孕的治疗(7)

【用法】上药制成蜜丸。一般于孕前8个月左右开始服用,每日2~3次,每次6克,经期停服。服药至屡次自然流产时间后1个月左右以巩固治疗。

【功效主治】适用于肾气亏虚之滑胎。

保育灵

【原料】熟地黄25克,白芍20克,山萸肉、龟甲各15克,川断、寄生、杜仲各20克,山药、牡蛎、牛膝、牡丹皮各15克。

【用法】水煎服,隔日1剂。

【功效主治】适用于肾阴虚习惯性流产者。

调冲促孕汤

【原料】熟地黄、白芍、太子参、巴戟天、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、山萸肉、覆盆子、制首乌各10克,山药15克,河车粉3克,鹿角霜10克。

【加减】偏气虚,太子参易党参12克,加黄芪15克;血虚,加阿胶15克;阳虚,加附子9克,肉桂3克,补骨脂、仙茅各10克;阴虚内热,加龟甲15克,生地黄、牡丹皮、女贞子各10克;月经量少,加益母草12克,鸡血藤、川芎各10克;月经量多,加茜草炭6克,乌贼骨15克,侧柏叶10克;形寒肢冷,加桂皮、胡芦巴各10克;腹冷,加乌药、小茴香各10克,吴茱萸6克;纳少,加白术、甘松各10克,白豆蔻3克;便溏,加茯苓、薏苡仁各15克;白带如水,加芡实、乌贼骨15克。

【用法】水煎服,按月经周期,凭基础体温服药,排卵前服3~6剂,经期服3剂。

【功效主治】适用于习惯性流产。

养肝安胎饮

【原料】白芍60~100克,甘草10克,续断、桑寄生各15克。

【用法】水煎服,日服1剂,10剂为一疗程,连服数疗程。

【功效主治】适用于肝血不足之习惯性流产。

芪丝安胎饮

【原料】黄芪,党参各20克,桑寄生、续断、白芍、菟丝子各15克,山萸肉、炒枣仁各10克。

【用法】水煎服,日服1剂。

【功效主治】脾肾亏虚之习惯性流产。

少腹逐瘀汤加减

【原料】当归、川芎、赤芍、延胡索、小茴香各20克,熟地黄25克,蒲黄炭15克,炮姜2.5克,没药20克,桑寄生35克,杜仲炭25克,川续断20克。

【用法】水煎服,日服1剂。

【功效主治】适用于血瘀型习惯性流产。

鹿巴二仙汤

【原料】鹿角片、巴戟天、仙茅、仙灵脾、熟地黄、山萸肉、楮实子、杜仲、菟丝子、党参各10克,怀山药、炙黄芪各15克。

【用法】水煎服,日服1剂。

【功效主治】适用于肾阳虚型习惯性流产。

助孕3号丸

【原料】党参、黄芪、白术、菟丝子、桑寄生、续断、女贞子、何首乌。

【用法】口服,每天3次,每次6克,饭前半小时温开水送服。

【功效主治】适用于脾肾两虚的习惯性流产。

(二)外治疗法

1.保胎散益母草炭、莲蓬炭、艾叶各15克。共研细末,食醋调如泥状,取30克,敷脐上,纱布覆盖,每日换1次。治疗寒瘀型习惯性流产。

2.神效膏当归、酒炒条芩、益母草各50克,生地黄40克,白术、续断各30克,甘草15克,酒炒白芍、黄芪、肉苁蓉各25克。用麻油1000克浸泡7日,煎熬成膏,加白蜡50克,再熬3~4沸,加黄丹225克,再熬,再加飞过龙骨50克搅匀,以缎摊如碗口大。贴丹田上,14日一换,贴8个月为妙。适用于虚热型习惯性流产。

3.安胎神膏党参、当归各64克,熟地黄96克,酒炒条芩、怀山药、白术各48克,酒川芎、酒白芍、陈皮、香附、杜仲、续断、贝母各15克。上药用麻油浸7日后煎熬成膏,黄丹收膏,贴肾俞穴。3日换药1次,一个月为一疗程,连续4~5疗程。适用于脾肾虚损型习惯性流产。

二、西医治疗

根据病因学检查结果,对不同病因引起的习惯性流产应给予相应的针对性治疗。

(一)免疫因素所致习惯性流产的治疗

1.妊娠期ABO溶血症很少发生水肿儿。Rh溶血症,当母亲抗D抗体滴度高,B超检查发现水肿胎儿,羊水△OD450已在3区或有迅速上升已达2区,均应进行宫内输血。宫内输血有两种方法,都是在胎肺尚未成熟,胎儿出生尚不能存活,不能引产而必须先在宫内纠正贫血的情况下采用的。

一种是通过母亲腹壁、子宫壁、胎儿腹壁穿刺达胎儿腹膜腔内的输血,将O型,Rh阴性的浓缩红细胞注入胎儿腹腔内。这些红细胞可以完整地通过膈下淋巴结和腹腔内右侧淋巴池吸收到胎儿循环中。如果非水肿儿,输入后每24小时约吸收注入红细胞的10%~15%。如胎儿水肿,腹水,红细胞的吸收就很差。一般先将腹水抽出,抽出腹水量超过计划输入血量的20~30毫升,再注入浓缩制备<1天的红细胞。注入的红细胞,需将血浆分离,并用盐水洗净,以去除血浆中各种抗体,并与母亲交叉配血。注入浓缩红细胞的量为(妊娠周-20)×10毫升。输血前先给孕妇口服或肌注安定5~10毫克,然后腹部皮肤消毒,局麻下进行,用实时超声波指引。

另一种是通过脐静脉穿刺。多数选择在脐静脉入胎盘的根部,此处相对比较固定,可以在B超指引下操作。也有人取脐静脉入胎儿肝的部分穿刺并放入导管进行。需要用较长的22号粗腰穿针进行穿刺和胎儿腹腔输血时同样,应用新鲜的、压缩的红细胞,要求血红蛋白28克/100毫升,HCT90%,并和母血交叉配血。操作前给母亲应用镇静剂,穿刺后,先用肝素化的空针抽取脐血,一方面证实穿刺的部位正确,另一方面可进行胎儿直接Coombs、血型Rh因子、血红蛋白、胆红素及血气化验。输血量可以比腹腔内输血稍多,按胎儿每公斤体重30毫升计算,20周是10毫升,26~27周是25毫升,30~31周是45毫升。脐静脉输血更适合水肿儿或重度贫血胎儿;或胎盘在前壁,进行前壁穿刺入胎儿腹腔困难者。血源直接注入胎儿比经过胎儿腹腔吸收更直接更快,对发现时已濒于死亡的胎儿则能更快奏效。

母亲血浆交换法,将Rh阳性母亲血浆内的D抗体交换出来。一般每周需交换15~20升,量大且价格昂贵,效果也未完全肯定。

终止妊娠的时间可根据胎儿情况决定。通过母体抗D抗体滴度测定,羊水△OD450读数,以及B超胎儿情况,如果胎儿没有受累或即使有宫内溶血也很轻微,可等待胎儿成熟自然分娩。如有胎儿溶血,甚至进行过宫内输血治疗的胎儿要提前终止妊娠。如果可能,尽量延至34~35周进行干预。终止妊娠的方式,一般情况下以自然分娩为首选,如有胎儿宫内窘迫,胎位异常,或经过多次宫内输血治疗,胎儿宝贵,应行硬膜外麻醉下剖宫产。

2.分娩期临产后应给予母亲氧气吸入。持续胎心监护,出现正弦波形表示胎儿贫血。第二产程后,胎儿娩出应尽快夹住脐带,脐带留7~10厘米长,以1:5000呋喃西林湿纱布包裹。每日换1次,保持湿润,以备换血时应用。如决定不行换血治疗,及时将脐带结扎剪短处理。儿科医师在患者分娩时应在场,了解新生儿出生情况,并查体,转入重症监护病房,随时观察处理新生儿。留脐血送有关化验,如血型、Coombs、网织红细胞、有核红细胞、胆红素、黄疸指数等。并做新生儿末梢血有关检查。

产科医生在处理第三产程时,应轻柔地娩出胎盘,避免暴力牵拉,包括剖宫产时应尽量避免手剥胎盘,将脐带夹紧,避免脐血进入母体。任何产科的操作都会增加母儿输血的可能,因此产程中的操作,剖宫手术都有一定危险,应尽量避免,并尽量避免胎血对母亲的沾染。

3.产后Rh阴性产妇测定间接Coombs试验,如果结果为阴性,新生儿Rh阳性,于产后72小时内,给母亲肌注抗D球蛋白300μg。

注意新生儿有无贫血、水肿、黄疸、肝脾肿大、心衰等。密切注意黄疸出现时间、程度、消长情况,追查胆红素变化,以决定是否需及时换血。

保守治疗包括蓝光照射,静脉输入白蛋白、鲁米那、皮质激素与中药治疗。

换血治疗一般由儿科医生观察决定。换血指征为脐血胆红素>4毫克%(68.4μmol/L)或每小时胆红素增长>0.5毫克%(8.6μmol/L),总胆红素(直胆占90%以上)>20毫克(350μmol/L)或血红蛋白明显下降,要及时输血或换血。

(二)子宫畸形所致习惯性流产的治疗

双角子宫及纵隔子宫进行子宫成形术,能使再次妊娠时流产明显减少。代表性子宫成形术有Strassmann术和JonesJores术。

有些妇女虽然患子宫畸形,但妊娠和分娩过程仍然正常。因此,必须有以下指征才酌情考虑手术治疗。既往有习惯性流产史,且要求生育愿望强烈者。排除子宫畸形以外的不育原因者。

(三)子宫腔粘连所致习惯性流产的治疗

子宫腔粘连可行宫腔镜下粘连松解术。术后宫内放置节育器2个月或Foley导尿管7日,并辅以抗生素及雌、孕激素序贯治疗。

(四)宫颈功能不全所致习惯性流产的治疗

宫颈功能不全又称宫颈内口松弛症,可由于先天或后天性原因所致。这类习惯性流产常发生于妊娠4个月以上的中期妊娠,临床常无明显先兆症状,宫颈管很快扩张和消失,随即胎囊鼓出和自然破水,继之胎儿被迅速排出。

宫颈功能不全主要采取手术治疗,手术时机不应早于妊娠14周,因早期不能排除胚胎发育异常的流产,而且胎盘功能尚未健全,手术易引起流产。亦不宜迟于24孕周,流产多发生在16~24孕周之间,过晚则失去治疗机会。采用宫颈内口环扎术,褥式缝合及荷包缝合。

(五)黄体功能不全的治疗

早期先兆流产病人的血清HCG、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平往往降低,补充相应激素有一定疗效。黄体功能不全引起的流产,占早期习惯性流产中20%~30%,在不孕妇女中约占3%~10%。治疗宜补充激素。

1.非孕期治疗由于黄体功能不全不易受孕,受孕后易发生流产,在非孕期宜用促排卵治疗。自月经周期第5日起,用氯米芬每日50毫克,共5日,无效时增至每日100毫克,共5日。或补充孕酮,自然排卵后于BBT上升后第3日起用黄体酮,每日10毫克,肌注,共10日。或黄体酮阴道栓,每栓含黄体酮25毫克,早晚各塞入阴道穹窿一栓,共10日。此栓也可塞入肛门,从直肠吸收。亦可用HCG3000~4000IU,每3日1次,肌注,共3次。泌乳素中度升高者,可用小剂量溴隐亭治疗,即1.25毫克,每日2次,口服。自月经周期的第3~4日开始,连服3周。

2.孕期治疗确定妊娠后,可用黄体酮,每日20毫克肌注,亦可考虑用HCG。上述治疗均持续至妊娠12周为止。若在妊娠早期出现少量阴道流血,应即给予维生素C、K、E和止血药进行对症治疗,同时让病人保持安静和精神愉快,并注意休息。

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