延伸阅读乙肝病毒简史
乙肝病毒危害人类的时间久远，给人们的健康造成的损失巨大。据有关资料推测，母婴垂直传播的方式在人间存在与乙肝病毒的进化史相一致，已延续了8500万年以上，垂直传播了几百万代。由于历史的局限及科学技术的滞后，而对乙肝病毒感染人类机体的漫长过程毫无直观认识。
在二千年前《内经》中有黄疸、胁痛、症积等记载，根本没有病毒性乙型肝炎的疾病名称，更无对乙肝病毒的认识。
直至1883年德国的1289名造船工人中有2人接种了由人淋巴结制备的牛痘疫苗，数周至数月后有15%的工人出现了黄疸。这可能是第一次记录到乙型肝炎的流行性。在第二次世界大战中（1941），美军接种血清黄热病疫苗时发生了2800例肝炎，但对其病原体仍然没有认识。直到1965年，美国科学家布朗勃（Blumberg）在研究人类血浆蛋白遗传多态性过程中，于澳大利亚土着居民的血清中发现了一种脂蛋白，并命名为澳大利亚抗原（简称澳抗）。后来经过大量的血清流行病学调查发现，在一些肝炎患者的血液中可检测到这种抗原，因而命名为“肝炎相关抗原（HAA）”。1970年，Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒，即乙肝病毒颗粒。也进一步阐明了乙肝病毒感染者血清中存在的3种形式的病毒颗粒及其抗原抗体系统。
自从Blumberg发现乙肝病毒表面抗原以来，医学界对乙肝病毒的研究有了划时代进展，也使Blumberg获得了1976年度诺贝尔医学奖。
第二节肝硬化
一、肝纤维化与肝硬化
（一）肝纤维化
肝纤维化是肝内结缔组织异常增生，包括细胞（成纤维细胞、储脂细胞）、纤维（胶原纤维、弹力纤维）和基质（非胶原糖蛋白、糖胺多糖）的增生，其中以胶原纤维增生更为突出。
（二）肝硬化
肝硬化是各种原因引起的肝细胞变性、坏死，肝组织弥漫性纤维化，残存的肝细胞增生形成再生结节，最后形成以假小叶为特征的慢性肝病。通俗地说，肝硬化就是肝质地变硬，形成再生结节，肝小叶结构被破坏，形成假小叶。肝硬化是各种肝损伤共同的终末阶段，由多种原因引起的肝纤维化发展而来。引起肝硬化的病因较多，在我国以病毒性肝炎为主，国外则以酒精中毒多见。
1.病毒性肝炎
主要为乙型及丙型病毒性肝炎，通常经过慢性肝炎、肝纤维化阶段逐步演变成肝硬化。成人期乙肝病毒感染者大多数呈自限性经过，可完全康复，仅少数（10%）成为慢性乙肝病毒感染或慢性乙型肝炎（CHB）；而婴幼儿期（一般指4岁以前）乙肝病毒感染则大多数（85%）表现为慢性乙肝病毒感染。轻度慢性乙型肝炎病人发展至肝硬化的比例不足10%，中重度慢性乙型肝炎病人若病情反复活动，则有10%～30%的病人可发展成肝硬化。
约有5%的肝硬化病人可发生原发性肝癌。在肝硬化的病因中，由乙型肝炎发展为肝硬化的比例为84%～86%。可表现为肝炎肝硬化或肝炎后肝硬化。
2.酒精中毒
酒精性肝硬化在西方国家占肝硬化的首位。由于我国人们生活水平的不断改善，饮酒者，甚至嗜酒者将不断增加，毋庸置疑，酒精性肝病问题在我国将日益突出，尤其在慢性乙肝病毒感染者中。对所有长期饮酒者而言，观其一生，有90%～100%的嗜酒者会发生脂肪肝，有10%～35%的嗜酒者会发生酒精性肝炎，有10%～30%的嗜酒者发生肝硬化。长期大量饮酒（日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）对肝细胞的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发生酒精性肝硬化。
3.胆汁淤积
长期持续性的肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝细胞变性、坏死和纤维增生，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
4.充血
长期慢性充血性心力衰竭，特别是三尖瓣关闭不全和缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可导致肝淤血、缺氧，肝细胞变性坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性肝硬化，又称为心源性肝硬化。
5.工业毒物或药物
长期接触四氯化碳、磷、钾等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变成肝硬化。
6.代谢障碍和遗传疾病
由于遗传性或先天性酶的缺乏，致使某种物质或其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性。
7.营养障碍
慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力，成为肝硬化的间接原因。
8.自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎（AIH）是由于机体免疫系统攻击自身的肝组织，造成肝病理性损害，既可有急性肝炎或暴发性肝衰竭表现，也可演变成肝炎肝硬化或肝炎后肝硬化。
9.原因不明
经常规检查，发病原因一时难以确定，但与肝炎引起的肝硬化相类似，称为隐源性肝硬化。
二、乙型肝炎与肝硬化
乙型肝炎后肝硬化的发病机制与乙肝病毒引起的免疫异常有关，致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而最终变为肝硬化。从乙型肝炎发展到肝硬化的平均病程为3～5年，短则数月，长至10余年。我国的肝硬化、肝癌患者中有许多是由慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎发展而来，医学上将这一现象称为“金字塔”现象，塔底是众多的肝炎病毒携带者，塔身下层是慢性肝炎，上层是肝硬化，塔尖是肝癌。
但是，肝炎病毒携带者及慢性肝炎患者中，发展为肝硬化和肝癌者仍是少数，而且乙肝病毒感染只是肝硬化发病的原因之一，所以慢性肝炎患者没有必要为此忧心忡忡，甚至悲观失望。只要注意预防，定期检查，就可以及时阻断病情进展。实践证明，大多数肝炎患者经过正规中西医结合治疗后，病情都会稳定下来，肝功能恢复正常而重返工作岗位。
第三节脂肪肝
脂肪肝又称肝内脂肪变性，是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪蓄积过多，是一种病理状态。正常情况下，肝只含有少量的脂肪，占肝重量的4%～5%。正常人每100克肝（湿重）含4～5克脂类，其中磷脂占50%以上，三酰甘油占20%，游离脂肪酸占20%，胆固醇约占7%，其余为胆固醇酯等。当肝细胞内脂肪蓄积超过肝湿重的5%或组织学上每单位面积占1/3以上的肝细胞脂变时，称为脂肪肝。肝内脂肪重量占肝重的10%～25%，为中度脂肪肝；肝内脂肪重量占肝重的25%～50%及其以上者，为重度脂肪肝。脂肪肝肝纤维化发生率达25%，1.5%～8%的脂肪肝患者可发展为肝硬化。
脂肪肝是一种常见的临床现象，而不是一种独立的疾病，其原因有长期酗酒、营养过剩、高脂血症、药物损害、内分泌代谢疾病等。脂肪肝在我国发病率有增加趋势。
第四节酒精性肝病
酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，近年来发病率明显增加。在临床上，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。
酒精性肝病肝损害第3章一叶知秋——肝病的表现和检查
第一节肝病的临床表现
一、肝病的常见表现
（一）黄疸
1.胆红素与黄疸
黄疸的产生与胆红素代谢有关。正常情况下，骨髓不断生成红细胞而进入血液循环。红细胞的生命期平均为120天，不断有衰老的红细胞受到破坏。健康人每日约有1%的衰老红细胞被分解，释放出血红蛋白。
血红蛋白在体内先形成间接胆红素，被运送到肝细胞，经肝细胞处理后，转变为能溶于水的直接胆红素，直接胆红素经由肝细胞分泌到毛细胆管，成为胆汁的重要成分。胆汁经胆管到肠道，肠道中的细菌将直接胆红素还原为尿胆原。
大部分尿胆原氧化成粪胆原从粪便中直接排出，一小部分尿胆原重新由肠道吸收入血，回到肝，随血液循环由肾排出。
健康人体中胆红素量是恒定的，胆红素进入和离开血液循环处于动态平衡之中。当肝出现疾病时，如肝炎、肝功能减退、处理胆红素的能力下降，再加上肝细胞肿胀、胆栓形成，使胆汁排出受阻，胆红素不能通过正常渠道运行，大量反流回血液中，血清胆红素就会升高。当血清胆红素浓度超过34mmol/L时，皮肤和巩膜就会发黄，而形成黄疸。这种由于肝细胞损害而导致的黄疸称为肝细胞性黄疸，此外还有溶血性黄疸和梗阻性黄疸。
溶血性黄疸指红细胞发生溶血反应，被大量破坏，产生的胆红素超过了肝的排泄能力，血液中胆红素升高。梗阻性黄疸是由于胆道内阻塞（如胆结石）或胆道外阻塞（如肿瘤压迫）等导致胆汁排泄障碍，肝内胆管的压力因胆汁淤滞而越来越高，最终导致毛细胆管破裂，胆红素流入血液，发生黄疸。黄疸最明显的多是眼巩膜，其次是口腔黏膜，然后是皮肤其他部位或黏膜。
2.黄疸与病情轻重
对于肝细胞性黄疸来说，肝损害越重，间接胆红素滞留越多，则直接胆红素反流入血越多，黄疸越深。所以一般来说，黄疸程度与肝细胞损伤程度成正比，与病情成正比。病情越重，黄疸越深。但这种规律并非绝对。
例如淤胆型肝炎，以毛细胆管损害为主，病情随黄疸加深反而好转。一些只有轻度黄疸，甚至无黄疸，却出现肝性脑病等严重表现者，病情危重，预后不佳。肝硬化时若黄疸急剧加重，是因为残余较健康的肝细胞又受到损害的缘故，此时随着残余肝功能的最后破坏，肝功能大部分在数日之后全面停止，因此需要高度警惕。
3.黄疸时的皮肤瘙痒
重度黄疸者常出现不同程度的胆汁淤积，而导致皮肤瘙痒。以往认为这种症状与胆汁淤积、胆汁酸盐淤积于皮下有关，目前认为可能与内源性中枢性神经递质的活动异常有关。
（二）乏力、食欲下降
肝是人体最大的消化腺，肝病最常见的症状就是食欲改变。一般来说，急性肝炎患者在短期内出现恶心、呕吐、厌油腻，随黄疸的出现而好转或消失。
慢性肝炎患者容易出现食欲下降、疲乏、厌油腻，肝病变严重时，能量供应不足，甚至出现全身乏力、委靡不振。一般来说，疲乏程度与肝病的严重程度相一致。严重的肝炎、肝硬化、肝癌患者都可出现明显的疲乏。
（三）肝区疼痛
前文中说过，肝中没有末梢神经的分布，即使发生病变一般也没有痛感。
的确，肝病时，肝所在的右上腹一般不会有明显的疼痛。急性肝炎初发期，有人会感觉到疼痛，但不严重，多为胀痛、隐痛。慢性肝炎患者可有较长时间的隐痛。这种疼痛有时会在活动时加重，清晨较轻，夜间加重，卧床休息时减轻，但右侧卧位时加重。疼痛并不是来自于肝本身，而是因为肝表面有一层包膜，既富有弹性，又分布有感觉神经。当患有肝炎或肝癌时，肝充血、肿胀、渗出、坏死，肝大，撑开肝被膜，刺激感觉神经引起疼痛。
（四）发热
急性肝炎常有发热，如80%的甲型和戊型肝炎患者在黄疸前期可出现发热，体温在38～39℃，一般不超过3天。乙型、丙型和丁型肝炎患者中少数有发热。重型肝炎患者可有持续性低热，37.5～38℃，这是由于肝细胞坏死或肝解毒功能降低，不能及时解毒有毒物质，而引起发热。
（五）皮肤异常
蜘蛛痣是肝炎、肝硬化等慢性肝病患者胸前、颈部、上肢等处出现的毛细血管扩张，直径为0.2～2cm，形似蜘蛛网。将其压住后立即消失，松开后马上重新出现。肝掌是慢性肝病患者手掌的大鱼际、小鱼际，即手掌的大拇指、小拇指基底隆起部位类似蜘蛛痣的红色斑点，压之褪色。肝掌和蜘蛛痣的产生是由于肝病变时，对雌激素的灭活作用减弱，雌激素在体内蓄积，引起小动脉扩张形成的。
此外，肝病变时，门静脉血流受阻，导致腹壁静脉曲张，腹部皮肤会出现青色静脉纹路。胃-食管静脉丛、痔静脉丛也会曲张，引发食管静脉瘤和痔，食管静脉瘤破裂可以引起上消化道大出血。
（六）腹水
腹水是腹腔内积液，肝病时出现腹水时表示症状已经相当严重。肝功能恶化时，血液清蛋白浓度降低，血浆渗透压降低，血液中的水分渗出到血管外，同时肝组织的破坏使淋巴液从肝表面渗漏出来，形成腹水。腹水较多时，腹部胀起，被称为“蛙形腹”，常伴有腹壁静脉怒张、脾大等。
二、肝病发作和恶化的先兆
（一）肝病发作征兆
疲乏无力：明显诱因出现精神倦怠、全身无力、容易疲劳。
食欲减退：厌食、没有食欲、恶心。
低热：持续性低热或并发恶寒，排除其他感染。
失眠、多梦：注意力不集中，头晕、烦躁易怒、精神抑郁。
肤色：皮肤晦暗、失去光泽，或皮肤发黄，或觉瘙痒。
黄疸：巩膜、黏膜、皮肤发黄。
小便：颜色加深，浓茶样。
大便：颜色变浅，灰白。
肝掌：手掌表面，大、小鱼际掌面充血发红。
蜘蛛痣：全身皮肤，尤其是前胸部位小动脉扩张，貌似蜘蛛。
水肿：下肢明显水肿，按之皮肤凹陷。
静脉怒张：右侧颈部静脉或腹壁静脉怒张，青筋暴露明显。
（二）肝病恶化征兆
高度疲乏，卧床不愿起，行走困难。
高度食欲缺乏，食量锐减，每日主食少于200g，有恶心、呕吐。
高度腹胀，夜间为甚，失眠多梦。
出血倾向：牙龈出血、鼻出血，皮肤黏膜出现出血点，注射部位出现瘀斑，出现柏油样黑粪甚至血便，凝血酶原时间降至40%以下，有消化道出血先兆。
