第一节肿瘤的概念
一、什么是肿瘤
肿瘤是一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的疾病。上皮组织的恶性肿瘤称为癌，约占所有恶性肿瘤的90%以上。据统计，全世界每年死于肿瘤的人约700万。正因为如此，世界各国都为征服癌症进行了长期的斗争，目前我国在喉癌、鼻咽癌、食管癌、肺癌、肝癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等癌症的治疗研究领域已经达到国际水平，约有50%的癌症可以治愈。
二、肿瘤的生长、扩散与转移
肿瘤的生长速度快慢不一。一般来讲，成熟程度高，分化好的良性肿瘤生长缓慢。成熟程度低，分化差的恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块。
良性肿瘤多呈膨胀性生长，随着肿瘤体积逐渐增大将四周组织推开或挤压，但不侵入邻近组织内。
此种生长方式的肿瘤常呈结节状，有完整的包膜，与周围组织分界清楚。容易完全摘除，摘除后也不易复发。恶性肿瘤的生长方式多为浸润性生长。肿瘤细胞常侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，界限不清，多无包膜，有的切面显示树根状。为使手术彻底，必须扩大切除范围，术后尚需用放疗、化疗等辅助治疗，以消灭可能残留的瘤细胞。但即使如此，往往还会复发。
肿瘤的扩散与转移，肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官或组织，继续生长的称为直接蔓延。从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤相同类型的肿瘤，这个过程称为肿瘤的转移。常见的转移途径有以下几种：①淋巴道转移；②血道转移；③种植转移。
三、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
四、恶性肿瘤三部曲
1.细胞癌变成年人全身大约有100万亿个细胞，其中每天约有万分之三的细胞（约300亿）进行分裂增殖，以补充衰老死亡的细胞。在细胞分裂增殖中，由于DNA中的核酸碱基配对错误，常会发生细胞突变。按自发突变1/10（6上标）～1/10（9上标）计算，平均3秒钟内会出现一个突变细胞，一天将有几万个突变细胞。在这些突变细胞中，绝大多数都因DNA突变不能进行生长代谢活动而自然死亡。仅有极少数可以存活，若干存活在特殊突变部位的突变细胞，可能成为癌变的细胞。这种细胞若不及时消灭，则会增殖引起癌症。此外，在细胞突变过程中，病毒的整合、理化因素的影响，均可使突变率增高1/10（3上标）～1/10（5上标）。
细胞癌变不等于已经得癌。是否得癌还要取决于免疫监督和免疫逃逸。
2.免疫监督人体内存在各种免疫杀伤细胞。
如：NK细胞、K细胞、TK细胞、杀伤性巨噬细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞以及抗体介导的B杀伤细胞等等。它们组成三条防线，可将处在萌芽状态的癌变细胞及时杀毁，使其不能生成癌症。
在抗癌活动中，这三线监督的细胞可以相互交错。通过这些杀伤细胞的免疫监督，使正常人不易生癌。
3.免疫逃逸无论何种原因导致免疫监督功能低下，不能执行强有力的免疫监督作用时，癌细胞便可以趁机逃避免疫监督的细胞杀害，而潜逸于某处，称之为肿瘤的免疫逃逸。由于癌细胞表面成分与周围正常细胞表面成分不同，而构成缺乏接触抑制，以致癌细胞能无限制地猛烈增殖，形成癌巢，最终发展成癌症。
第二节肿瘤的发现、诊断和治疗
一、肿瘤的早期发现
恶性肿瘤是进行性发展的疾病。一旦发病，病人的状况往往每况愈下，治疗也无过多回旋余地。病期越晚，治疗越难，预后也越差。故早期诊断、早期治疗极为重要。
肿瘤早期常无特殊症状，甚至毫无症状。因此病人不会主动到医院就诊检查，而一旦症状明显又常常为期已晚。所以肿瘤的早期诊断必须建立在早期发现的基础上，即在那些貌似“正常”的人群中将一些已经患了早期肿瘤的人识别出来。这种在“正常”人群中识别肿瘤病人的工作即是肿瘤的早期发现。
（一）肿瘤普查
普查即对某些特殊人群或某种肿瘤的高发人群进行普遍检查。如：对40岁以上患有慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎的肝癌高发患者。
（二）健康检查
健康检查是维护健康的重要手段，同时也是肿瘤早期发现的途径之一。
肿瘤细胞的分裂、增殖是有一定时间周期的。
因此定期对肿瘤高发年龄段的人群进行健康检查并对可疑病例注意随访，是肿瘤早期发现的重要方法之一。
（三）对癌前状态和癌前病变的随访
人体的某些增生性疾病容易演变为癌肿，称为癌前状态，在病理学上称为癌前病变。常见的包括：黏膜白斑；宫颈糜烂；囊性乳腺病；多发性家族性结肠息肉症；慢性萎缩性胃炎，特别是伴肠上皮化生和间变者，均可能发生癌变。对癌前状态与癌前病变的随访确是肿瘤早期发现的途径之一。
（四）恶性肿瘤的三级预防
一级预防措施是搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然；二级预防措施是筛检癌前病变或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗；三级预防措施是针对癌症患者，减少并发症，防止致残，提高生存率、康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。三级预防措施是三道防线：第一道防线是人人所期望的，减少生癌机会，提高自我保健能力。第二道防线是已经生癌者，使他们早一点发现并及时得到诊治，越早治疗，治愈的机会越大。第三道防线是挽救劳动力，提高生存率和生存质量的工作。三项任务缺一不可，相互联系，构成预防肿瘤的全貌。
（五）警惕肿瘤早期的危险信号
1.身体任何部位出现不痛不痒、迅速明显增大的肿块：如乳房皮肤为橘皮样，乳头溢液或流血水（乳腺癌）；喉结下，颈部一侧或双侧肿块（甲状腺癌）；单侧耳鸣、耳闭塞或听力下降，鼻出血、头痛且颈部有肿块（鼻咽癌）。
2.任何部位的溃疡超过一个月久治不愈（非外伤引起的久治不愈溃疡），特别是舌部溃疡（舌癌），皮肤的溃疡（皮肤癌）。
3.中年以上妇女，阴道不规则出血并伴白带增多、脓液（子宫颈癌）。
4.咽下食物有梗阻感，食物通过缓慢并有滞留感或胸骨后烧灼感（食管癌）。
5.有进行性食欲减退，上腹部不适、饱胀、疼痛近期加重或规律改变，伴消瘦且有柏油样大便，同时有日渐加重的贫血现象（胃癌）。
6.黏液血便，排便困难，粪条变细，或腹泻，大便潜血试验阳性（结肠癌、包括乙状结肠及直肠癌）。
7.阵发性呛咳，痰中带血（肺癌）；血尿，特别是无痛性血尿（肾癌、膀胱癌）。
8.肝区闷胀痛，肝脏进行性肿大，在上腹部及右肋部表面可摸及不平的包块，且黄疸进行性加重（肝癌）。
9.黑痣的颜色变深，迅速增大，局部疼痛或溃疡出血，表面毛发突然脱落等（痣变癌）。
10.出现剧烈、持续性头痛伴呕吐、耳鸣或耳聋，视力减退，嗅觉减退或消失，面肌萎缩，语言障碍（脑瘤）。
在无任何症状的亚临床期发现并诊断出肿瘤当然是肿瘤早期发现的主要追求目标，但有时已经出现某些早期症状的患者，如能及时发现和确诊也是肿瘤早期发现的一个方面。只有早期发现，才有更多的机会使肿瘤患者获得根治。
二、肿瘤的早期诊断
（一）肿瘤标志及其他实验室检查
1.肿瘤标志是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质，又称肿瘤标记物。理想的肿瘤标记物应该是肿瘤组织所特有而不存在于正常组织的。然而迄今为止，还未找到这种正常组织中绝对不存在的肿瘤特异成分，故肿瘤标记物一般是指肿瘤组织和相对应的正常组织相比，增高特别明显而有显着意义的化学成分。肿瘤标志在肿瘤学中占有重要地位，如用免疫组织化学法检测出一个特定的肿瘤标志对肿瘤组织学诊断和分型有十分重要的价值。当然不少肿瘤标志在良性疾患的血清中也有可能有轻、中度升高或暂时升高。但肿瘤标志的连续动态测定不但有助于良、恶性疾患的鉴别，对一个已确诊的病人来说，还可用于预后及疗效观察。
2.常用的、重要的肿瘤标志
（1）甲胎蛋白（AFP）：为一种糖蛋白，正常情况下主要在胎儿组织中存在。我国肝癌患者中大约有60%～70%的患者在亚临床肝癌诊断成立前有一个较长时期（大约10个月左右）的AFP低、中度升高。尽管在急、慢性肝炎及肝硬化的患者中均可有AFP的升高，但一般说来，良性肝病血清AFP升高是暂时的，大多在2～3周后下降或处于波动状态，常伴有转氨酶同步或稍早的升高；恶性肝病血清AFP升高常是进行性的，早期也无转氨酶的升高。
（2）癌胚抗原（CEA）：为一种大分子蛋白。早期胎儿中，由内胚层衍生而来的胃肠道及肝、胰都可合成；成人胃肠道也能合成并分泌入肠腔。97%健康成人血清CEA的浓度在2.5μg/L以下，吸烟或妊娠期可增高。大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和其他一些肿瘤都可见血清中CEA水平的升高，CEA超过20μg/L时往往提示有消化道癌肿。但不少良性疾病如：结缔组织病、糖尿病、肺气肿和非特异性结肠炎等也有15%～53%的病人血清CEA升高。
（3）CA125：从乳头状浆液囊性卵巢癌中提取，在小鼠中形成的单克隆抗体。正常上限为35U/L，对卵巢癌的敏感度、特异性较高。
（4）CA19－9：是SW－1116人结肠癌抗原在小鼠中制成的单克隆抗体19－9所识别的抗原。人血清CA19－9的上限为37.00U/L（国外）或30.00U/L（国内）。消化系癌肿患者血清CA19－9明显升高，如胰腺癌、肝胆系癌、胃癌和结、直肠癌，其中以胰腺癌为最高，故CA19－9被认为是对胰腺癌较好的标志。
（5）前列腺特异抗原（PSA）：为一种具有蛋白酶活力的糖蛋白。对前列腺癌有较高的特异性（82%～97%），正常上限2.5mg/L。但前列腺肥大及前列腺炎时血清PSA也升高。故PSA仅特异于前列腺，而不能区分良、恶性前列腺疾病。
（二）脱落细胞学检查
肿瘤组织的细胞比正常组织的更容易脱落。在有腔道的器官中，脱落的肿瘤细胞循腔道排出，故检查脱落细胞为肿瘤的诊断提供了捷径。随着对细胞形态学研究的深入和采集、染色等方面的改进，细胞学诊断已广泛应用于宫颈癌、肺癌、食管癌、鼻咽癌及膀胱癌等的诊断，其阳性率多在80～90%以上。
此外，脱落细胞学检查还可用来发现某些癌前病变、鉴定肿瘤的类型和性质，在协助制定治疗方案等方面有着实际的应用价值。
（三）肿瘤的影像学诊断
肿瘤影像学在肿瘤的诊断和治疗中均起着重要的作用，尤其在肿瘤的早期发现和介入治疗中的作用更为显着。常用的肿瘤影像学诊断包括：肿瘤的X线诊断、肿瘤的CT诊断、肿瘤的MRI诊断、肿瘤的超声诊断及其他。
（四）肿瘤的内镜诊断
内镜问世已经100多年，经历了硬式内镜、纤维光导内镜和电子内镜三个发展阶段。主要是将内镜深入外通式管道脏器（如消化道、呼吸道、泌尿道等）和闭合式体内腔穴（如胸腔、腹腔、关节腔等）进行观察诊断、活体取材等。
常用的肿瘤内镜诊断包括：食道镜、胃镜、十二指肠镜、腹腔镜、支气管镜。
（五）肿瘤的病理学诊断
肿瘤病理学是外科病理学的一个重要分支，是肿瘤的最终诊断。通常分为组织病理学和细胞病理学两大部分。病理学诊断不仅可判断肿瘤的良性、恶性及其预后，而且还能根据世界卫生组织制订的《肿瘤国际组织学分类》中标准化指标进行分类，以寻求肿瘤诊断和命名的统一，有利于国际交流。
三、肿瘤的早期治疗
（一）肿瘤的外科治疗
手术治疗是肿瘤治疗中最古老的方法之一，目前仍是对某些肿瘤的最有效的治疗方法。大约有60%的肿瘤以手术治疗为主要治疗手段，同时有90%的肿瘤应用手术作为诊断及分期的工具。当然手术也有一定缺点，如需要同时切除一定的正常组织，术后有一定的后遗症及功能障碍。手术本身也有一定的危险性等。
（二）肿瘤的放射治疗
继X线和镭元素发现后，人类开始用X线治疗喉癌、用镭治疗宫颈癌。此后，由于放射设备的改进和对放射物理特性的了解，加上放射生物学、肿瘤学以及其他学科发展的促进，使放射肿瘤学不断发展，放射治疗在肿瘤治疗中的地位也逐渐改变。至今大约60%～70%的肿瘤患者在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。随着伽马刀、X光刀的出现，使得放射治疗成为某些特殊部位肿瘤的首选治疗。
（三）肿瘤的化学治疗
1.肿瘤细胞动力学是制定化疗方案的重要依据：
肿瘤要增大，肿瘤细胞就必须分裂增殖。肿瘤细胞一次分裂结束后到下一次分裂结束的时间称细胞周期。
各种肿瘤的细胞周期虽有一定特点，但即使在同一肿瘤内，由于分化不同，细胞周期时间也有差异。处于增殖周期的肿瘤细胞与肿瘤细胞总数的比，被称为增殖比率。不同肿瘤的增殖比率是不一样的。如恶性淋巴瘤和胚胎瘤的增殖比率可达90%，而腺癌则小于6%。
