一、偏头痛的病因病机
（一）偏头痛的危险因素
偏头痛是以一侧头痛为主的搏动性头痛疾病，呈间断性反复发作，多发生在青春期（11～17岁），45岁以后发病较少。本病可发生在任何年龄，一般人群发生率为15％～19％。女性偏头痛发生率较高，其患病率为23％～24％，男性为15％～20％，女∶男为3∶2～4∶1。儿童中偏头痛的发生率约占4％。1982年Kuitzke报道，美国偏头痛患病率为2000／10万人口，年发病率为250／10万人口。我国上海等城市调查偏头痛患病率为540／10万人口，年发病率为21／10万人口，较之国外报道的明显偏低。
各类偏头痛所占比例分别为：先兆偏头痛占44.15％，无先兆的偏头痛（普通偏头痛）为54.55％，丛集性偏头痛约占0.82％，基底动脉性偏头痛为0.12％等。婴幼儿偏头痛患者以眼肌麻痹性偏头痛为多见，幼儿期以消化道症状的普通偏头痛为常见，学龄儿童则以有视觉症状的典型先兆偏头痛为多见。
偏头痛的危险因素包括以下几方面：①年龄、性别。女性发病率高于男性，男性发病平均年龄在25～29岁，女性为30～34岁。②职业。脑力劳动者要远远高于体力劳动者。③饮食。过量饮酒是导致偏头痛的危险因素之一。④环境与情绪。气候变化、情绪紧张、抑郁、焦虑等均可诱发偏头痛。⑤其他。睡眠不足、月经期、贫血及慢性疾病等，也是导致偏头痛的重要因素。
（二）发病机制
偏头痛的发病机制较为复杂，目前尚存在许多争议。自从Wolff（1938）提出偏头痛发作的血管源性假说后，此学说持续主宰医学界40多年。此学说虽不能被有力的实验结果所证实，但亦没有人能够完全将其推翻。直到新的检测技术出现，脑的局部血流量能够测定以后，血管源性假说的理论才受到动摇，人们又重新估价之前的Living（1873）的神经元性假说，并得到了普遍的支持。现今，为大家较为认同的机制主要有血管源性假说（又称之为Wolff血管学说）及神经元学说。
1.血管源性假说
Wolff是第一个对偏头痛用科学的方法进行临床和实验研究的人。他得到的结论是，头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮质缺血，出现视觉障碍等先兆症状，接着颈外动脉系统扩张而引起较重的头痛。组织内的血管周围的血管活性多肽和刺激性的无菌性炎症，均可使头痛加剧。
支持血管源性假说的依据主要有如下一些方面：①临床上偏头痛的疼痛性质是搏动性和跳动性的。②疼痛部位具有多样性，但疼痛位置与三叉神经的解剖部位不一致，而与颈外动脉在面部和头部的分支相吻合，说明了疼痛是血管源性的。③压迫颈动脉可使偏头痛发作暂时得到缓解。④应用a肾上腺素能阻断药（如麦角胺类）能使疼痛缓解，使用血管扩张药（如乙醇、亚硝酸盐等）能使其头痛症状恶化。麦角胺类可使偏头痛发作的先兆期延长，亚硝酸盐可使先兆现象消失。所有这些都支持颅内动脉收缩是偏头痛发作的第一期，而颅外动脉扩张则是偏头痛发作的第二期。⑤初期测定局部脑血流量的实验研究发现，典型偏头痛患者先兆期出现脑血流量（CBF）减少，以后发生脑部充血，CBF增加，明显地支持了血管源性假说。
2.相应的发作过程
偏头痛患者的血管，尤其是脑血管，易受身体内及环境变化的影响而发生调节功能失常，引起偏头痛。根据血管舒缩障碍理论，偏头痛发作过程可分为3期。
（1）头痛发作的早期：主要表现为一根或是多根脑内动脉痉挛，引起局部脑缺血，从而出现先兆症状。研究发现，在前驱期，头颅两侧的局部脑血流量（rCBF）减少。由于痉挛血管的部位不同，而出现相应脑缺血区域的症状。
（2）头痛发作期：主要为颅外动脉继颅内动脉痉挛后出现反应性扩张，动脉的张力低，引起充血性高灌注而产生头痛。测量发现，此期rCBF增加。颅外动脉扩张可伴有颅内动脉的舒缩失调，因而可出现搏动性头痛。
（3）头痛后期：主要表现为动脉壁水肿，血管狭窄，头痛失去搏动而变成持续性痛。此期的头痛本质上是混合性头痛。
3.血管源性假说不可解释的现象
（1）普通偏头痛：用Wolff的典型偏头痛假说难以解释普通偏头痛。后者并非以大脑局灶性症状起病，而是以不明显的一般感觉症状起病，如疲劳、打呵欠及情绪不稳等。许多研究者报道，普通偏头痛发作时CBF增加并持续到发作后48h。但CBF的增加是适度的，发作初期未见局灶性低灌流现象。为阐明这一问题，Olesen对12例普通偏头痛发作7h内、治疗后和终止7天的rCBF进行检测，利用137Xe吸入法结合快速旋转式断层摄影测定rCBF，发现偏头痛发作期无局部或普遍的CBF异常。在发作期、治疗后和非发作期的rCBF无异常。为发现亚临床早期脑缺血，有人对红葡萄酒或食物诱发的偏头痛进行了研究，结果发现，发作时rCBF普遍轻度增加，但发作前无局部或普遍性CBF减少。
偏头痛发作的主要诱因是情绪不稳和紧张，其精神因素起很大的作用，住院患者不需特殊治疗症状便可减轻。药物治疗似乎支持偏头痛发作的血管机制，例如发作时麦角胺有效，心得安和钙通道阻断药对预防有效。但麦角胺对动脉收缩作用起效缓慢，可能比它对偏头痛的起效还慢。
（2）典型偏头痛：初期的rCBF测定技术使Wolff的经典假说获得支持，发现典型偏头痛先兆期rCBF减少，基本上部位与症状一致。但随着高度空间分辨力设备的应用，对大量病人的反复测定，其结果就不同了。典型偏头痛发作时rCBF的断层测定表明，枕叶血流量也可累及脑的较前部分。血流异常改变仅限于大脑皮质，而在脑深部结构的血流多为正常。此外，先兆症状消失后灌流不足仍持续数小时或持续于发作之期。晚期出现延迟性灌流过度（反应性充血）。灌注过度与头痛之间似乎无关。有更多的证据似乎否定大脑动脉痉挛的假说。
4.神经功能障碍
用神经性功能紊乱解释偏头痛并不是一个新理论，一百多年前就已由Living提出，并得到Gowers的支持。近年来，很多人在临床上支持神经元观点，并提出偏头痛是原发性神经性紊乱伴有继发性血管运动改变的假说。
现今，神经元学说越来越受到重视。但是此学说仅仅建立在对临床症状的观察基础上，尚缺乏充分的实验基础。此学说认为，偏头痛中出现的血管运动障碍是继发于神经紊乱的，初始发作原因仍属神经性功能障碍。临床的证据表现在：①偏头痛发作过程中有许多自主神经功能障碍症状，如前驱期及头痛发作期可出现瞳孔散大、脸色苍白、心动过速、呼吸急促、胃肠功能改变等多种症状。②偏头痛病人有血管运动调节障碍，如通过体位改变可诱发症状性、短暂性脑缺血发作，提示颅脑血管床调节有损害，还有心血管反射性反应试验异常。许多学者发现，在偏头痛的前驱期及头痛期，交感神经的功能是低下的，因此形成了一种失神经症状，使脑血管敏感性增高。另有部分患者偏头痛发作规律与月经有关，月经受下丘脑－垂体－卵巢轴调节，这说明自主神经的高级中枢——下丘脑也参与了偏头痛的发作。③偏头痛由精神刺激、饥饿或进食延迟、失眠，以及外界的声、光刺激等诱发发作。而发作前可有行为改变、体温变化、情绪不稳等，并且睡眠能使偏头痛发作缓解，这些均属神经元症状，与神经功能变化密切相关。④部分病人容易发生自发性刺戳痛，如冰淇淋头痛提示偏头痛患者的头痛控制系统有缺陷。Leao提出，偏头痛的发作与高层扩散、抑制有直接的关系，神经症状是由于扩散、抑制后，大脑皮质的神经元出现延迟抑制所致。在占主要地位的血管舒缩理论难于解释时，人们越来越多地倾向支持偏头痛的病因可能与神经功能障碍有关。
5.其他学说补充
头痛的发病机制有很多假说，虽然目前临床以血管源性和神经元性机制为主流，但仍有很多的问题用这两种学说无法得到圆满的解释。而且，头痛的诱因与影响因素非常复杂。因此，也不断有其他的理论设想被提出来，有些则有比较重要的参考价值，比如心理行为理论。
（1）头痛的致病因素
①物理因素：颅内外血管、肌肉、神经等组织受到的物理损伤，如颅内外病变以及颈椎病等引起血管移位、血管扩张、神经损伤等，均可引起头痛；而眼、耳、鼻、鼻旁窦、牙齿、颈部等处的病变，可扩散或反射到头面部，产生牵涉性头痛。
②生化因素：如去甲肾上腺素、5－HT、缓激肽、前列腺素等在反复发作性偏头痛患者血液内的明显变化，提示这些化学物质在偏头痛的发病中起到很重要的作用。
③内分泌因素：偏头痛多见于女性，初次发病常在青春期，而且有月经期好发、妊娠期缓解、更年期停止的倾向。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。对更年期头痛者使用雄激素、雌二醇后，可以使其发作停止。若在静脉内注射前列腺素，也可引起剧烈的头痛。
④神经、精神因素：主要由于内在或外界环境的各种刺激，使患者产生紧张、忧虑、焦急等神经、精神的变化而发生头痛。
（2）影响头痛的主观因素
①人格因素：一般来讲，性格外向的人对疼痛的耐受性要小于性格内向的人。
②注意力的集中或分散：在日常生活中，疼痛可因为注意力集中于其他工作或娱乐而被减轻。实验表明，疼痛的冲动可因应用其他刺激而改变或减弱。
③对疼痛的态度：有人比较了战伤士兵与一般患者外伤所需要的麻醉药用量。结果发现，前者虽创伤范围大，但所需要的麻醉药量相对较少；后者属小伤痛疾病，而需要的麻醉药量却要大，认为这与对疼痛的态度不同有关。
④情绪的影响：Bronzo用辐射法研究情绪与痛阈的关系，发现焦虑不安的患者其痛阈值较低，且痛觉感受性增强。
⑤既往经验和对疼痛的感受：除了极少数先天性痛觉缺失的患者外，过去的生活经历、疼痛的经验以及对疼痛的理解、感受等，都与疼痛的反应程度有关。
⑥精神异常与疼痛：有精神分裂症、神经官能症、精神抑郁症的患者，常伴有不自主的疼痛症状。据某治疗中心的调查表明，精神抑郁症患者诉头痛的占40％，腰背痛的占62％，关节痛的占56％，认为这种没有躯体器质性病变的心因性疼痛不属于感觉范围，而是一种复杂的心理状态。
（3）影响头痛的客观因素
①环境的变化：在昼夜不同的时间内，夜间疼痛常常加重。充满噪声的环境或强烈的光线照射，都可以影响患者对疼痛的感受和定位。
②社会与文化背景：每个人所受教育程度和文化水平的不同，对疼痛的耐受性和反应亦不相同。
③性别：一般认为，疼痛在男性的耐受性要明显大于女性。
④年龄：随着年龄的增长，人们对疼痛的耐受性呈抛物线样变化，以中年人对疼痛的耐受性最强。
⑤暗示疗法作用：临床上医生对某些剧烈疼痛的患者利用暗示、催眠或安慰剂等进行治疗，也可产生镇痛的作用。
（4）心理行为理论的补充：对于头痛机制，大部分理论都是解释身体组织的外周神经和中枢神经受损所致疼痛的机制。然而近年来，没有器质性病变或组织损害的慢性疼痛病例也在不断增加，称之为“心源性疼痛”。此种疼痛在精神病病人，尤其是癔症（歇斯底里症）患者中发病率最高，而在抑郁症中发病率较低。这些患者对疼痛的描述与那些由于躯体疾病所引起的表现相同。
精神病学与心理学的研究提示，学习、人格、文化、心理在疼痛和疼痛表现方面起着重要的作用。根据这些新知识，人们提出了一些假说，试图对无明显病理改变的慢性疼痛作出解释。现已公认，急性和慢性疼痛在病因学、发病机制、病理生理学、诊断和治疗方面存在着很大的差异。就慢性疼痛而言，疼痛本身就是一种疾病。以往有关疼痛的研究集中于分析皮肤痛的外周和中枢的传导机制，而忽略了其他疼痛的作用。近年来人们开始用新的方法和手段，从神经生理、神经病理、神经内分泌、受体分子生物学、精神心理和行为学等方面对疼痛机制进行深入的研究，以期对疼痛做更全面、更合理的解释，从而推动了疼痛治疗学的发展，这无疑已造福于人类。
二、偏头痛类型及临床表现
偏头痛发作时症状是多样性的，前次发作和后一次发作的形式往往不一致，可能出现或多或少的变化。因此，有人主张以每次发作形式作出分型，这样便于使病情与分型相结合。
（一）有先兆的偏头痛（典型偏头痛）
1.有典型先兆的偏头痛
典型先兆性偏头痛占偏头痛的5％～10％，以青年及成年期较多，儿童期较少。女性发生率较高，占典型偏头痛的2／3或3／4。典型先兆性偏头痛主要特点是有明确的视觉性前驱症状，所以又称眼型偏头痛。此病的主要症状为：
①眼前出现闪光幻觉，光斑有的形成一定形状，有的无特定形状。出现的彩色性闪光、波浪线、斑点或星星等幻觉，常在视野的中心部位，有时扩散到整个视野。多数患者系双侧发作。
