（一）乙肝面面观
1.我国乙肝呈“金字塔”式分布吗
目前我国乙肝的分布状态很像一个“金字塔”，该“金字塔”大致有六层结构。
最底层（第一层）人数最多。由慢性乙肝病毒携带者构成，大约有一亿数千万人之多。这些人没有明显的症状，肝功能检查正常，化验乙肝病毒指标可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”，常在偶然查体（招工、上学、参军、办健康证等）时被发现。他们大多来源于家庭内感染或母婴传播。如果父母—方有乙肝，所生子女被传染的可能性很大，所以乙肝患者常常是一家几口同时染上。我国乙肝病毒表面抗原阳性率达10％左右。这么多的乙肝病毒携带者，严格说来不能算作乙肝病人，因为他们虽然携带病毒，但尚未发病。人体携带某种病毒是十分正常和常见的事情，不携带任何病毒和细菌的人是不存在的。在机体免疫功能正常的情况下，这些病毒或细菌一般是难以发病的。慢性乙肝病毒携带者不治疗会怎样？如果心态正常，心平气和，不乱用药，绝大多数（80％以上）可平安度过一生，只有少数向“金字塔”的上层发展，即向活动性肝炎、肝硬化、肝癌方向转变。
“金字塔”的第二层是慢性迁延性肝炎阶段（现称慢性轻度肝炎阶段），这一层人数大约为2000多万人，特点是身体有轻度不适（疲乏、肝区不适、食欲下降等），化验肝功能轻度异常，乙肝病毒指标（表面抗原、e抗原和乙肝病毒DNA等）为阳性。这些患者可进行治疗，治疗的目标是返回到“金字塔”的最底层，即病毒携带状态。大约50％以上的患者可以经治疗达到治疗目标或自限，80％以上的迁延性肝炎预后良好，病情稳定或向好的方面转化，只有少数（20％左右）向活动性肝炎、肝硬化、肝癌等发展。值得强调指出的是：乙肝病毒携带者和慢性迁延性的乙肝虽然预后良好，但是决不意味着患者可以放任自流、高枕无忧。从目前情况看，患者不但要正确用药，而且一定要注意药物治疗以外的因素，那就是定期随访、心态平和、饮食有节、劳逸结合等。目前尚无特效药物问世。但是，正常的心态及预防保健措施往往比药物更重要。
“金字塔”的第三层为慢性活动性肝炎阶段，这一层有1000万人左右，特点是症状突出，有严重的疲乏、食欲缺乏、皮肤和巩膜发黄等，化验肝功能明显异常。这些患者病情反复，肝功能难以平稳。如果患者肝脏病理检查提示有碎屑样坏死（包括桥性坏死和多小叶坏死），多会演变成肝硬化。活动性肝炎演变成为肝硬化的概率为40％～60％。另外一些患者可在正确积极的治疗下，向好的方向转化。
“金字塔”的第四层是慢性重型肝炎阶段，这一层的患者为50万～100万。人数虽少，病情却十分严重，它可以单独存在，也可合并有肝硬化（在肝硬化基础上发展而来），也可发生在乙肝的任何阶段，但并非每个肝炎病人发展的必然阶段。不过，此阶段是肝炎发展的危重阶段，特点是症状十分严重：萎靡不振、重度乏力、意识不清、重度黄疸等，化验肝功能，其血清胆红素和凝血酶原活动度可明显异常。病情发展到这一步，预示着肝脏组织出现大片或亚大片坏死，病情严重，大约一半患者会死于重型肝炎引起的严重并发症（出血、脑水肿、感染性休克等），所以重型肝炎的治疗是争分夺秒的。如果重型肝炎患者救治成功，患者可据肝功能恢复的情况，向好转方向发展。
“金字塔”的第五层是肝硬化阶段，由乙肝发展而来的肝硬化称为肝炎肝硬化（旧称肝炎后肝硬化），为数约为500万，其中约有一半为静止性代偿期肝硬化，特点是肝功能基本稳定、基本正常，症状不明显，体力尚可，这些人预后尚好；另一半是活动性（失代偿期）肝硬化，特点是肝功能反复异常，症状突出，并发症为腹水、感染、出血等，预后较差，一部分因肝功能衰竭、严重的并发症而被夺去生命，一部分患者可能最终演变成肝癌。
“金字塔”的第六层（最高一层或称塔尖）为肝癌阶段，有30万～50万人，特点是肝脏被恶性肿瘤侵蚀，患者消瘦、疲乏，影像学（B超、CT）检查明确提示占位性病变存在。肝癌患者最后可能死于肝衰竭和出血、感染等并发症。
因此，乙肝并非“洪水猛兽”，而大多数乙肝病毒携带者，也就是单纯性乙肝表面抗原携带者，其实无需进行治疗。
2.对乙肝的误解更可怕吗
乙肝是中国的大问题，但现在最可怕的是人们对乙肝传播途径的误解。误解带给乙肝患者的就是歧视。社会上招聘、考学以及结婚生育，乙肝患者常面临歧视。有的单位体检，发现一名乙肝病毒携带者，甚至听说谁的家人得了乙肝，同事都会恐慌。而乙肝病毒携带者则担心受到歧视，尽量隐瞒病情。
要改变目前的乙肝歧视，就要消除人们对乙肝传播途径的误解。乙肝的传播主要是通过血液和体液，如精液、子宫和阴道分泌物等，一般不通过消化道传播。一同工作、吃饭不会感染乙肝。
成人感染乙肝相对较少，而且程度也较轻。因此乙肝病毒携带者可以结婚，配偶应接种乙肝疫苗加以预防。
但处于病毒复制期的患者，最好延缓生育。乙肝病毒处于活跃复制期（乙肝病毒DNA及乙肝e抗原双阳性）的孕妇，婴幼儿的感染率在90％以上。因此，所有孕妇在怀孕的产前保健时应常规检测乙肝表面抗原。母婴传播主要在围生期通过产道和产后密切接触而感染，只有5％～10％的新生儿属宫内感染。
乙肝表面抗原阳性的母亲的新生儿，在出生后24h内应接种乙肝疫苗，在出生时、1个月及6个月时，皮下各注射1次。如果母亲为乙肝病毒核酸和乙肝表面抗原双阳性者，还应给婴儿同时注射高价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。
目前，乙肝疫苗已纳入我国的国家计划免疫，即每个新生儿均可免费接种乙肝疫苗。可以说，这是控制乙肝最有效的方法。只要坚持下去，我国的乙肝病毒感染率一定会走“下坡路”。
3.乙肝患者如何正确对待自己的病情
（1）乙肝的结局并不像想象、谣传的那么可怕，绝大多数乙肝患者都能平安度过一生，仅有极少数发展成为肝硬化。掌握乙肝命运的主人是自己，没有神药问世，自己的心理、精神、饮食、休闲等十分重要，不要让乙肝把你给压垮了。
（2）乙肝是一种普通的慢性病，其传染性不像你想象的那样可怕，一般接触不会被传染，其主要传播是带有点“遗传”味道的垂直传播，只要切断了这道途径，患乙肝的人数可以大大减少。
（3）千万不要相信什么“转阴治疗”、“基因治疗”类的乙肝广告。如果你想侥幸一试的话，除了把钱捐献给这些骗子外，你什么也得不到。
（4）请你像正常人一样地工作、学习、生活。
4.乙肝为何多为慢性
当乙肝病毒侵入人体后约65％的感染者并不发病，可以没有任何不适，或仅表现为短暂的亚临床症状，出现轻度、一过性疲乏和食欲缺乏，没有特殊的异常表现，在不知不觉中完成了乙肝病毒感染后的自然免疫过程。体内的肝炎病毒逐渐被清除，高水平的表面抗体产生，对乙肝获得了较持久的免疫能力。约10％的感染者会发病，表现为典型的急性黄疸或急性无黄疸型肝炎。而真正的急性乙肝几乎都可以自愈（自限），不留下后患，仅有极少数（10％左右）的感染者可由急性变为慢性。另外还有25％左右的感染者，尤其是婴幼儿、学龄前儿童，在感染乙肝病毒后，因自然免疫过程不完备，免疫能力缺如，成为慢性乙肝病毒携带者而长期携带病毒。其中有的患者在携带过程中免疫耐受状况被打破，成为慢性迁延或活动性肝炎患者。
临床上发现转氨酶持续高水平超过1.5个月不降者，急性乙肝表面抗原持续阳性在12周以上者，乙肝e抗原阳性8～10周以上不转阴者，都有可能发展为慢性乙肝。识别慢性乙肝的主要依据有：①有明确的乙肝家族史；②乙肝病毒携带多年；③有一些特殊体征，如肝掌、蜘蛛痣、面色灰暗等；④肝功能检查出现蛋白比例倒置、丙氨酸转氨酶/天冬氨酸转氨酶倒置、球蛋白明显增高、胆碱酯酶或凝血酶原活动度下降等；⑤B超或CT等影像学检查提示慢性肝损害；⑥肝穿刺组织学检查证实为慢性肝炎；⑦急性期隐匿起病的无黄疸型肝炎患者。
5.乙肝慢性化的因素有哪些
哪些人感染乙肝病毒后容易发生慢性化？目前认为除遗传因素和种族因素外，以下几个方面在乙肝慢性化中有重要意义。
（1）最初感染乙型病毒时的患者年龄。资料表明：新生儿感染乙型病毒，90％～95％要成为慢性携带者；儿童时期感染乙型病毒约20％成为慢性携带者；成人约10％发展为带病毒状态。
（2）急性期无黄疸型肝炎患者比急性黄疸肝炎患者更容易发展为慢性。这与前者不能得到及时休息和治疗有一定关系。
（3）免疫力低下者。如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病等患者在感染病毒后常容易演变为慢性化。
（4）有其他肝炎或肝炎史的患者，再感染乙肝病毒时不仅容易急性转为慢性，而且预后较差。如原来就有酒精性肝硬化或血吸虫病、结核病、糖尿病等疾病的患者也同样要注意。
（5）其他因素，如急性期的肝炎患者过度劳累，酗酒，性生活过度，吸毒，应用损害肝脏的药物，营养不良或有其他微生物的严重感染的，均有可能转变成为慢性化。
6.乙肝患者的出路是什么
（1）自然转阴。部分乙肝病毒携带者可自然出现病毒转阴现象，年平均转阴率为1％～2％；但能否转阴与某些因素有关。①15岁以上成年组乙肝表面抗原转阴率高于1-14岁儿童组；②乙肝表面抗原低滴度组（≤1：128）的转阴率高于高滴度组（＞1：256）；③乙肝e抗原阴性者的乙肝表面抗原转阴率高于乙肝e抗原阳性者。
（2）持续无症状携带状态。持续携带乙肝表面抗原达数年之久甚至终生，经多次反复化验肝功能均正常，做肝穿刺活检无组织学损伤。此类病人可以正常工作、学习和生活，大部分人预后良好。
（3）慢性化与恶变。部分患者在持续无症状携带状态若干年后可演变为慢性肝炎，表现为转氨酶升高，肝组织学上可见到肝细胞的坏死、变性和纤维化。有些患者已经转化为慢性肝炎，但仍然没有任何症状，甚至肝功能化验也不能发现问题。这时肝穿刺活检就成为是否演变为慢性肝炎的重要依据。因此，为明确诊断，必须做肝活体组织检查。如证实肝脏有病理损害，则应及时进行治疗。
7.乙肝患者该复查什么
有些患者每年只检查“两对半”，以为是“小三阳”就可以高枕无忧了。殊不知，这正是不能早期发现病情的原因。因为“小三阳”并不表明肝脏没有炎症活动。那么，怎样复查呢？
一看肝脏有无炎症，看有没有全身无力，吃饭不香，不能吃油腻食物，饮酒量明显下降等。
二是看肝脏功能有无损伤，即转氨酶、胆红素、球蛋白有否升高，白蛋白有否降低，这需要抽血化验肝功能。
三是看肝脏有无逐渐缩小，脾脏有无逐渐增大，这可以由B超检查得知。B超检查需要动态观察才有更大的意义，即前后几次的肝、胆、脾B超结果相互对比才能发现问题。许多患者每次B超检查后以为医生看过的结果就没用了，把报告单就扔掉了，很可惜。
四看肝癌标志物，即甲胎蛋白（AFP）。AFP在B超、CT、磁共振成像没发现肝脏肿块之前就可以明显升高，即可以超早期发现原发性肝癌，这是医学界目前公认超早期发现原发性肝癌最有效的方法，也是一项成熟的技术。定性检查，县级医院均可以做，但阳性并不意味着就是肝癌，尚需看AFP浓度有多高，这就需要进行AFP定量检查。因此，复查时一定要检查肝功能、B超，30岁以上的人要查AFP。而“两对半”检查倒在其次，因为“两对半”只能反映病毒的复制状态，而不能反映肝脏的炎症情况。有些病人没有任何症状，转氨酶也不高，但B超检查肝脏逐渐缩小，脾脏逐渐增大，也表明肝脏有活动性炎症，需要积极治疗，否则易致肝硬化。
那么，多长时间复查一次好呢？一般认为，30岁以下的人患肝癌的机会较少，半年查一次即可，当然，有症状时就不能等半年了，要立即检查。30岁以上的人需3个月或4个月检查一次。许多患者会问，为什么要查这么勤呢？这是有道理的。30岁以上的人患肝癌的机会增大，而肝癌体积增大一倍的时间是3个月左右。在肝癌超早期AFP明显升高，但B超、CT、磁共振成像却无法检查到肿块，3个月后就可能在B超、CT、磁共振成像检查中发现肿块，这时手术切除是可以治愈的，故而以3个月检查一次为最好。
8.如何知道乙肝转为肝癌了
当患者怀疑自己或医生怀疑求诊者由乙肝转变为肝癌时，就需要做一些辅助检查。一般常规检查项目有CT、B超、磁共振等影像学检查及血清学化验检查。与肝癌诊疗相关的血清学化验检查主要是检测肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP），其他的检测还有铁蛋白（Fer）、血清酶（γ-GT及同工酶、碱性磷酸酶及同工酶、丙酮酸激酶及同工酶等）。
