第一节更年期内分泌的变化
女性的性周期及生殖功能受卵巢功能的调控，卵巢本身又受垂体和下丘脑的控制。下丘脑、垂体、性腺三者在生殖功能方面形成了一个不可分割的相互关系、相互影响的功能单位，医学上称之为下丘脑-垂体-性腺轴系。三者之间的关系是以正、负反馈调节为基础的。正反馈是指下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（LH-RH）刺激垂体分泌卵泡刺激素（FSH），FSH又作用于卵巢，促使卵巢分泌雌激素以及促使卵泡的形成。
负反馈则是指卵巢分泌的性激素达到一定水平时，可以抑制下丘脑分泌释放激素。
进入更年期后，下丘脑-垂体-性腺轴系的改变首先表现为卵巢的衰老，月经停止主要与卵巢有关，而不在于下丘脑；随着年龄的增长，以后才逐渐发生下丘脑和垂体的改变。卵巢的衰老约起始于绝经前10年，即相当于35岁左右。其衰老首先表现为对促性腺激素感应性的降低，这可能与卵泡内促性腺激素受体减少或存在着阻碍激素与受体结合的因素有关，从而使血中促性腺激素水平有所升高。至绝经期，卵巢已萎缩，卵泡多已闭锁、退化，雌激素分泌量明显减少，已不足以对垂体及下丘脑实施负反馈作用，于是垂体便大量地分泌促性腺激素，其中尤以FSH为多。血中促性腺激素水平也较绝经前大幅度升高。
实验表明，绝经后妇女外周血中FSH较年轻者升高14倍，黄体生成素（LH）约升高3倍，FSH／LH比例失常，雌激素水平下降。
“都是雌激素惹的祸”
更年期的症状很多，使得许多更年期女性不断地往返于医院的各科室之间。实际上，这些症状出现的根本原因在于更年期女性的雌激素水平低下，只要在医生的指导下，适当补充雌激素，自然能缓解以至完全消除这些症状，从而解除更年期的烦恼。
激素水平低下是更年期综合征的“祸首”。①“潮热”是更年期女性经常遭遇的症状。在无任何诱因下，热感从胸部向面部和上肢迅速蔓延，有时伴有心慌、出汗。还有的病人以夜间潮热为主，常常是半夜醒来，浑身大汗，发生的原因都是雌激素缺乏，导致血管收缩舒张运动处于无秩序状态。②心悸，也就是“心慌”，这也是更年期最常见的症状之一。
更年期女性说这种感觉简直就像“做贼心虚”，很不是滋味儿。当外界有突然响动，即使动静并不大，自己也感到一阵心慌，心脏“突突突”
地跳个不停，需要很长时间才能渐渐平静下来。反复做心电图检查，做24小时心电图，甚至平板运动试验，结果常常正常，充其量发作时表现为窦性心动过速。③更年期女性的精神、神经症状表现多种多样，如焦虑、抑郁、烦躁、易怒、易哭、疲乏、皮肤蚁走感等，总觉得成群的蚂蚁在皮肤上、头发里爬来爬去，很难受，经皮肤科检查却并无异常发现。
④腰酸背痛是更年期女性骨质疏松的早期症状。研究表明，更年期综合征的表现不同，这种酸痛感多数是由于竖脊肌持续紧张造成的。早期的骨质丢失多发生在脊椎，在重力的作用下，脊椎骨有被压缩的倾向，使人感到似乎弯腰驼背更舒服一些，但生活又要求人们“站直了，别趴下”，这样竖脊肌就必须持续紧张，对抗这种压缩倾向，久而久之，肌肉持续收缩不缓解，则腰酸背痛。如果骨质疏松继续发展，则有可能发生骨质疏松性骨折。
第二节激素替代疗法
虽然影响更年期综合征发生的因素多种多样，每个因素在不同人身上所引起的症状和严重程度不同，但最根本的原因则是卵巢所分泌的激素，特别是雌激素的缺乏。到目前为止尚无任何其他治疗能完全代替雌激素，以控制更年期的各种改变，因此雌激素替代治疗是解决更年期综合征最好的方法。
在美国，更年期和老年女性应用雌激素已很普遍。随着我国经济实力增加和医疗保健水平的提高，近年来，中老年女性补充雌激素的重要性已引起国人的重视，要求补充雌激素的女性也越来越多。那么，补充雌激素常用的方法有哪些，怎样用才算合理自然就成了人们关心的话题。
雌激素可以服用，也可以把雌激素制成栓剂、环形膏药，放入阴道内。
国外已经开始应用，国内尚未开展。雌激素可以经过皮肤吸收。把雌激素制成乳剂或油剂，贴在或涂在皮肤上，皮肤就会持续少量吸收雌激素。
国外生产一种皮贴膏，贴在臀部皮肤上，3天换1次，效果不错。雌激素可以埋到皮下吸收。把含有雌激素的药棒用粗针引导刺入皮下组织中，药物缓慢吸收而起作用。
适用于更年期女性的弱雌激素
近年来，美国的科学家发表了一种惊人的新理论，他们主张绝大多数女性在更年期到来时，就使用雌激素，并且要求最少要用8年时间。
他们提出此论点的理由是中老年女性更年期时补充雌激素可以使心血管病死亡率下降40％左右，还可防止发生骨质疏松症。这是美国科学家通过对5万名坚持雌激素治疗的女性进行长达10年的研究之后得出的结论，并且只要定期对用药女性进行健康检查，就可及时发现癌前病变，防患于未然。当今美国有数万女性坚持每日服用雌激素，她们明显地改善了健康状况，并提高了生活质量，精力旺盛、青春常在，说起来似乎真有点“天方夜谭”。
对大多数人来说，她们总是把雌激素与癌症
这个恶魔联系到一块，对此心有余悸，她们万万不会去冒这种风险。这种矛盾该如何解决呢？于是又有专家郑重推出他们“两全其美”的折中观点，即主张选用雌激素作用较小的弱雌激素。如雌三醇就是一种弱雌激素药物，从药理作用讲，对于子宫内膜的作用较弱，因此，它可以用来作为老年女性补充雌激素较为理想的药品。现已有药厂将雌三醇与维生素E、淡鱼肝油等加以配合，用部分合成脂肪酸酯制成阴道栓剂，经临床使用后，效果十分满意。该栓剂每粒重2．2g，每粒含雌三醇2mg，每天晚上塞入阴道1粒，7天为一个疗程，能明显促进老年女性阴道上皮增生，并能增加阴道内的酸度，改善阴道壁的弹性。雌三醇用于治疗因缺乏雌激素引起的阴道干燥症非常有效，对于合并患有老年性阴道炎者，可同时给予甲硝唑阴道栓配合治疗。
雌激素替代治疗的禁忌证
更年期女性中有下列情况时，不宜使用雌激素替代治疗。
1．有肿瘤史者，特别是恶性肿瘤，如乳腺纤维囊肿疾病、乳腺癌、子宫肿瘤及生殖器癌瘤等应禁用。
2．血栓性疾病，如脑血栓、脑血管痉挛、血栓性静脉炎、肺栓塞或有此类疾病史者应禁用。
3．患胆囊炎者应禁用，因雌激素能使胆汁淤积，使病情加重。
4．阴道出血诊断未明确者禁用。
5．急性肝脏疾患，或慢性肝功能损害者禁用。当肝脏有损害时，则肝脏对雌激素的结合、灭活或排泄发生障碍，结果使雌激素蓄积，这是子宫内膜增殖或子宫内膜癌发生的原因。
6．充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者禁用。雌激素能刺激肝脏使血管紧张素原增加，便于血管紧张素的合成，后者能刺激肾上腺分泌醛固酮，导致水钠潴留。
7．家族性的高血脂或既往有高血压者，均不宜应用。
8．甲状腺功能亢进症患者不宜应用，如必须用，尽量采用口服，服药后一定要仔细观察，如有不良反应，应立即停药。
9．吸烟女性，尤其是吸烟多者不宜应用。如有严重更年期症状，必须应用时，应当戒烟。
10．糖尿病患者应慎用或不用。
注意事项
1．采用雌激素替代疗法前应做系统的体格检查及必要的化验，测量血压，检查心、肝、脑、肾的功能，注意乳房肿块及妇科盆腔疾病，如无禁忌证后再应用。治疗开始后，每3～6个月定期随诊一次，注意血压变化，检查乳腺、盆腔，应用经阴道B超检查。若近绝经期子宫内膜厚度大于12mm，绝经后子宫内膜厚度大于8mm，应做进一步检查，包括子宫内膜活检或诊断性刮宫，将所取得的内膜做病理学检查。
2．大家普遍关心的是长期应用雌激素替代疗法有无致癌作用，在服药开始前，应筛查和排除乳腺、子宫内膜、宫颈等部位的癌变，避免引起混淆。单用雌激素可使子宫内膜癌的发生率增加，现在的方案是除已手术切除子宫者外，均需要定期加用孕激素，这使子宫内膜癌的发生率降低为56／10万，低于单用雌激素的359／10万。
为慎重起见，凡患有急性心肌梗死、脑血管病、急性肝病、恶性肿瘤、反复自发性的血栓病和不明原因的阴道出血者应禁用HRT；有高血压、糖尿病、胆石症、慢性肝病和子宫肌瘤等病的女性，应在医生指导下使用。
雌激素替代治疗的时间问题
至于持续使用多久，应视不同情况而异。雌激素替代治疗期限至少可连续应用8～10年。
应用更年期激素替代治疗是个长期的事情，大多数人要在用药2～4周的时候，才能体会到更年期症状确有改善，坚持4～6个月治疗后，会觉得更年期症状几乎完全缓解。如能在医生的指导下坚持用药，症状可以一直保持缓解；如果中断治疗，症状很有可能复发。
单纯为更年期综合征用药，一般2～3年后，多数人已无不适，主动要求停用，加强锻炼和运动就可以巩固疗效，不需再用药。另一些人则可以逐渐减量用药一段时间，然后停药。口服药虽然都要从胃肠道吸收，经肝脏代谢成雌酮再进入血流，但对肝脏并未见不利影响，相反，能促进肝脏对高密度脂蛋白胆固醇的合成，从而对心脏起到保护作用，故有人主张从预防心脏病发生的观点出发，应当持续用雌激素制剂至65岁左右或更长时间，除非当中发生了肝功能异常或其他不良反应。经皮肤或经阴道用的剂型是直接吸收。储存于皮下脂肪的，不经肝脏，故起不到保护心脏作用。从预防冠心病的角度考虑也应长期采用激素替代治疗，至少用5年。
绝经后若出现更年期症状，以补充雌激素为首选，配伍孕激素以保护子宫内膜。当症状缓解后，可减量维持数月至1～2年后再停用。若症状不复发，即可停用。这是激素替代治疗的“短疗程治疗”。但是，如果应用激素替代治疗后，症状不见减轻，则应重新检查诊断。若为保持骨量及预防骨质疏松症，则应在绝经后尽早开始，疗程需长达10余年。这样长期用药将增加医疗开支，需要经常做医疗监测。激素替代治疗对骨代谢还是有肯定作用，可以继续用到65岁以后。70岁以上女性的骨质丢失率已经很低，除了没有采取预防措施致骨吸收过多的人以外，就不需要再用药。
激素药物和避孕药的区别
在性成熟时期，为了避孕，人们要抑制排卵，为此必须给人体制造一个早孕的假象。只有使用一种人工制造的强力雌激素，即“炔雌醇”
才能达到这个目的。几乎每一种避孕药都含有炔雌醇，其效果比女性自身的雌激素增强1倍。这时候人体根本不再需要激素了，因为它自己就能分泌足够的激素。有些女性对这种强力激素非常敏感，血栓形成机会增多，血压升高或者肝功能检查的指标增高。
更年期却与此完全不同，人们未必抑制排卵，而是补充卵巢雌激素分泌的不足，为此这种激素必须尽可能和女性自身的激素一致。医生给更年期女性开的雌激素就应是如此。
在补充激素的疗法中，只使用少量的激素，除此以外，现在人们补充的激素量比女性在性成熟期自身分泌的激素量少。25年前在美国，当人们才开始采用激素疗法时，他们曾补充了大量的激素，但不良反应出现频繁，于是很快就放弃了这种不科学的做法。在今天的治疗中，医生遵循的指导原则是：更年期综合征症状重就多补充激素；症状轻就尽量少补充激素。
更年期带给女性的主要症状分别为短期、中期和长期三种。短期的主要表现为血管舒缩症状，如潮热、出汗、失眠、烦躁等症；中期的主要症状为阴道干燥、萎缩、性交疼痛、性欲减退等；长期症状为骨质疏松、心血管病和老年性痴呆等。
然而，更年期女性往往以短期和长期症状作为主诉就诊者居多。是因为中期症状少吗？不，据我们观察，来就诊的更年期女性中，70％～80％有阴道干燥、性交疼痛、性欲减退等症状。长期以来，由于传统观念的影响，性生活一词在很多女性中难以启齿，甚至有人认为绝经了就是老了，再谈性生活是丢人的事。另外，绝经后雌激素使阴道皱褶变平，上皮萎缩毛细血管透过上皮，使之呈弥散状或斑块状，轻微创伤就能引起出血甚至感染。
绝经后阴道上皮进一步萎缩，阴道黏膜光滑、苍白，甚至阴道狭窄，因此产生性交疼痛、困难，性生活质量降低，导致性欲减退，形成恶性循环。
因此，要想改变这种现状，就要更新观念，正视现实。绝经是一种生理现象和自然规律，绝经后产生的问题要到医院就诊，在医生的指导下进行激素替代治疗，改善生殖道局部状况，提高性生活质量。
