手术是目前癌症治疗的三大手段之一。怎样才能使手术方案与疾病就如鼓槌与鼓一样匹配？怎样才能犹拔刺雪污，手到病除？《黄帝内经》中歧伯的回答言简意赅：审查病机，无失气宜。
“机”是关键，“气”指时间。正确确定手术切除部位，掌握好手术的时机，显然是外科手术成功与否的关键。
手术切除范围并不是越大越保险，手术的时间也不是越早越好，一切都要服从“机”之所在，“气”之所宜。
一、把握手术之“机”
每当在门诊有病人被诊断为胃癌时，我经常想起30年前在外科当住院医生时遇到的一位胃贲门癌患者。那是一位58岁的男性患者，因上腹疼痛呕血，胃肠造影被诊断为胃贲门部癌而住院。当时病人胖胖的，体质很好。查看了他的病历，被诊断为“胃贲门部晚期癌症”，主要症状是呕吐出血，每天呕血150~200ml。经检查腹部未摸及肿块，全身无淋巴结肿大，也没有肝脏转移灶，肺部也没有发现阴影。那时对肿瘤中晚期的界定，应该说还不是十分明确，尤其是对晚期癌症的认识很肤浅。我作为一名刚进入肿瘤专科医院的住院医生，真的不很懂什么叫晚期，至少为什么说这位病人是晚期我不清楚。病人的肿瘤位置在胃与食管相接处，仅行开腹手术可能不能彻底切除肿瘤，而医院刚开展胸外手术，因此在选择病人手术适应证上比较谨慎。
单纯药物保守治疗的疗效甚微是可想而知的，病人每天都有呕血的情况出现，人越来越消瘦。由于被认为是晚期癌症的结论所框定，始终未实施手术治疗，终于有一天突然大出血而死于失血性休克。病人带着遗憾走了，家属们悲痛欲绝的场面令人难忘，30年过去了，却总是记忆犹新。
我常想，对像胃癌、肠癌、肺癌、食管癌等癌症患者首先要明确能不能做手术，对能够手术治疗而没有进行手术治疗，其原因往往是对癌的临床分期认识不足。就这例胃癌患者而言，正是典型的分期认识不当而不能确定手术方案，以致延误治疗。当对癌症的分期认识不足时，医生就不敢轻易地进行手术治疗，如果家属在手术这个问题上也犹豫不决，那么最后导致放弃手术的可能性就大。在临床实践中这些例子屡见不鲜，说重了这也是个责任问题，假如医生和家属都不能承担这个责任，就可能使癌症患者失去了唯一的最佳治疗机会。
当一个患者在拿到病情报告时，病人和家属都迫切想搞明白的问题是：这个癌是早期还是晚期，是否需要手术切除？
是否适宜手术，在临床上除了看肿瘤的分期和病人的体质外，还要看各项检查结果是否符合手术的适应证，明确腹腔内肿瘤有无淋巴结广泛转移等。只要在临床上没有摸到明显的淋巴结转移灶，无恶液质出现，且患者身体尚能经受手术的全过程，就可以试一试手术探查。癌症的治疗在很多时候需要有“搏一搏”的精神，当然，前提是必须有“搏一搏”的价值。
1994年，有一位60岁的女病人，因一段时间经常感到胃胀痛，人渐渐地消瘦，在儿女们的劝说之下去一家医院做了检查。经胃镜检查报告为胃黏液腺癌，需住院治疗。在腹部似摸到一个小肿块，被诊断为晚期胃癌。医生觉得不宜手术治疗，并嘱咐她的儿女说：“按时服药，增加营养，不要让她生气，能拖多久就拖多久吧。已经是晚期了，没有必要动手术，你们做子女的也尽到责任了。”子女们哪里甘心就此了结，病人住在其他医院内科，他们到医院找到我，把病人的情况向我介绍了后，我觉得应该去一趟，晚期癌症的概念太模糊了，否则又可能出现二十几年前那位病人的悲剧。我见到病人后感到情况不是想象的那样差，我问她：“胃口好吗？”“还可以，就是吃下去过一会就胀痛起来，不敢多吃。”“呕吐吗？”“没有。”检查了病人腹部，并没有扪及明显肿块，肝脏也不大，没有腹水，全身淋巴结无肿大的征象，肺部胸透未发现阴影，当时的精神也还可以，凭什么诊断是胃癌晚期呢？为什么不能积极地治一治？从各方面看可以行手术治疗，也应该进行手术治疗。如果不行手术，肿瘤发展下去就会发生梗阻现象，病人以后吃什么就吐什么，那会更痛苦。
有些人认为，对于上了年纪的病人，没必要冒这个风险。我认为，胃癌在没有出现明确的晚期症状之前，手术是治疗的首选方案。每一个人的生命都是珍贵的，生命只有一次，失去了机会就不会再来。况且，对于肿瘤患者来说，年龄不是主要问题，更重要的是看他的实际身体状况。我仍然坚持可以手术的意见，家属的态度也非常坚决。手术如期进行，打开腹腔见到幽门窦部有3.5cm×3cm大小的肿块，与周围没有浸润粘连，检查整个腹腔未见和摸及有异常肿瘤转移灶。于是行胃癌根治术，胃大部切除Ⅰ式缝合，手术进行得很顺利。术后，家属和病人都积极配合治疗，15天后病人康复了。术后的病理报告表明：胃肿瘤已浸润至浆膜层，但没有淋巴结转移，15只淋巴结均阴性，也就是说，肿瘤生长已在局部浸润胃的表面，按照国内胃癌的分期在临床上为Ⅱ期。为了预防肿瘤的复发和转移，又为病人做了2个疗程小剂量的联合化疗，之后病人一直服用中药中以扶正为主的抗癌药物。如今已经十几年，仍然健在。
如果当时放弃手术治疗，任其发展，后果又会是怎样呢？平时我们常听说某某人患癌症已经是晚期了、扩散了、年纪大了等等，因此而放弃了治疗。在常人的观念中，晚期癌症等于没有治疗价值，只能采取保守治疗或者放弃治疗，似乎是理所当然、无可非议的。然而，放弃治疗等于放弃一次生的机会，所以我一直认为，决定我们命运的不是疾病的轻重，而是我们对疾病的认识，除非是真正的晚期癌症已无法采用化疗、放疗或手术治疗时。
那么，是不是所有的癌症患者一经诊断都可以行手术治疗？答案也是否定的。对于不能手术的患者只能采取保守治疗，这是延长癌症患者生命的最好措施。如果已经有了晚期癌症的明显症状，就不宜手术治疗，即使家属态度坚决，认为只有手术才能给患者一线希望也不适宜，因为这将不仅不会延长患者的生命，而且手术会给患者造成更多的痛苦。
在一次门诊时，有一位57岁的男性病人拿着胃镜报告单和食管X线片给我看：“医生，请你告诉我是不是食管癌晚期了？”我见他精神状态还好，但是胃镜报告上见食管中下段约7cm长的溃疡型病变，食管X线片也可见7cm左右的病灶。根据病灶情况，我认为直接手术切除的可能性不大，而且效果也不会好，最好先行放疗或者化疗，再根据治疗后肿瘤病变情况来决定是否手术。但是病人和家属认为目前患者情况较好，手术可以将癌切除排除隐患，便坚持要手术治疗。当我们将有关手术中可能只能探查而不能切除的情况和预后与家属讲清后，家属仍然坚持要求手术，于是我们尊重了家属和患者的意见，进行了术前准备。结果在手术中发现，食管肿瘤与胸主动脉紧密浸润无法分离，强行分离切除危险性大而且效果并不好，所以只好关胸，术毕送回病房。因此，对于不能行手术的患者不能强求手术治疗。这例病人如果先行放疗或者化疗有可能在生存期上要比目前手术探查后的效果要好。此后该病人再行放化疗治疗，因为有了手术的一次打击，身体明显不能胜任根治性的放化疗。这一病例的教训是，对肿瘤期别较晚并确实不适合手术的患者，应该进行劝说，并提出更有利于患者的治疗方案，让患者及其家属接受。
有些患者全身状况不好，肿瘤也不是很早期，而且伴有心血管疾病，这类患者手术风险比较大、死亡率高，还是保守治疗为宜。
1996年有一位姓朱的胃贲门癌患者，66岁。他的儿子找到我说：“我父亲被诊断患了胃贲门癌，当地医院的医生认为肿瘤比较大，全身情况差，拒绝为他手术，怎么办？能不能请你去会诊一下，再转到你们医院来治疗？”查看了他带来的病历资料，肿瘤估计可以切除，但手术范围大且全身状况差，术后恢复时间长、并发症多，一旦术后发生并发症就很难抢救。
在患者和家属的强烈要求下，我同意了他的要求，经过术前的支持疗法后进行了开胸手术。由于肿瘤较大，手术范围相对就广，手术的时间也就长，切除了三分之二的胃及食管下端肿瘤浸润部分，将残胃与食管吻合。
虽然手术尚顺利，但术后由于体质差，先是发生脓胸，而后发生吻合口瘘，最终病人死于并发症。
我一直牢记着这个教训，手术必须要在符合手术指征的条件下开展，除非在术前很好地纠正患者的身体状况，否则手术风险带来的后果与采用保守治疗给予患者所带来的生存期基本相等。
“动”与“不动”，一字之差，但对患者来说却很可能是生与死的分界，所以，医生必须把握好该不该“动”的“机”。这个“机”更多的是一个经验的概念，它是医生在对病人的各方面情况有了全面、充分了解的基础上，经过综合分析、判断后形成的认识与决心。
一般人都认为癌肿的存在如果不切除，肯定是治不好的，因此对那些不能手术切除癌症的患者，心理上打击比较大。为此，一般情况下能够手术切除的应当尽量给予手术。在这个问题上，家属对医生的支持相当重要，不仅要考虑到手术的风险，也要看到手术的心理治疗价值。
2000年初，收治了一位中央型肺癌患者，男性，56岁，农村家庭主要劳动力。当时患者认为既然已经是晚期，就不要再治疗了，除非能手术切除肿瘤，其他治疗方案均不接受。该患者肿瘤大小约4.5cm×5cm，经支气管镜检查并咬取活检，病理报告为肺中分化腺癌，患者全身状况尚可。
手术前，我们估计需要做全肺切除可能还有些难度，因此在与家属谈话时向家属讲明手术的必要性和危险性，家属表示理解。手术打开左肺胸腔后发现，肺肿瘤在中央位置，比术前想象的要严重得多，癌瘤已经浸润延伸到心包内。如果按原方案，即使将全肺切除，肿瘤也难以彻底清除，因此必须打开心包，在心包内结扎肺动脉根部。由于肿瘤广泛，手术的危险性非常大，稍有闪失，就有可能因大血管结扎不牢随时发生大出血，并有死在手术台上的危险。怎么办？此时必须征求家属的意见，于是我暂停了手术，与家属说明目前的状况：如果手术继续做下去会有危险性，而不做，则必须立即关上胸腔。家属一时也拿不定主意，毕竟是亲人的生命。
但是如果放弃手术，病人清醒后发现肿瘤仍然在体内没有切除，那么病人的心态又会怎样？几经讨论，最终家属明确了要求手术的态度，为医生增加了信心，顺利地完成了手术切除肺癌。病人在清醒后感到癌症已切除，为后续治疗增加了信心。
