在病理报告中切缘阳性常见的是Ⅰ式缝合术，对于肿瘤大并占据两个区域的，尤其是占据中区和上区的，要行全胃切除手术。
曾对50例做Ⅰ式缝合的胃癌病人术后因肿瘤局部复发再行手术治疗，结果能再次切除的只有21例，其原因是，复发后肿瘤与胰腺组织及周围组织粘连和侵犯而无法切除。而做Ⅱ式的胃癌病人复发后再切除的成功率就相对比较高。是否所有胃癌病人都要做Ⅱ式呢？不一定，这要根据肿瘤范围大小和部位以及生理功能来决定。
手术后的关腹处理不当也是影响手术质量的一个问题。关腹前一定要用温生理盐水大量冲洗腹腔，反复冲洗吸尽。最后一遍的冲洗，如果在水中加入抗癌物并保留20分钟左右再吸尽则最好，尤其是肿瘤已侵出胃的浆膜外更要注意。肿瘤腹膜播散是消化道系统肿瘤转移的重要途径之一，在胃癌根治术后仍有50%~60%的病人因肿瘤腹膜转移复发而死
亡。因此，在手术中防止和清除脱落的癌细胞残留是提高疗效的关键，首诊医生必须高度重视这一点。
恶性肿瘤首次治疗方法的正确与否，对患者预后影响非常大。首次治疗方法不当，给病人身体上、精神上、经济上带来的负担是不言而喻的，尤其那些从农村来的病人，他们由于经济问题，得了病往往先在基层医院治疗，花掉了几千元甚至上万元的钱，结果没有治好肿瘤，待肿瘤转移复发了再次借钱，有的为了治疗只得卖猪、卖房来到上级医院求诊，满怀希望能治好他们的病，可是由于首次治疗的不合理或不妥当而延误了最佳治疗期，常常使我们也无能为力。
在日常诊疗中，我常常感叹于一些首治方案的草率；在病人的痛苦和无数生命的过早逝去中，我越来越感到选择正确的首治方案是多么重要。
三、首诊中的误区
癌症首诊中存在着一些常见的误区。
一是相信熟悉的医生。前面提到的那位胃癌患者，就是过分相信常年给他看胃病的医生，认为既然是熟悉的医生诊断为胃病就不会错，而且医生本身也是专家。这个误区在于彼此太熟悉，大家都不愿意往“坏”的疾病去想，而且非肿瘤专业医生往往对肿瘤这个疾病的考虑相对较少。
因此，值得提醒的是，在熟悉的医生那里看病久治不愈，就应当换个医生或者换家医院，以避免误诊。
一位胃癌患者，今年80多岁了。27年前的他身体非常壮实，从事搬运工作多年，从来也没有什么病痛。他平时下班回家总爱喝些酒，有时一天喝两餐酒，每次能喝上一斤以上黄酒或者半斤的高度白酒。1981年忽然感到上腹部不适，经过检查被诊断为胃贲门部癌，当时找的是一位与患者比较熟悉的医生，那位医生认为手术不可能切除，加上手术的危险性大，效果不会好，放弃算了。这就引起家属们的意见不一致，有的家属认为那么熟悉的医生都说手术希望不大，就想放弃，而有的认为应当再找其他医生看看。全家人不知如何是好，但总不能看着他等死吧，家属便找到我说：“我们想到你这里再治治，如果真的医不好，我们家属也尽力了。”根据患者的病情和家属的态度，我立即进行手术前的准备，术前的准备工作做得很充分。患者本人信心很足，性格开朗，没有任何顾虑，他相信自己的身体能经得住手术的考验。由于当时身体比较肥胖（体重80多公斤），考虑开胸手术后需要加快肺功能的恢复，因此在术前指导他做深吸气运动，使肺功能得到锻炼。患者配合得很好，他再三对我说：“你大胆给我治疗好了，死马当活马医，不要有顾虑。我都听你的。”手术中探查未发现肝胆有肿瘤转移灶，仅有轻度肝硬化表现。手术非常成功，切除了2/3的胃。病理报告胃贲门部腺癌，淋巴结全部阴性。术后患者感觉好，14天后就出院了。“手术是做好了，但是后面要你自己注意饮食，一定不能再喝酒。生活要有规律，不要太劳累，慢慢地养身体，以后定期来复查。”他按照要求戒掉了酒，改变了以前饮食无节制的生活习惯，出院后没有进行化疗也没有服中药，只是每天有规律地生活，提前退休在家休养，每年到医院复查一次，至今27年了。
所以，肿瘤病人和家属不仅要听取熟悉医生的意见，也要多听听不熟悉医生的治疗建议。问题提得多、困难想得多的医生，说明他考虑得比较周全，而且一旦形成方案，他必定有对付在治疗中出现负反应的准备。
常见的误区还有“手术中切除范围越广越好”。肿瘤手术切除应该按照根治术的原则进行，当肿瘤直接浸润邻近脏器时，这些脏器都要根据浸润的范围程度给予手术切除，同时尽可能清除已见到的转移淋巴结。但实践中，有些首治外科医生片面追求“彻底”，常常把一些并不明确被癌细胞浸润的脏器如胃癌手术中的胰腺、脾脏、横结肠及肠系膜，包括左半肝都切除了，结果不仅不能提高患者的生存期，而且常常导致并发症。
曾有一位食管下端癌患者，其肿瘤病变在2cm左右，而且肿瘤没有侵犯出食管肌层，当时手术很顺利，彻底清扫了周围淋巴结包括胸部的上纵隔，进行了胃与食管胸顶吻合。但术后几天，胸腔引流管液体不断流出，而且没有减少的征象，根据病人情况如果不再进行进胸探查找原因，将对病人的康复带来不利。再次开胸后发现，原来是上纵隔的胸导管在手术清扫中破裂而引起的胸水。其实根据这个病人的病灶情况，当时不需要清扫得那么广，当然不排除与手术本身的操作也有相关性。因此，在手术时一定要与实际病灶相结合来决定手术范围是否恰当。
另外，在切除范围越广越好的观念支配下，存在着不管肿瘤有无侵犯周围脏器的实际情况一律施全脏器切除手术的倾向。有观点认为，胃癌手术如果把胃全部切除不是更彻底吗，而且清除淋巴结也会更方便。我认为不能那么看，在Ⅰ期、Ⅱ期胃癌中，采取全胃切除与胃大部切除相比，对肿瘤病人的生存率并无明显差异。一般来说，胃大部切除足以达到根治的目的。
在首诊治疗中还需要避免误区的是，癌症治疗除了手术外，一开始就要用最贵的药，这样癌症才能得到控制。癌症治疗除了早期手术外，其他期别的癌症都要经过长期的治疗或者需要间歇治疗。而很多家属及患者往往一开始就要求用最好的药，认为药越贵越好。应该看到，治疗癌症的药物也分一线和二线，就如我们患有一般炎症先采用青霉素治疗，以后逐步升级到先锋霉素等等。如果开始就直接用二线药物抗肿瘤，一旦肿瘤复发，很难再找到更有效的药来控制癌细胞的扩散。用什么药治疗，要根据肿瘤的期别和肿瘤的细胞类型来决定。实践中常常遇到癌症患者一开始就用二线以上药物，用药一段时间后产生了耐药性，而此时癌细胞又有发展，其结果是在下一步的治疗中无所适从。
2007年，一位肺癌脑转移患者来会诊，他在之前因为左肺肿瘤比较大，不适合手术切除就采用化疗，当用一线抗癌药后病人情况较好。为了达到进一步的疗效，而且正好有新的靶向治疗药物，就采用特罗凯口服，每天花费千元以上。起初效果是不错，肿瘤也得到了一定的控制，可是口服了8个月后产生了耐药性，并且发生了脑转移。当地医院建议再到上级医院看看有无更好的治疗方案，几家医院的医生看了都感到很棘手，如果再用其他的分子靶向药物治疗也不可能有好的疗效，而且价格昂贵，病人在经济上也承担不起。因此，在首诊治疗中患者和家属要按照医生的方案进行配合治疗，逐步进行，而不能感情用事，认为用药越贵越好，只要用好的药一时能达到肿瘤的控制，就认为肿瘤已经被控制了，这是个误区。
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1.根据美国明尼苏达州立大学的Gunderson和Sosin对107例胃癌术后复发的患者进行二次手术，发现其中有69%的局部复发或伴淋巴结转移，局部腹膜种植转移率为42%。绝大部分复发灶位于瘤床（81%），其中吻合口复发为39%，区域淋巴结复发为63%。
2.淋巴结转移是胃癌的一个重要生物学特性，是胃癌转移的主要途径。中晚期胃癌淋巴结转移率可高达70%~80%。如胃上部发生肿瘤，淋巴结转移主要发生在右贲门旁（胃与食管相连部位）、左贲门旁、胃小弯、胃大弯；如果胃中部发生肿瘤的淋巴结转移在胃小弯、胃大弯、右贲门旁、幽门下、胃左动脉根部；胃下部发生肿瘤的淋巴结转移主要在胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下。淋巴结清除，是手术中非常重要的一个环节，可以直接影响病人的生存。
肿瘤部位不同，相应的区域淋巴结转移率也不同，但是无论原发肿瘤位于何处，胃左动脉区淋巴结转移率最高。
4.根据英国和荷兰等的研究结果，胃癌根治Ⅱ式与根治Ⅰ式手术相比，扩大的根治Ⅱ式并不能减少局部的复发，也不能延长病人的5年生存率。
5.据国内刘复生的资料：对967例手术切除胃癌分析，胃周围淋巴结转移占65.5%，而血道转移只有2.8%。癌侵及浅肌层者淋巴结转移为41.9%，侵入深肌层者淋巴结转移为58.7%，侵入浆肌层者淋巴结转移为63.0%，侵入浆膜外者淋巴结转移为74.1%，说明胃癌的转移以淋巴管内转移为主。
6.国外学者提出肿瘤细胞诱陷学说，即术后腹膜转移与手术过程中肿瘤细胞的播散密切相关。实验证明，原发肿瘤祛除后，残瘤细胞的增殖是由于调动G0期细胞进入了合成期而出现细胞生长动力学改变所致，且瘤细胞增殖在术后24小时即开始，2~3天达到高峰，7~10天恢复到正常水平。
在手术过程中播散的瘤细胞附着在腹膜表面，可被渗出的纤维包裹，从而逃避了宿主免疫系统与化疗药物的双重打击。因此，在早期腹膜粘连尚未形成前，肿瘤负荷最小，化疗药物可与腹膜表面充分接触，直接杀伤瘤细胞，同时抑制其对癌细胞的增殖作用。在化疗中加入LV可以增加抗癌作用，并减少对伤口（吻合口）的损伤。
7.有资料报道：在66例胃癌患者手术后腹腔冲洗液中，发现游离癌细胞阳性率为36.4%（24/66）。有浆膜侵犯及淋巴结转移阳性者，腹腔游离癌细胞检出率明显高于没有侵犯浆膜及淋巴结转移阴性者。
