室性早搏的药物选择依据在临床工作中，由于受复杂室性早搏（如频发多源室性早搏、成对室性早搏、R-on-T现象、非持续性室性心动过速）常为室性心动过速、心室颤动先兆，并可导致猝死这一假说的影响，对室性早搏的治疗出现了一阵狂热，甚至要求对每一个有室性早搏的病人都应严格使用各种抗心律失常药物治疗，以期能彻底消灭室性早搏而预防猝死的发生。但是，大量的临床事实证明，除急性心肌梗死极早期以外，复杂的室性早搏与猝死没有相关性。许多健康人都有室性早搏。有人统计，25～27岁的医学生中大约50%的人有室性早搏。此外，有人观察了241例频发室性早搏，其中50%为成对、多源室性早搏及短阵室性心动过速，经全面检查除外器质性心脏病后，随访平均16年，结果无一例猝死。由此可见，复杂的室性早搏并不具有预测猝死的价值。既然如此，为预防猝死而极力控制室性早搏的治疗措施也失去了应有的价值。更重要的是，在接受抗心律失常药物治疗的病人中，其猝死率非但没有减少，有的却有所增加。正如1989年美国进行的CAST研究结论那样，服用抗心律失常药物者，其猝死率和病死率都比未治疗者高2～3倍。以上事实改变了人们对室性早搏的治疗态度。
目前认为，几乎所有的抗心律失常药物对室性早搏都有效。但迄今为止，没有一种抗心律失常药物能恒定地消除所有的室性早搏。对每一位室性早搏的病人是否选用药物治疗，应根据有无器质性心脏病，心功能状态，心律失常的类型，心律失常所产生的症状及血流动力学的影响等因素而决定。同时应注意，用药前必须慎重考虑药物对病人可能产生的危害性及药物的疗效，只有当药效明显大于危害性时才能考虑进行治疗。应强调的是，室性早搏的治疗目的不是为消除所有的早搏，而在于减轻症状，改善血流动力学障碍；对有猝死危险性者应长期用药以预防猝死。一般认为，能使室性早搏的数目减少50%，使复杂性室性早搏消失者即可认为达到了理想的治疗目的。
药物治疗早搏的具体措施
（1）无器质性心脏病，亦无明显症状的室性早搏，不会引起猝死，为良性室性早搏。此类室性早搏如使用抗心律失常药物治疗，常得不偿失，用量小不起作用，用量大又将发生不良反应。因此，不必使用抗心律失常药物治疗。尤其相当一部分正常人常因大量吸烟、饮酒、饮浓茶及咖啡、疲乏或紧张而诱发一些室性早搏，均无治疗意义。此时，可让病人改变不良生活习惯，以及适当休息及消除精神紧张等，常可取得满意的疗效。
（2）无器质性心脏病，但室性早搏发作频繁（包括频发多源、成对或非持续性室性心动过速），并引起明显的心悸等症状，而影响工作及生活者，可选用慢心律、心律平或乙吗噻嗪。对心室率偏快、血压偏高者，可用β受体阻滞剂如氨酰心安或美多心安（倍他乐克）。但应明确，上述的多种室性早搏均为低危险性，预后良好，选择药物治疗的目的为缓解症状，而不为消失室性早搏，不必长期用药，一旦症状控制即可逐渐停药。
（3）有器质性心脏病伴轻度心功能不全者，即左心室射血分数（LVEF）为40%～50%，此时出现的频发室性早搏、成对室性早搏或少数非持续性室性心动过速，因恶性程度低，仍按良性室性早搏对待。原则上只处理基础心脏病，改善心功能。但如因室性早搏引起明显症状者，可选用慢心律、心律平或乙吗噻嗪等药控制症状，不必长期用药。
何谓异位性心动过速异位性心动过速是短阵或持续发作的快速而基本规则的异位心律，其发作与终止大多突然，过去曾被称为阵发性心动过速。发作时心率一般160～220次／分，但也有慢至130次／分或快达300次／分的。每次发作可持续不及1秒或持续数秒、数分、数小时，甚至数天，自动或经治疗后终止。部分可呈反复发作，发作间隙长短不一。
起源于希氏束分支以上部位的心动过速统称为室上性心动过速，发作时心电图QRS波大多不增宽；而起源于希氏束分支以下部位的心动过速则称为室性心动过速，发作时心电图QRS波大多畸形增宽。然而临床电生理研究证实，少数QRS增宽的心动过速属室上性，而极少数室性心动过速发作时QRS不增宽，以致室上性与室性心动过速的鉴别诊断有时难以确定，因而又有宽QRS心动过速与窄QRS心动过速之称。室上性心动过速远较室性心动过速多见。
何谓阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌、胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。
1.诊断
（1）病史、症状：症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。病史询问包括以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定、西地兰等药物，疗效如何。
（2）体检发现：发作时心率多在160～240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。
（3）辅助检查：心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返者多在QRS波后见到逆行的P波，而房室结折返性室上性心动过速者QRS波后无P波，当预激综合征旁道前传或室上性心动过速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食道调搏在多数病人能诱发室上性心动过速，明确诊断，并可初步分型。
（4）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上性心动过速或室上性心动过速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。
2.治疗措施无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上性心动过速。刺激迷走神经的方法包括：
（1）刺激悬雍垂诱发恶心、呕吐。
（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5毫克稀释后缓慢静脉推注，无效时可追加，一般总量不超过15毫克；有心力衰竭者首选西地兰，首剂0.4毫克，稀释后缓慢静脉推注，无效时2小时后追加0.2毫克，24小时总量不超过1.2毫克。快速静脉推注ATP20毫克可终止室上性心动过速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉注射心律平75毫克或胺碘酮150毫克亦可终止室上性心动过速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100～200焦为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
房性阵发性心动过速与窦性阵发性心动过速的鉴别房性阵发性心动过速，P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160～280次/分之间。
而窦性阵发性心动过速的特点是：
（1）一系列规则而快速（100～200次/分）的窦性P波，频率多不很快。
（2）起始与停止均为阵发性的。
（3）P波形态和方向与未发作时窦性P波相同。
（4）可有窦性期前收缩，其连接间期与发作心动过速开始时连接间期相等，发作停止后的间歇可恰等于一个窦性周期或更长。
鉴别要点在于房性者其P波与窦性心律的P波不同。
什么是阵发性室性心动过速
绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病、药物中毒和低血钾者，由于室性心动过速可导致严重的临床后果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。
1.诊断
（1）病史、症状：室性心动过速多突然发作，患者感明显的心慌、胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率大于200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心力衰竭，出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室性心动过速发生的原因。
（2）体检发现：短阵室性心动过速或持续性室性心动过速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率大于200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
（3）辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。
（4）鉴别诊断：应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上性心动过速相鉴别。
2.治疗措施（1）急性发作的处理：室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50～100毫克稀释后缓慢静脉推注，无效时可重复使用，起效后以1～4毫克/分静脉点滴维持；也可选用心律平75毫克或胺碘酮150毫克稀释后缓慢静脉推注，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。
同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。
（2）发作的预防：预防发作时可静脉点滴利多卡因；口服美西律（慢心律）450～800毫克/天，或心律平450～800毫克/天，胺碘酮200～600毫克/天。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。
阵发性心动过速产生的机理阵发性心动过速可以看做是3个以上连续出现的期前收缩，故其产生机理与期前收缩相似。
（1）异位起搏点的自律性增高：异位起搏点的自律性偶尔增高，显著地超过窦房结的自律性时，使激动的产生与传播变得过早、过快和不规则，而产生期前收缩。如果持续增高，则发出一连串频速的异位激动，因而产生阵发性心动过速。
（2）折返激动：如果激动连续地发生折返，则形成阵发性心动过速。阵发性心动过速分为室上性的、室性的，以及预激综合征所引起的。阵发性室上性心动过速的折返环常发生于心房间、心房、结间束或房室结之间，近年来亦发现折返环发生于窦房结内或房室结内。阵发性室性心动过速折返环发生于束支之间。预激综合征引起的阵发性心动过速，其折返环发生于正常与附加房室传导径路之间。如果室性心动过速合并传出阻滞或心室夺获和正常室上性搏动相似或室率大于200次/分，则不支持反复性（折返性）室性心动过速，而利于局灶性室性心动过速的诊断。
阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞的心电图特征心电图表现为具有阵发性房性心动过速特点的同时，P-R间期延长或房室传导比值出现2∶1或3∶2、4∶3等文氏现象。即房室传导比值不固定者，室律不规则。
阵发性心动过速的临床表现大多数阵发性心动过速患者在发作时出现心慌、头晕、心前区压迫感或疼痛，也可有恶心、呕吐、尿频，严重者甚至昏倒。
1.体检在发作时多呈脸色苍白、神态紧张，听诊心率快而律规则或比较规则。室上性心率一般为160～220次/分，室性在140～180次/分。室上性者，第一心音增强，且强度固定不变，脉搏细小，心脏原有杂音可能减轻或消失。交界性者，由于房室几乎同时收缩，颈静脉可能出现有规律的大炮波，用刺激迷走神经方法，可能使发作突然停止。室性者，第一心音可能增强，也可能时强时弱，这与心房、心室收缩时间（即P-R的间距）有关。若颈静脉有间歇性的大炮波（提示房室分离），是阵发性室性心动过速的重要体征之一，应用兴奋迷走神经方法，心率不能减慢。
2.心电图表现
（1）阵发性室上性心动过速：①3个或3个以上连续而迅速的QRS波群出现，节律匀齐，QRS波时间、形态多正常。②每个QRS波之前或之后均有P波或均无P波。③频率多在160～220次/分。
（2）阵发性室性心动过速：①连续出现3个或3个以上畸形的QRS波，QRS≥0.12秒。②心室率在100次/分以上，节律可稍有不匀齐。③QRS波与P波无固定关系，P率慢于心室率。④发作中可出现心室夺获或室性融合波。
什么是心房扑动
心房扑动简称房扑。
1.病因病理阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑则通常伴随已有心脏病者，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。此外，肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩大的病变，亦可出现房扑。其他病因尚有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
2.临床表现房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令病人运动，应用增加交感神经张力或降低副交感神经张力的方法，均通过改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
3.心电图特征
（1）心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电位线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为250～350次/分。
（2）心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2∶1房室传导）。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次/分以下，房室传导比率可恢复1∶1，导致心室率显著加速。预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达1∶1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，例如2∶1与4∶1传导交替所致。
（3）QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。
什么是心房颤动
心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常。
