2．相关解剖肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，齿线为其交界处。直肠上端在第三骶椎水平面，为乙状结肠的延续部分，下端在尾骨尖稍下方，与肛管相连接，全长约12厘米。肛管长约3厘米，其下界为肛门缘，通于体外；上界为齿线，与直肠相连接。肛管周围有内、外括约肌环绕，可防止大便失禁。直肠黏膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的齿状的交界线称为齿线，是重要的解剖标志。齿线的上下结构有显著不同。齿线以上为直肠，表面覆以黏膜；齿线以下为肛管，表面覆以皮肤。动脉供应，齿线以上为直肠上动脉；齿线以下为肛门动脉。静脉回流，齿线以上通过直肠上静脉丛入门静脉系统；齿线以下通过直肠下静脉丛入下腔静脉系统。淋巴回流，齿线以上流入腰淋巴结及髂内淋巴结；齿线以下流入腹股沟淋巴结。神经支配，齿线以上为植物神经支配，痛觉不敏感；齿线以下为脊神经支配，痛觉敏感。由于齿线上下解剖结构不同，所表现出的病症也有明显的差异，了解这些特点对临床有重要意义。
（二）病因病理
1．中医学痔的发生，不单是由于局部原因，还与全身脏腑经络的病理变化密切相关。具体如下：
（1）由饮食不节，过食辛辣，酒色过度，湿热内生，下注大肠所致。
（2）由久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠而引起阴阳不和，关格壅塞，经脉流溢，渗漏肠间，以致冲发为痔。
（3）由外感风、湿、燥、热之邪下冲肛门所致。
（4）由内伤七情，热毒蕴积，气血壅滞下坠，经络不通而淤滞结聚于肛门，以致冲突为痔。
2．现代医学
（1）解剖学原因：人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分支缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易淤积。其血管排列特殊，在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流。静脉又经过黏膜下层的疏松组织，周围缺乏支架固定，容易扩张屈曲。
（2）遗传关系：静脉壁先天性薄弱，抗力减低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张。
（3）职业关系：人久站或久坐，长期负重远行，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易淤血扩张。又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升高，静脉壁抵抗力降低。
（4）局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降。
（5）肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流。
（6）腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。
（7）肛门部感染：痔静脉丛先因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而致扩大曲张，加上其他原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块。
（三）分类及相应表现
现对痔的分类，则根据痔发生的部位和症状的不同，分为内痔、外痔、混合痔三种。
1．内痔位于齿线以上，由痔内静脉丛扩大和曲张而形成，表面盖以黏膜。平时隐蔽在肛内，排便时轻者便血，重者脱出肛门外。内痔以出血和脱出为主要症状，多为无痛软性肿块，长期反复出血，可引起严重的贫血。内痔是诸痔中发病率最高的常见病，多发于肛门右前、右后和左侧，常称为母痔；在其余部位发生的痔，则称为子痔。
根据内痔的病理变化和发展程度的不同，临床上常分为三型和三期。
（1）三型分类
①血管肿型：由毛细血管增殖和扩张而成，外形如杨梅，表面粗糙或光亮，呈鲜红色，黏膜较薄，触之柔软而易出血。
②静脉瘤型：为静脉丛屈曲，痔核内可有血栓和扩张成球状的静脉瘤，表面黏膜较厚而带光泽，呈紫红色，不易出血。
③纤维肿型：由于反复脱出、擦伤和炎症刺激，使内痔结缔组织增生，表面黏膜纤维化而变硬和富有弹性，呈苍白色，不易出血。
（2）三期分类
①一期内痔：除大便带血、滴血或射血外，无其他自觉症状。窥镜下可见黏膜呈大小不等的结节状，质软，色红；指检时，按之柔软，黏膜表面很薄，大便时易被擦破而出血，大便常带血或滴血。因痔核体积小，故不脱出肛外。
②二期内痔：有间歇性便后滴血史，感染时则有肛门胀痛、坠胀和里急后重等症状，痔核较大，排便时脱出肛外，但便后能自行复位。窥镜下可见黏膜变厚，痔核表面呈紫红色，并有少量分泌物。排便时，因粪便刺激或摩擦，容易出血。
③三期内痔：痔核体积增大，有结缔组织增生，黏膜变厚，暗红色，表面粗糙。脱出后不能自然复位，需用手推回或平卧后始能复位。若痔核经常脱出，就会引起括约肌松弛，凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时，都可能脱出。如脱出后未能及时复位，由于括约肌痉挛、挤压，以致血液回流受阻，痔核充血肿胀，内有血栓形成，甚者坏死，疼痛剧烈，此为嵌顿性内痔。如表面发生溃烂坏死，分泌物增多，除引起剧烈疼痛外，还会出现发烧、小便困难，甚至因硬大便擦破溃烂痔核表面而引起大出血等症状。患者由于反复出血，还会产生继发性贫血，有时血红蛋白可降到20%左右。因此，凡原因不明的贫血病人，应注意检查有无内痔。
（3）症状内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时，才被发现。但随着痔核逐渐增大，症状亦会逐渐加重。常见内痔的症状如下：
①便血：排便中或便后出血，色鲜红，有时大便表面附有少量血液，或将手纸染红，有时为滴血或射血。由于粪便擦破黏膜，或因排便时过于用力，血管内压力增高，以致曲张静脉血管破裂，便时则有喷射状出血。如长期反复出血，或多次大量出血者，还可引起贫血。
②脱出：由于痔核体积增大，排便时受到粪便的挤压，使其逐渐与肌层分离而脱出肛外，有时是1～2个痔核同时脱出，有时是全部痔核并带有直肠黏膜一齐脱出。最初仅在排便时脱出，便后能自行复位。症状较重者，脱出后需用手推回，或卧床休息，方能复位。症状更严重者，除排便时脱出外，凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲等，都可能脱出。脱出的痔核，极易受感染，每因发炎、水肿、疼痛而发生嵌顿，以致复位困难。
③疼痛：单纯内痔，一般无疼痛，有时仅感觉肛门部坠胀或排便困难。如发炎肿胀者，痔内有血栓形成或嵌顿，则有疼痛；如脱出未及时复位者，则疼痛加重；如发生嵌顿，有溃烂坏死，引起肛缘发炎水肿，则疼痛剧烈，病人坐卧不安。
④黏液流出：直肠黏膜长期受痔核的刺激，引起分泌物增多；晚期内痔，因肛门括约肌松弛，常有分泌物由肛门流出。轻者大便时流出，重者不排便时也自然流出，污染内裤，病人极不方便。在内痔脱出时，分泌物更多。
⑤搔痒：因分泌物或脱出痔核的刺激，使肛门周围潮湿不洁，发生湿疹和搔痒，搔痒有时是由于内痔脱出因反射作用而引起的。
⑥内痔发作：内痔平时症状轻微，无大痛苦，如有便秘或腹泻，或过于劳累，就会忽然加重，称为内痔发作。在内痔发作时，痔核突然肿胀、突出、灼热，疼痛，有搏动及异物填塞的感觉。因受干燥粪便的挤压，易破溃出血，里急后重。发作持续3～5天，如治疗得法，肿胀逐渐消散，血栓被吸收，痔核变软缩小。有时肿胀不见消散，由于感染、化脓、溃烂或因血循环受阻，痔核也可发生坏死。
2．外痔位于齿线以下，由痔外静脉丛曲张，或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大，结缔组织增生，或血管破裂、血栓淤滞而形成的肿块，表面盖以皮肤，称为外痔。在肛缘可以看见，不能送入肛内，不出血，有的可无明显症状，有的则以疼痛、发痒或异物感为主要症状。临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔。
（1）结缔组织外痔：结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔，皮肤下垂物和赘皮性外痔。这种外痔是肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，底宽尖长，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。有时只有一个，在肛门后部或前部正中，有时数个围绕肛门一周。其形成原因常有便秘。当干大便通过肛门时，过度牵拉肛门部皮肤，撕伤肛门皱襞，引起感染发炎、水肿、纤维组织增生。炎症消散后，皱襞不能恢复正常，这样多次损伤，则使皱襞增生肥大，成为外痔。肛门和直肠的各种炎症，如直肠炎、肛门狭窄、内痔、肛窦炎、肛瘘、肛裂等，也是生成结缔组织外痔的原因。另外，肛门部手术，如痔切除术、肛窦切除术等，因切去皮肤、缝合、结扎等操作不当，也会影响肛门部淋巴和血液回流，常引起结缔组织外痔。其症状，如无炎症发生，病人仅觉局部有异物感或排便后肛门部不易清洁，常有少量分泌物和粪便积存，刺激肛门部，可发生湿疹和搔痒。如有发炎，则感疼痛，坐立行走不便。初起只是皱襞肿大，中间有粪便和分泌物积存，皮肤暗红色，有表皮脱落；因反复的炎症刺激，则肛门外皮肤有突起，质软，色黄，常在肛门后中线上，也有时在肛门前方或两侧，容易受刺激而产生疼痛。
（2）静脉曲张性外痔：静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。如有水肿，则形状变大。本病一般不疼痛，不出血，仅觉肛门坠胀或有异物感。多与三期内痔和混合痔并发。其形成原因较多，凡是引起痔疮形成的各种病因，都可引起静脉曲张性外痔，其主要因素是：由于饮食不节，久坐或久站，长期便秘或腹泻刺激，腹压长期持续增高，加之感染损伤，以致痔外静脉丛扩张、淤血、屈曲而形成。本病发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症，则发生肿痛等症状。检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。
（3）炎性外痔：此种外痔常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。本型病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。
