肛瘘即肛门直肠瘘管，是肛管直肠与肛门周围相通的异常管道，多由肛门直肠部或周围组织的脓肿转变而成。肛瘘是肛门直肠的一种常见病多发病，发病率占肛门直肠疾病的8%～25％。任何年龄均可患病，一般以青壮年多见，男性多于女性。瘘的最早记载，可见于《素问·生气通天论》：“陷脉为瘘，留连肉腠”。痔瘘一词，始见于《神农本草经》：“夫大病之主，……痈肿恶疮、痔瘘、瘿瘤。”一、病因病机
中医认为肛瘘是因过食辛辣厚味，饮酒过量，房事过度致使湿浊不化，湿热之邪乘虚流注肛门，形成脏毒，蕴结不散，郁久化热，溃腐成痈，久久不瘥，发为瘘疮。《太平圣惠方·第十六卷》云：“夫痔瘘者，由诸痔毒气结聚肛边，……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿疼，经久不瘥，故名痔瘘也”。《医宗金鉴·外科心法要诀》中云：“漏，大多由肛门痈发展而来，患部破溃，流脓水、黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”现代医学认为肛瘘是肛管直肠脓肿的后遗症，原因有三：一是原发肛窦内口继续感染，内口周围发炎，纤维组织增生，不能自然愈合，粪液渗入脓腔；二是脓腔继续缩小，但因粪液不断渗入，慢性炎症刺激脓肿壁使纤维组织增生，形成管壁，血运欠佳，不易愈合。又由于肛周组织的特殊排列，括约肌舒缩活动，致使管道弯曲变窄，引流不畅，脓液潴留，易蔓延而生分支；三是外口反复感染，时闭时溃，不易愈合。
二、肛瘘的分类
祖国医学是依据肛门直肠瘘道的部位、形态、特征、病因与症状而分类命名。如《洞天奥旨》曰：“痔瘘有八，一曰气瘘，二曰风瘘，三曰阴瘘，四曰冷瘘，五曰色瘘（俗名痔瘘），六曰血瘘（又名热瘘），七曰偏瘘，八曰痿瘘（又名痿腮瘘）……气瘘者，时肿时消，痛胀难忍。风瘘，孔窍作痒。阴瘘者，男女阴内疼痛出水……”在古代医籍中，有将肛漏分为通肠漏，阴漏，穿裆漏，穿臀漏，海底漏，通脊漏，环肛漏，绞弦漏，臀痈漏，坏疽漏，蜂窝漏的记载。
现代医学按内外口、按瘘道与肛门括约肌的关系、按瘘道形状及浅深、按病因病理、按肛瘘与附近脏器相通……进行分类。如按内外口分类可分为：内盲瘘：只有内口与瘘管相通，无外口；内外瘘：肛窦处有内口，体表有外口，由瘘管从组织内将两者相连；外盲瘘：只有外口下连瘘管，无内口；全外瘘：瘘管有两个以上外口相互连通，无内口。
全国首届肛肠学术会议（1975年）认定的肛瘘统一标准分类法，是以外括约肌深层为划线标准，管道经齿线以上者为高位，在齿线以下者为低位，分为低位单纯性、低位复杂性、高位单纯性、高位复杂性瘘管。低位单纯性瘘管：内口位于肛窦，外口位于肛门外，只有一个瘘道，并通过外括约肌深层以下。低位复杂性瘘管：内口位于肛窦，瘘道通过外括约肌深层以下，有两个以上外口和瘘道。高位单纯性瘘管：内口位于肛窦，外口位于肛门外，仅有一个瘘道，而且穿过外括约肌深层或侵及耻骨直肠肌、肛提肌以上。高位复杂性瘘管：有1～2个以上内口，或2个以上外口，而且瘘道有分支，其主管道通过外括约肌深层以上。
三、症状和诊断
1.肛瘘的症状肛瘘的常见症状为流脓、疼痛、瘙痒、排便不畅等。流脓：常有脓液从瘘口或肛门内流出。病程越长，反复流脓的机会就越多。疼痛：肛瘘引流通畅，炎症消退，一般无疼痛，仅有瘘道外口发胀不适。在瘘道感染、引流不畅、肿胀发炎时，则引起疼痛。瘙痒：瘘道脓液浸及肛周引起皮炎，或因瘘道外口组织增生、湿润等引起瘙痒。排便不畅：复杂性肛瘘或马蹄形瘘管，由于炎症浸润肛门括约肌和肛直环，造成结缔组织增生，影响括约肌收缩与舒张，可出现排便不畅。全身症状：肛瘘在无炎症时，则无明显症状。复杂性肛瘘、高位肛瘘，当有脓腔或有感染、化脓等情况时，则有不同程度的全身症状，如恶寒、发热、疼痛等。结核性肛瘘，因病程长，常有消瘦、盗汗、贫血、便秘等症状。
2.肛瘘的诊断首先应当询问上述肛瘘症状，有无肛周脓肿病史及全身病史，后者如结核病、糖尿病等均对本病的诊断、治疗、预后有特殊意义。局部视诊：外口形态：外口凹陷不规则，多未形成瘘管；外口皮下有潜行肉芽，贫血，多为结核；外口组织增生，皮色正常为陈旧性肛瘘；外口距肛缘较远，又在皮下多发而触之无显著条索感，多为汗腺炎或放线菌感染；肛门左右均有外口，应考虑马蹄形肛瘘的存在；外口数多，距肛缘远，说明瘘管复杂。分泌物性质：脓液粘稠，多为发炎期；脓液混有鲜血，多为脓肿破溃不久；脓液稀薄，多为结核性肛瘘；脓液黄白而奇臭，多为大肠杆菌感染；脓液色绿，考虑绿脓杆菌感染；脓液有均匀黄色小颗粒，多为放线菌；脓液稠厚呈白色粥糊状，多为汗腺炎；脓液透明呈粉液胶状，应考虑粘液癌；脓液混有咖啡色或血性粘液，并有特殊恶臭，应考虑癌变。内外口位置及瘘管走行：因肛门周围组织的特殊排列，限制瘘管形成，淋巴的分布与流向与脓肿形成部位遵循一定的规律，即索罗门氏定律。具体方法：经过肛门中部画一横线，如外口在横线之前，离肛门不超过5cm，其内口在齿线上与外口相互对应；如外口距离肛门超过5cm或外口在此横线之后，这些瘘管多数是向后弯曲的，内口常在肛管后正中线上。
3.触诊肛门周围如轻按即摸到皮下条索状硬结，一端常通向肛门内，说明瘘管表浅；按压时可有脓液自外口溢出，重按方摸到条索状硬块或仅扪及外口以下硬结，难以摸到深处，提示瘘管较深；如条索弯曲，表明瘘管弯曲。指检常在肛管齿线附近发现中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口（一般在肛窦或附近位置）。如患直肠粘膜下内瘘，可以扪及直肠壁粘膜下硬索。
4.特殊检查肛门镜检查：用双叶肛镜扩肛，如有红肿部位或有脓液溢出处即为内口。如无脓液溢出可自外口注入盐水或美兰，有盐水或美兰溢出处即为内口。探针检查：主要探明瘘管的走行方向、深浅和内口位置。探察直肠瘘时，将探针从外口探入，食指探入肛管，指尖按在可疑内口处，探针从内口穿出。但对弯曲复杂的瘘管，宜用银制或紫铜制细软探针检查，用力须轻柔，注意前进中有无阻力，如无法继续前进应该退出，不可强进，避免造成假道或假内口。瘘管牵拉法检查：在局麻下用钳子钳着肛瘘外口向外牵拉，同时手指伸入肛内触摸，这时如有牵动感伴有内陷，即可断定内口位置。检查时从肛门皮肤的变形估计瘘管的走行情况。碘油造影检查：适用于高位复杂性肛瘘。将40％碘油或125％碘化钠从肛瘘外口注入，然后行X光造影，以显示瘘管走行方向、分支及侵犯范围。活组织检查：某些肛瘘疑有恶变或特殊感染，可行病理检查。怀疑特殊感染的还可做细菌培养及药敏试验等。
四、手术疗法
1.肛瘘手术的注意事项急性炎症期的肛瘘不宜手术；瘘管内口的寻找和切开是手术成败的关键之一。手术设计应详审括约肌、肛直环与肛门括约肌的关系，注意保持肛门功能，尽量勿损伤外括约肌深部，必要时采用挂线疗法。一般一次切断外括约肌和相应的内括约肌，不致引起肛门失禁。切断括约肌时，要与括约肌纤维方向成直角（垂直关系）切断，一次不可切断两处。如需要切断两处，宜先切断一处，另一处挂线。手术创口应有利于术后引流，要求肛门内创口小，外部创口大，使引流通畅，肉芽组织由伤口底部向上生长，再由伤口周围生长达皮肤二期愈合。
2.肛瘘手术方法中医治疗瘘管的传统方法是“挂线疗法”，用丝线逐日将瘘管勒开，操作复杂，疗程长，痛苦大。王庆林先生之父王玉堂老先生几乎废除了这种方法，而改用将药锭插入瘘管的“腐蚀脱管疗法”。王庆林先生认为其父的这个疗法也要经过几个“插药—熏洗”周期，仍然麻烦和痛苦，于是借鉴西医手术方法并进行改进，逐渐研究出单纯的“直接切管法”，其操作简便，疗程短，痛苦少。这是与西医瘘管手术完全不同的手术，具有中医特色，即可在有菌环境下进行，不禁食、不禁便，患者行动如常。现简要陈述王氏世家研究创造的治疗各种瘘管独特而有效的手术方法。
低位单纯性、低位复杂性肛瘘手术方法：适用于肛管直肠环以下的瘘管管道、肛门皮肤病患者。严重虚弱病人及癌症患者禁用此法。操作方法：术前备皮、灌肠或令患者排尽大便，常规消毒，局部浸润麻醉。用探针探得内口后，抽出探针。将有槽探针从瘘管外口轻轻探入，用一手指探入肛内，通过触觉配合探针从内口探出，然后将探针连肛瘘一起翻出肛外，手术剪沿槽探入，剪开瘘管。用刮匙将瘘管壁坏死组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，使成一道口宽底窄的平坦伤面。术中常规止血，术毕伤面填塞大小适宜的化腐生肌散药捻，再加放较粗的药捻，目的是增加伤面压力起压迫止血作用，外面盖以纱布，宽胶布固定。术后便后坐浴换药，前三四日敷化腐生肌散，待创面肉芽新鲜后改换八宝生肌散，直到痊愈。
外盲瘘手术方法：外盲瘘按深浅的不同可分为皮下盲、浅盲、深盲三种。皮下盲：皮下盲瘘，不深入肌层，顺臀部皮下成管道；浅盲：盲管深入肌层约1～2cm；深盲：位于肛门左右，顺直肠平行直入，盲端与肛内直肠的距离有厚有薄，管道有浅有深。外盲瘘手术方法有三种，分为皮下盲管手术、浅盲瘘手术、与直肠平行盲管手术。皮下盲管手术：其管不深，沿管切开即可痊愈，无须赘述。浅盲瘘手术：其管道进入肌肉不深，在肌肉厚处可将其瘘管切除，使其切除伤口如“∨”字，术后每日便后坐浴换药，让它由底部渐渐长起平复而愈。与直肠平行盲管手术：深在4cm以上，肛直环以下，距肠壁约1cm以内，手指伸入肛内，可以感觉到探针头。此时可换用一般小铜针后带丝线插入瘘管，另一手指伸入肛内抵触探针头，缓慢捻动探针，造成人工内口，再将探针从内口完全拉出，使丝线经瘘道穿出内口，再引出肛门。术中适当切开瘘管内外口之间的皮肤和皮下组织，内口粘膜部分用丝线结扎。在肛直环以上者不可进行此术。手术时只能用掏管剔除法，使伤口成一试管形。术后外用玉红生肌膏药捻或填充玉红生肌膏纱条，使其渐渐愈合。此种深盲瘘不多见，有术后复发的可能性。若采用保守疗法，可服琥珀蜡矾丸。
复杂性肛瘘的八种手术方法：复杂肛瘘的形式多种多样，王庆林主任医师在大量的临床实践基础上，对其手术的技巧和方法进行了深入探讨，根据瘘管的具体情况，在既不损坏肛门生理功能，又能将瘘管根除的原则下，研究出多种极具特色、施之有效的手术方法，基本归纳为八种术式：环形和半环形肛瘘的间开切口和切开前后正中法；会阴瘘的切开断中法；穿裆瘘和海底瘘的切开插管缝合法；穿臀瘘的大面积敞开留基保肛法；多管通肛瘘的分期切开保肛法；入肛管深瘘的半切半挂法；肛门外深长瘘管的半缝半开法；肛前瘘管串入股阴的狭缝手术法。现将各种复杂肛瘘的症状、手术操作及其特点介绍如下：
（1）环形和半环形（蹄铁形）肛瘘的间开切口和切开前后正中法：环形和半环形肛瘘的形成，是由于肛管直肠周围在生理解剖上有多个间隙。在这些间隙发生脓肿时，往往因其左右相通而形成蹄铁形瘘道。有左右相通的，有一边开口管道通于对侧的。在表皮上看不甚严重，触之皮下有管状硬索，压其左侧则脓从右出。至于环形瘘道，不一定环形相通，肛前有蹄铁形，肛后有蹄铁形，两者会合成圆环形。这种圆环形极少，蹄铁形较常见，病情均较严重。外口在后部者，内口常在后中线左右，膝胸位为12点；外口在前部者，外口自右或左入肛管，内口多在4～5点或7～8点处。
手术操作：前部半环形瘘管比后部较浅，外括约肌多不受累，瘘管环于肛周前半部，沿肛触之有硬索，瘘口开于正中者极少，偏于正中者居多。手术时将瘘道探测清楚，可用刀先切开前中瘘道，再用槽探针由左右之瘘口探至中间，从切口穿出，沿槽切开瘘道一边，再如法切开另一边，使管道成一“U”形，修边去沿，管道全部敞开为宜。后部半环形瘘管，经过后中，由肛门左右相通，可斜向上切开，中线皮肤上方留一桥带，使后中皮肤成桥状存在。为了不使桥状肛带迅速发展，可系上一根粗丝线，摩擦阻止两边生长。伤口每日换药使其收敛，将愈合时再进行二期手术。二期手术是将桥状带切断，后中成一深洞，由此洞入肛。洞浅距肛门近者，一次手术切通肛内；深而口大者，先切断桥带，上生肌散一个时期，待洞平满再切开瘘管，上生肌散平复，以求根治。
（2）会阴瘘的切开断中法：会阴瘘的部位在前较浅，其瘘口不一定通于会阴穴，会阴这一部分结成瘢痕，组织发硬，瘘口有一孔，也有二孔，在阴茎根近肛门处两侧相通。手术操作：先用探针探其瘘管是否通尿道，通者不可轻率切开，因为不易愈合。不通时可将此处瘘管先沿其主要管道切开，再搜索其他管腔尽量敞开。会阴中缝切断无妨，先上化腐药，后上生肌散，适当切除瘢痕，直至痊愈。
（3）穿裆瘘和海底瘘的手术切开插管缝合法：穿裆瘘和海底瘘的部位在肛门前部，穿跨尿道较深。这两种病症生在同一部位，不漏尿者为“穿裆”，漏尿者为“海底”，手术各异。穿裆瘘其管向前有通于肾囊者，向后有通于肛内者。向左右发展者不多，单独一孔者很少见。
穿裆瘘手术方法：以探针为凭，沿管切开，修去边沿和空腔皮，使管道暴露无遗，先上化腐药后上生肌散至收敛痊愈。海底瘘手术方法：浅表瘘管不甚严重，但手术比较困难，必须在无菌条件下进行手术操作。阴茎内插橡皮导管，清除瘘疮管壁后加以缝合，5～7日伤口愈合拆线痊愈。如不能插管，按无菌处理，修补缝合。
（4）穿臀瘘的大面积敞开留基保肛法：穿臀瘘或称臀痈，有生在臀部肉厚处者，有初生肛旁而后扩大者，范围之大，小如碗底，大若碗口，边缘并不规则，皮肤不平，满布瘘眼，多少不定，由几孔至几十孔，又称蜂窝瘘。颜色灰暗，边缘成晕，晕内肌肉捏压为硬块，下面多为空腔，腔内蓄有腐败物、污物。穿臀瘘面积虽大，通肛多为一管，有从左右入肛者，也有从后中入肛者，有患左者，有患右者，也有左右俱病者。一般身体壮实者可治，而病瘦弱者难治。瘘管到了这种程度往往不是短时间形成的结果，如不及时手术，仅凭外敷内服药治愈是不可能的。服药可减轻发作，西医手术无法缝合，中医手段蚀之痛苦难忍，手术不彻底仍不能根治。王庆林先生创用的这种方法痛苦少，效果好，不论瘘管多大概可施治，在门诊上即可以实施，住院治疗效果更佳。
手术方法：在腰俞麻醉下进行，先用探针经较大的外口探入，从另一口穿出，先分出一条管道抽出探针，另换有槽探针插入沿槽切开，继而再探一管再开一道口，一一切开，纵横交错，多开无妨。此种方法可出现慢性渗血，不必立即去止，待这一部分手术完时，根据出血位置，采取电凝、压迫、用细丝线结扎止血，所有病灶均按此方法进行，最后切开剪修所有管道，边沿按自然形成，把瘘管打开尽净。在大面积的区域内，空腔上皮一定要切除掉。遇到斑点状非管道口的健康组织，留下越多越好，虽然当时看着不平，到以后收敛搭皮期，则会体现出它的重要性。大面积的伤面，前一阶段四周合拢，生皮不难，但到了一定阶段，疮面迟迟难敛，愈合后会留下瘢痕，为此需借鉴西医植皮术。从临床经验中证明，留健康皮岛作为据点，在整个收敛期它起着里应外合的作用，不但能缩短疗程，而且愈后覆有表皮。全部病变组织要清除干净，最后切至肛边为止。入肛管道不论是一个或两个，由何处通肛，距肛门2cm处要保留勿动，直到大面积肌肉恢复敛皮到通肛管端，最后按一般肛瘘切开，使之全部根除。不可与臀部一同切开，致使远处无力支援平复，致肛门成为缺口，而导致大便失禁。
（5）多管通肛瘘的分期切开保肛法：这种手术方法既能解决多条通肛瘘管，又不损害肛门的括约作用，适用于一般多管简单的通肛瘘，也适用于复杂多管通肛瘘。一般多管入肛，均以此法处理。凡是有两条口以上瘘管通肛均叫多管通肛。瘘管通肛的部位，肛门一周都可产生皮下瘘管。后中较多，深层者左右居多，前后中少见。多管通肛，有二管之间的距离很近的，有分别各占一方的。
手术方法：这些瘘管的手术操作与一般通肛瘘相同，其不同之处在于采取手术的技巧。将二管并列到一处，但如间隔05～10cm者，不可同时切开。先打开一管待其愈合，尤其是深层瘘管必须这样做，不然两管同时切开损伤括约肌，愈后缺口较大，括约失灵，易发生漏粪。二管距离远或左右对生，皮下瘘管可以同时切开，愈合后肛门括约功能无妨。深层瘘管谨记不能同时切断两处、三处，必须一个一个分次治疗，时间比较长。事实上凡通肛管多的一定有深有浅，不可能都是深层，但浅者不少。浅层皮下瘘管愈合后很少括约失禁。皮下层瘘管当属最轻的一种。
（6）入肛管深瘘（高位肛瘘）的半切半挂法：一条瘘管入肛较深，若按一般通肛瘘剪开可能导致深处剪断血管无法止血，且易损伤外括约肌深部及肛管直肠环。改而采取肛外至肛门口这一段手术切开，由肛门口至肠内瘘口这一段穿线结扎，一日一紧；痛苦较重，可二日一紧，至勒开为度，开后换药如法。这一术式的优点是外部出血容易止，结扎之口不会出血，对括约肌的损伤轻微，仅勒一缝容易愈合（勒开以后里外瘘口统一，换药不二）。但每次换药时应注意伤口粘连假愈，要及时发现，立即切开，才不致以后复发。
（7）肛门外深长瘘管的半开半缝法：有的瘘管入肛里口通于肛窦，并不严重，但肛门外的管道甚为复杂，有左右横长的，有上下竖长的，有竖长而深的，这些瘘管剪开需要一定时间才能收敛平复，为了减少患者痛苦，缩短疗程，采用半开半缝法。用这种方法是因肛门肌肉不洁净，缝合伤口容易感染，故开放着让它生肌愈合，肛门外部的伤口可以保持无菌。
手术方法：将瘘管壁清除后，不论其管道深浅立即缝合起来，至肛口1cm处为止。术后次日患者照常大便。肛内伤口每次换药，肛门外的缝合保持无菌（这种做法，很少失败，即便不成功，立即将线拆除，伤口照长），换药而愈。
（8）肛前瘘管串入股阴的狭缝手术法：肛门前边有瘘口比会阴瘘靠后，向内通肛，向前男性串入股阴狭缝，与跨马痈部位类似；女性串入阴唇或舟状窝内。管道长者有寸余，前多盲端。
手术方法：向前剪开管道空皮，修理边沿，女性阴唇不太深者同时切开，与一般肛瘘的手术方法无异，依此疗法即可顺利痊愈。
