紫癜是一种症状，也是一组出血性疾病。现代医学从病理角度分为血管外因素、血管因素及血小板因素三类。它的起因纷繁，分类也较多，但临床以过敏性紫癜和原发性血小板减少性紫癜为常见。一般早期多属血热胃火，中期恒见阴虚内热，后期则多为脾肾阳虚。初病多实，久病多虚。
中医学认为紫癜是血分病，属于斑、疹、衄血等门，是血液外溢至皮肤、黏膜，形成出血点瘀斑以及鼻、齿龈、内脏组织出血的综合病态。因其以紫癜为主证，所以古籍称为“肌衄”。清《张氏医通·诸血门》说：“其衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄也。”因为衄血是血液不循常道，或溢于口、鼻诸窍，或渗泄于肌肤而致。
过敏性紫癜和血小板减少性紫癜虽为两种不同的疾病，但在病机辨证上有其共同点，故中医辨治尽管有各种不同的分型意见，然总不出寒、热、虚、实四字。明·张介宾在《景岳全书·血证》中总结了出血的原因为火与气两个方面：“而血动之由，惟火、惟气耳。故察火者，但察其有火、无火；察气者，但察其气虚、气实。”并进一步明确指出：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”我在临床实践中，根据脏腑、气血、阴阳等学说，对紫癜总结归纳为内热炽盛，迫血妄行；阴虚内热，血热失制；及脾肾阳虚，气不摄血3个类型，与张氏立论是一致的，并由此而拟出治疗法则和方药。
一、内热炽盛，迫血妄行型
证见：皮肤出现紫红色瘀点瘀斑、大小不等，常融合成片，发热，甚或高热，口渴，便秘，面黄，舌质红、苔薄黄，脉滑数。治宜清热解毒，凉血消瘀。
例1：陆××，男，9岁，学生。
初诊：高热后臀部及两下肢透发紫癜，伴见酱油状血尿，在某医院住院，诊为“过敏性紫癜——肾型”，经过抗过敏、抗感染，使用激素、维生素及对症治疗，有所好转，但不稳定，紫癜与血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。
面如满月，时有烘热感，口干欲饮。臀部与两下肢有散在瘀点，色紫红，按之不退。尿检：蛋白( )，白细胞( )，红细胞( )，透明管型少许。大便干结，苔少舌红，脉数。此内热炽盛，迫血妄行，外溢肌肤，内渗肾脏。法当清热解毒，凉血消瘀。
生地黄12g，水牛角15g，粉丹皮10g，小蓟10g，生大黄5g，枸杞子10g，旱莲草10g，炙僵蚕5g，甘草3g，4剂。
二诊：药后烘热口干显减，紫癜逐渐消退。尿检：蛋白少量，红、白细胞各( )。苔薄，舌红稍减，脉小数。内热见挫，血已循经，原法损益。
上方去生大黄，5剂。
三诊：精神颇好，紫癜已消，未再续透。苔薄，脉较平。瘀热渐清，肾功能损害尚未悉复，继当益肾培本。
生黄芪12g，淮山药12g，潞党参9g，全当归6g，白花蛇舌草15g，仙鹤草12g，益母草15g，白槿花6g，甘草3g，红枣5枚，7剂。
四诊：尿检基本正常，精神亦好，苔薄，脉细。症情稳定，惟体虚未复。再为培益，以善其后。
上方去白槿花，加菟丝子9g，覆盆子9g，7剂。
半年后随访：精神甚好，紫癜、血尿未再作。
例2：顾××，女，9岁，学生。
初诊：上月13日起病，腹痛甚剧，继则四肢、臀部出现淡红色圆形丘疹，其色逐步增深，而形成紫癜，呈对称性，即去某医院治疗，诊为“过敏性紫癜”，服用强的松、路丁等药，有所好转，迄未痊愈。紫癜以臀部及下肢为著，呈片状，口干欲饮。舌质红，脉弦带数。此热蕴营分，迫血妄行，溢于肌肤之肌衄也。治宜清热凉血，师犀角地黄汤意出入。
生地黄15g，水牛角15g，丹皮10g，玄参12g，生地榆15g，旱莲草12g，炙僵蚕6g，甘草3g，5剂。
二诊：药后肌衄渐止，精神亦振，口干已减。舌微红，脉小弦。营热渐清，血循常道，此佳象也。药既获效，守方继进。
上方加枸杞子10g，5剂。
三诊：症情稳定，血热已清，紫癜未再透布。有时头眩神倦，纳谷欠香，苔薄脉平。此邪去正虚，脾虚气弱之征。继予培益之品以调之。
潞党参8g，枸杞子12g，淮山药15g，炙黄芪8g，仙鹤草10g，生白芍8g，甘草3g，6剂。
二月后随访：紫癜未再作，已获痊愈。
“按”内热炽盛，迫血妄行型，一般以犀角地黄汤为首选之代表方。因该方是清热解毒、凉血止血、化斑散瘀的名方，随证加味，屡收佳效。以水牛角代犀角，不仅价格低廉，而且疗效亦好，它既可缩短凝血时间，又能提升血小板，用于本症，殊为切合。生地、丹皮、小蓟凉血止血。大黄泻热毒、行瘀血，长于止血，并有升高血小板之作用。僵蚕《别录》称其能“灭诸疮瘢痕”，用之可以促使紫癜加速消退，确有良效。血热炽甚者，可加地榆以增强凉血止血、清热解毒之功。紫癜肾病的紫癜控制后，而肾功未复者，仍当以益气养血之品，以益肾培本。邪去正虚，脾虚气弱者，又宜培益脾肾，以治其本。
二、阴虚内热，血热失制型
证见皮肤紫红色瘀点瘀斑，伴见头晕、乏力、心烦、肌肤烘热，手足心热，或潮热、盗汗。舌质红，苔黄，脉细数。此型病人一般病程都较长，或紫癜时多时少。治宜养阴清热，凉血止血。
例1：周××，女，37岁，工人。
初诊：近年来经常下肢透布紫癜，时多时少，有时牙龈亦渗血，经行量多。检查血小板仅50×109/L，诊为血小板减少性紫癜。伴见头眩、口干、失眠。舌质红，脉弦微数。乃阴虚内热，血热妄行，不能制约之候。治予养阴清热，凉血止血，以二至丸加味消息之。
旱莲草20g，女贞子20g，生地黄15g，枸杞子15g，生地榆20g，甘草3g，7剂。
二诊：药后诸象均见好转，嘱其继服10～20剂。
三诊：复查血小板升至90×109/L，紫癜未再见，乃以归脾丸、二至丸晨晚分服，每次8g，善后之。
“按”此例为阴虚内热，血热妄行，故取二至丸为主，以养阴清热、凉血止血，加生地、枸杞子增益其养阴清热之功；选地榆加强其凉血止血之效。药精力专，奏效显著。随后再以养阴补血之丸剂巩固疗效，以善其后。
三、脾肾阳虚，气不摄血型
证见紫癜色紫暗或暗淡，时起时消，反复发作，遇劳加重。兼见神疲乏力，头晕目眩，心悸，气短，食欲不振，面色苍白或萎黄。舌质淡，脉细弦。部分病人还有怯冷的表现。此乃脾肾阳虚，气不摄血之咎，治宜培益脾肾，补气摄血。
例1：沈××，女，23岁，工人。
初诊：从去年下半年开始，头眩乏力，经常两下肢透布紫癜，此起彼伏，经行量多如崩，乃去某医院治疗。血检：白细胞4. 6×109/L，红细胞3. 1×1012/L，血小板54×109/L。诊为“血小板减少性紫癜”。连续使用利血生、VitB4等药，一度好转，终难痊愈，遂来院门诊。
肌衄之候，起已经年。体秉素虚，面？形羸，怯冷倍常，纳少便溏。苔薄舌淡，脉细而软。脾肾阳虚，气不摄血，血溢肌肤，紫癜以作。治病求本，理当培益脾肾，补气摄血。
炙黄芪20g，全当归10g，潞党参12g，仙灵脾15g，枸杞子12g，骨碎补12g，油松节20g，鸡血藤20g，炮姜炭3g，甘草5g，15剂。
二诊：药后精神较振，紫癜消退，已不续透。复查血小板为10万。苔薄，脉细。药既奏效，毋庸更张。原方继服6剂，然后以丸剂善后巩固。晨服人参养荣丸，晚服归脾丸，每次6g。
10个月后随访：紫癜迄未再作。
例2：王××，女，27岁，干部。
初诊：两下肢透布紫癜，反复出现，已历八月，逐步增多，并见牙龈渗血，县人民医院诊为“血小板减少性紫癜”。素日头昏，神疲，夜寐不实。血小板检查为65×109/L。苔薄舌淡，脉细缓。气血亏虚，气不摄血，血溢肌肤之肌衄也。治宜补气摄血。
炙黄芪20g，潞党参10g，全当归10g，仙鹤草20g，枸杞子12g，鸡血藤20g，油松节12g，牛角角思20g，夜交藤20g，炙草5g，10剂。
二诊：药后紫癜逐步消失，血小板复查已＞100×109/L万，精神亦振，夜寐趋安，苔薄脉细。前法既合，率由旧章。
上方去牛角角思、油松节，加熟地黄15g，6剂。
“按”脾肾阳虚，气不摄血用当归补血汤加味以补气摄血。黄芪，《本草求真》称其“为补气诸药之最”，对一切气衰血虚之证有强壮补益之功。当归长于补血，为血中之圣药。因此，取其作为主药，而配以益肾养肝、补气生血、止血和血之品。仙灵脾甘温，补肾壮阳，《本经》称其“益气力，强志”，且有类激素之作用。枸杞子不仅能补益精气，滋养肝肾，且有止血作用。骨碎补有补肾、活血、止血、生血之功。油松节能通气和血，并有升高血小板、白细胞之功，但因其性温，阴虚血燥者宜慎用之。鸡血藤为强壮性之补血药，与松节同用，有增强升高白细胞及血小板的作用。炮姜，《本草正》云：“阳虚不能摄血，而为吐血、衄血、下血者，但宜炒熟留性用之，最为止血之要药。”《本草经疏》谓其“能引诸补血药入阴分，血得补则阴生而热退，血不妄行矣。”但性辛热，血热妄行者忌服。甘草能补五劳七伤，一切虚损，有肾上腺皮质激素样作用及抗炎、抗变态反应的作用。党参对气血两亏者有益气补血功用。夜交藤有养心、安眠、补血作用。仙鹤草有促进血液凝固的作用，为强壮性收敛止血剂。熟地黄《珍珠囊》谓其“大补血虚不足，通血脉，益气力”。以上是脾肾阳虚，气血两亏，气不摄血的常用方药。
§§张琪
张琪，男，出生于1922年12月，河北省乐亭县人，研究员，主任医师。
张琪研究员出身于中医世家，先后毕业于哈尔滨汉医讲习所、哈尔滨中医进修学校。1955年在黑龙江省中医进修学校任教，1956年调黑龙江省祖国医药研究所(黑龙江省中医研究院前身)历任内科主任、副所长，中国中医药学会常务理事、黑龙江省中医药学会副理事长，第五、第六届全国人大代表，第七、第八届黑龙江省政协常委等。现任黑龙江省中医研究院技术顾问，黑龙江中医药大学兼职教授、博士生导师，为首批国务院有突出贡献专家津贴获得者，1990年被国家确认为首批全国继承老中医药专家学术经验指导老师。
张琪研究员是全国著名中医学家，精于仲景学说，对金元四大家及明、清各家学说亦多有涉猎，尤以对温病学说研究精深，更服膺中西汇通学派，如王清任、张锡纯等家。善治多种疑难病症，如肾病、心病、痹症、消渴、肝病等。其中对慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭等肾病的研究有较深的造诣。
为黑龙江省中医肾病重点学科学术带头人。主持完成了“中医药治疗劳淋的临床与实验研究”“补脾肾泻湿浊解毒活血法治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究”多项科研课题，获得省部级科技进步奖多项。代表著作有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临证经验荟要》《张琪临床经验辑要》等。发表学术论文70余篇。
