体育运动对糖尿病有良好的治疗作用，不仅能改善糖代谢、降低血糖，而且能增强体质、防治心脑血管并发症，故运动疗法对糖尿病病人是十分有益的。其治疗作用主要表现在以下几个方面：①运动可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利用，增加胰岛素与受体的结合力，从而使血糖下降；②运动可增强心肺机能、促进血液循环、降低血脂、减轻体重，因而有助于防治动脉硬化、高血压；③运动可增强体质、陶冶精神、提高人体的抗病能力，对患有慢性病的人来说，是改善生活质量的良好手段。
并非所有的糖尿病病人均可接受运动疗法，运动应根据各人的具体情况来决定。凡没有急、慢性糖尿病并发症和其他夹杂疾病的患者，均可进行体育运动。凡有以下情况之一者，均不宜进行体育锻炼：①有明显的眼底病变如眼底出血、视网膜剥离及青光眼；②有糖尿病肾脏病变，尿中有蛋白、红细胞或管型；③血压明显升高，大于22.7/14.7kPa，即170/110毫米汞柱(mmHg)；④有严重的心律不齐、心功能不全、心绞痛及心肌梗死；⑤有明显的糖尿病性神经病变，影响四肢、肌肉的感觉与运动；⑥有各种急慢性感染尚未控制；⑦尿中有酮体(酮尿症)；⑧肝功能不正常；⑨肾功能有轻度损害；？血糖明显升高，如空腹血糖大于13.8mmol/L(250mg/dl)、食后2小时血糖大于19.4mmol/L(350mg/dl)，暂不宜采取运动疗法；明显消瘦的1型糖尿病病人，尤其是血中胰岛素浓度极低者，即使血糖升高不明显，也暂不宜行运动疗法；？同时合并有其他不宜进行体育运动的慢性病，如心肌炎、慢性肝炎或肝硬化、明显的贫血、活动性肺结核等。
总之，糖尿病病人能否接受运动疗法应首先请医生对其病情做系统了解与检查，然后根据检查结果由医生做出决定。
91．糖尿病病人适宜作哪些体育运动？
选择何种体育锻炼项目应视个人的病情及体质状况决定，但所有的糖尿病病人均不宜选择下列体育运动：①一切竞技性的剧烈运动如快跑、篮球、足球、滑雪及滑冰等；②运动量大、消耗体力较多的项目如长跑、登山、游泳等。
对糖尿病病人最为合适的体育运动项目有气功、太极拳、健身舞与广播操、快步走或散步、短程慢跑、骑自行车、乒乓球、舞剑、羽毛球等。
92．在进行运动疗法时应注意哪些事项？
(1)应遵守循序渐进的原则，逐渐增加运动量和运动时间，但每日运动时间一般不宜超过1小时。
(2)应持之以恒，每日运动时间、运动量应相对固定，切忌三天打渔、两天晒网，杂乱无章的运动非但无效，反而会影响其他治疗措施的安排与效果。
(3)运动疗法必须与饮食或药物治疗相结合，而不能取而代之。如果在行运动疗法后血糖有所下降即放松饮食控制、增加食量，或随意减少药量，则病情必然会加重。
(4)运动的时间以饭后1.5~2小时为宜，清晨起床后空腹状态下进行体育锻炼最不可取，因为此时血粘稠度较高、加上运动时的出汗与水分消耗，血液更为粘滞，易发生心、脑血管意外。清晨刚起床时，人体肌肉、关节均处于松弛状态，心脏及血管机能处于慢节奏水平，不是体育运动的最佳时机。
此外，清晨运动容易发生低血糖反应。在一般人心目中，总认为清晨空气最为新鲜，其实不然，清晨空气中二氧化碳含量较高，由于一夜之间均无日光照射，故空气中病原微生物含量也较多。所以清晨空气不如早晨8~10时或午后3~5时洁净。
(5)运动的地点应选择花草树木茂盛、清洁安静无污染及噪音的公园、湖滨、树林、河畔等处，切勿在马路两旁进行体育锻炼，因马路上的噪音、车辆排出的废气、灰尘及病菌对人体危害极大，而且不够安全，人为的干扰因素也较多。
(6)锻炼时应随身携带一些糖果、甜饮料之类，以应付锻炼中可能出现的低血糖反应。年龄较大的病人，尤其是有冠心病者应随身备有急救药盒，以防止突然出现的心绞痛、心律不齐等意外情况。
(7)糖尿病病人足部容易受损，体育锻炼时宜穿布鞋或其他宽松舒适的软底鞋。
(8)通过运动疗法后若感觉体力增强、精神饱满、周身舒适，血糖又有不同程度之下降，则表明运动疗法已生效。如在运动疗法后反而感到疲乏无力加重、精神委顿、血糖又高低不定或反见升高，则应重新调整运动方案或暂时停止运动。
(9)用胰岛素治疗的病人，在清晨没有注射胰岛素之前不宜进行体育锻炼，因为清晨体内胰岛素含量较少、血糖多升高(黎明现象)，运动容易引起酮症。
(10)对于脆性糖尿病病人，有时较轻的活动就可能引起低血糖，故应特别注意控制运动量。
93．口服降糖药有几类？新型降糖药利拉鲁肽有何优点？
口服降糖药主要有以下几类：
(1)胰岛素促泌剂是品种最多，临床应用历史最久的一大类药物。磺脲类药物尤其是第一代磺脲类药物现已不用，主要使用第二代与第三代磺脲类药物，前者包括格列苯脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美毗达)、格列喹酮(糖适平)、格列波脲(克糖利)等。后者丰要是格列美脲(如亚莫利、瑞彤)，它降糖作用较其他磺脲类药物强，低血糖发生率明显低于其他磺脲类降糖药，每天用量仅介于1~6mg之间，而且只需每日一次服药即可。
近年问世的另两类胰岛素促泌剂是：①苯甲酸类衍生物瑞格列奈(Repaglinide)如诺和龙、孚来迪等；②苯丙氨酸类衍生物那格列奈(Nateglinide)如唐力。这两种药物的共同特点是“三快”，即吸收快、作用快、排泄快，不易发生低血糖，对控制餐后高血糖效果明显优于磺脲类降糖药物。此两类药物副作用发生率很低，较适用于老年糖尿病患者，即使有糖尿病肾病伴轻度氮血症患者也可使用。瑞格列奈每日用量介于4~12mg之间，那格列奈每日用量介于180~360mg之间，均在餐前5~15分钟内服用。
(2)减少肝糖输出及增加葡萄糖利用剂——双胍类主要为二甲双胍(包括格华止、美迪康、迪化糖锭、甲福明等)，除具有降低血糖作用外，近年研究表明二甲双胍尚有调节血脂、抗凝、预防糖尿病大血管病变(动脉粥样硬化)的作用，对降低体重、改善胰岛素抵抗、减轻高胰岛素血症有肯定的作用。
(3)减少小肠葡萄糖生成剂-α葡萄糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖(Acarbose)如拜唐苹，伏格列波糖(Voglibose)如倍欣、米格列醇(Miglitol)、乙格列酯(Emigitate)等。此类药物通过对小肠刷状缘中系列糖苷酶的抑制，使食入的淀粉、多糖及双糖不能转化为葡萄糖，而抑制了餐后高血糖的产生，进而促进降糖作用。
本类药口服后吸收甚微，仅为2%~6%左右，多以原形自粪便中排出，故对肝、肾基本无不良作用，仅以消化道反应腹胀气为常见；几乎不引起低血糖反应，有肾功能轻度受损者不属禁忌范围，对老年患者尤为适合；本药需在进餐开始时与食物同时咬碎咽下才有效果，空腹服本药无效；拜唐苹常用量为150~300mg/日，倍欣为0.3~0.6mg/日(4)胰岛素增敏——噻唑烷二酮类其中以罗格列酮(Rosiglitazone，文迪雅)与吡格列酮(piogitazone，艾汀，瑞彤)最为常用。此类药物可改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，从而纠正高血糖，但对胰岛素缺乏者本药不能降低血糖，本类药降糖作用较缓和，而且生效时间较其他口服降糖药要长(通常要7~14天以上)。
罗格列酮通常用量为4~8mg/日，吡格列酮为15~45mg/日，可一次口服。单独使用不引起低血糖，但值得注意的副作用是肝功能损害。
胰高糖素拮抗剂——胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物为近年发现的新型降糖药物。GLP-1可明显抑制胰升糖素分泌，并刺激胰岛素分泌，此作用为葡萄糖依赖性——即在血糖降至4mmol/L时其刺激胰岛素分泌作用迅速下降甚至停止，故不易导致低血糖。GLP-1类似物利拉鲁肽(Liraglutide)皮下吸收缓慢，半衰期长，代谢稳定性强。故每天仅注射一次，即可达到明显降糖作用而无低血糖发生，也不增加体重。
最新研究表明GLP-1类似物尚有促进胰岛素基因表达，刺激胰岛β细胞增殖与分化、抑制β细胞凋亡作用，故对1型糖尿病也有辅助治疗作用。此外该剂尚可抑制食欲与胃排空加快，不增加体重。
94．磺脲类降血糖药降低血糖的原理是什么？哪种类型糖尿病病人适合用该药治疗？
磺脲类降血糖药主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而达到降低血糖作用，这种作用称为“胰内作用”，它可能尚有一定的胰外作用，例如，抑制肝糖元分解为葡萄糖、增加组织细胞对胰岛素的敏感性、促进细胞内糖元合成等，但这不占主导地位。所以磺脲类降血糖药只适用于胰岛尚有一定数量的B细胞、能分泌部分胰岛素的糖尿病病人，即2型糖尿病。
尤其适用于那些非肥胖2型糖尿病病人。由于磺脲类降血糖药通过进一步促进胰岛素分泌，可使肥胖患者原已存在的高胰岛素血症更为明显，体重亦会进一步增加，故对肥胖的2型糖尿病病人不宜作为首选药物。对1型糖尿病病人不应采用磺脲类降血糖药治疗，因为其胰岛B细胞数量明显减少，胰岛素已处于绝对缺乏状态，使用磺脲类降血糖药不能进一步刺激胰岛素分泌，故不能产生治疗效果。在临床上也遇到少数1型糖尿病病人发病初期不愿接受胰岛素注射而采用口服磺脲类降血糖药，血糖亦能有所下降，于是就认为服药也有效，这种观点是错误的。因为这种病人处于发病初期，胰岛B细胞尚未及完全破坏，残存的B细胞还可分泌少量胰岛素，故服用磺脲类降血糖药尚可显示部分效果，但随着病程的延长，将必然失效。
95．磺脲类降血糖药有哪些副作用？如何防治？
磺脲类降血糖药常见的副作用有以下几方面：
(1)低血糖。任何一种磺脲类降血糖药均可能导致低血糖反应，多数是由于用量过大引起，进食过少、有慢性肝肾疾病等也易导致低血糖反应。因此，饮食应保持稳定、服药量应从小剂量开始，并根据病情随时调整剂量，这是防止低血糖发生的关键。第二代磺脲类降血糖药中以格列苯脲(优降糖)最易引起低血糖反应，其他几种药物低血糖的发生率大同小异。
(2)肝功能损害及消化道反应。部分病人可发生肝功能异常，如转氨酶、转肽酶升高，胆红质轻度增加等，少数可出现黄疸。消化道反应有食欲减退、恶心、上腹不舒适等，但呕吐、腹痛、腹泻很少见。减少药量或暂时停药可使消化道反应消失，肝功能也可恢复正常。原来即有肝病或肝功能异常的糖尿病病人，不宜使用磺脲类降血糖药。
(3)皮肤过敏反应。如皮肤瘙痒、皮疹、红斑、荨麻疹等，个别患者可发生剥脱性皮炎。一旦发生皮肤瘙痒或皮疹应即时停药，并使用抗过敏药物如扑尔敏、赛庚啶、强的松等治疗。
(4)血液系统反应。较为少见，偶可发生白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。为预防血液系统反应，糖尿病病人在服药前应检查血常规及血小板。白细胞低于3.0×109/L(3000/mm3)者暂不宜用药。在用药初期(1~2个月内)，应检查白细胞，当白细胞降至3.0×109/L(3000/mm3)时应立即停药，并给予升白细胞药物如利血生、维生素B4、鲨肝醇、肌苷片、养血饮等。发生溶血性贫血时应住院治疗。
由于第一代磺脲类降糖药发生上述副作用的机会，要比第二代磺脲类降血糖药高出1倍以上，而且降血糖作用也较第二代弱，故现已很少使用。
96．临床常用的几种磺脲类降血糖药各自的特点是什么？服用方法及剂量如何？
第一代磺脲类降血糖药如甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲等，由于用量偏大、副作用发生率高，临床上已极少采用。此处只介绍第二代磺脲类降血糖药。
(1)格列苯脲(优降糖)。为降血糖作用最强的第二代磺脲类药，其降血糖效力为甲磺丁脲(D860)的200倍左右、达美康的30倍左右。本药口服后吸收迅速，作用可持续18~24小时，故属于长效降血糖药，它主要在肝内分解代谢，大部由肾脏排出。它的代谢产物也具有降血糖作用，所以一旦发生低血糖则可在1~2日内反复几次，这种情况尤多见于老年病人与肾功能减退者。优降糖每片为2.5毫克，每日最大用量不应超过6片。
(2)格列齐特(达美康)。本药作用温和，口服吸收良好，有效时间可持续12~20小时，属于中长效制剂。它在肝内代谢，大部分经肾脏排泄。每片为80毫克，每日最大用量为6片。
(3)格列甲嗪(美吡达)。本药降血糖作用较达美康略强。口服吸收迅速，发生作用快，有效时间可持续12~20小时，与达美康相似。主要在肝内代谢，大部分经肾脏排泄。每片为5毫克，每日最大用量为6片。
(4)格列波脲(克糖利)。本药作用温和，降血糖效力与达美康相近。有效时间可持续12~24小时，亦主要经肾脏排泄。每片为25毫克，每日最大用量为6片。
(5)格列喹酮(糖适平)。本药属短作用的降血糖制剂，其药效持续时间仅为6~8小时，不易在体内蓄积，故很少发生低血糖反应。本药主要由肝脏-胆道-肠道途径排泄，故有糖尿病性肾病者服用此药最为适宜。即使有轻度或中度的肾功能不全也可使用本药，但有明显的肾功能不全者(例如肾小球滤过率低于30ml/分钟)，还是以使用胰岛素治疗为妥。
(6)格列美脲(亚莫利、瑞彤)。降糖作用平稳可靠，作用可维持7~8小时以上，每日只需服药1~2次，且剂量小，每日服1~6mg即可达到降血糖效果，低血糖的发生率低于其他磺脲类降血糖药。消化道反应、皮肤过敏及肝功能损害的发生率也很低，故比较安全，可用于老年糖尿病患者。
97．双胍类降血糖药降低血糖的原理是什么？哪种类型的糖尿病病人适合用此药治疗？
双胍类降血糖药通过以下几点产生降低血糖作用：①促进葡萄糖进入细胞内；②加强胰岛素的降血糖作用(促进胰岛素与受体之结合或增加胰岛素受体数量)；③减慢肠道对葡萄糖之吸收，从而减轻餐后高血糖状态。由此可见双胍类降血糖药并不刺激胰岛素之分泌，它的降血糖机制主要是胰外作用，所以它不会引起血中胰岛素水平升高，也不会使体重增加。
双胍类降血糖药主要用于：①饮食治疗无效或失效(即开始有效，以后无效)的各类2型糖尿病患者；②用磺脲类降血糖药治疗无效或失效的各类2型糖尿病患者，可改用双胍类或与磺脲类合用；③使用胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者，加用双胍类降血糖药后可减少胰岛素的用量；④用磺脲类降血糖药后出现明显副作用而不能继续服用者。
