（第一节）老年性阴道炎
老年性阴道炎是指妇女绝经或长期闭经后，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，局部抵抗力下降，而致病菌入侵繁殖引起的炎症。临床表现为阴道分泌物增多，阴部瘙痒或灼热疼痛等。本病多发生于绝经晚期及老年妇女，约有30%的绝经后妇女患病，国外报道绝经后妇女发病率高达98.5%，但亦见于卵巢功能低下，或有盆腔放疗史以及闭经过久的病人，又称为“萎缩性阴道炎”，可参照本病处治。
中医虽无“老年性阴道炎”之病名，但就其临床表现而言，当属“阴痒”、“带下病”范畴。其病机多由肾气虚衰，肾精不足，任带二脉失于固摄，湿热之邪入侵而致本病。
《内经》曰：妇人“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇人年逾七七，月经停闭，肾气已衰，或手术损伤，致冲任二脉虚衰，带脉失约，任脉失固；或肝肾阴虚，阴部失于濡润，湿热之邪乘虚入侵而致发病。
本病以肾虚为本，湿热为标，本虚标实，标本并重，肝肾同源，其中又以肝肾阴虚为多见。病久亦可累及肾阳、脾阳，造成肾阴阳两虚，脾肾两虚的复杂症候，如纳少，便溏，或肢冷尿清长等证。
西医学认为阴道的结构与雌激素水平有关。绝经后雌激素水平下降，使阴道黏膜变薄，皱襞消失，弹性下降，黏膜上皮糖原减少，阴道pH值上升，乳酸杆菌逐渐消失，致阴道杂菌生长，阴道失去自净与防御功能，易受损伤而引起炎症。引起老年性阴道炎的细菌可能为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，均为阴道正常菌群。经研究发现，老年性阴道炎患者及正常老年妇女的阴道菌群数量与种类均无差异，且除无乳酸杆菌外，亦与生育年龄妇女无甚区别，但其pH值却明显高于正常老年妇女，为7.5。经治疗有效的病例，pH值均下降至正常老年妇女水平。
中医疗法
1.外洗方
（1）《外台》秘要引心录疗阴痒方枸杞根500克，水1500毫升，煮十沸，适寒温洗之。
（2）黄柏30克，金银花10克，仙灵脾30克，煎水冲洗或坐浴，每日1—2次。
2.阴道上药
（1）苦参碱
解毒止痒。用于阴道炎。制成栓剂放入阴道深部。每晚1次，每次1粒，10天为一疗程。
（2）紫金锭
清热解毒，活血消肿，辟秽化浊。用于热毒壅滞所致的疔毒、淋巴结炎等。每次5片，研末，用窥器扩开阴道上药。每日1次，5天为一疗程。
3.膏剂
黄连膏：黄连7.5克，黄柏、归尾、姜黄各7.5克，生地黄30克，黄蜡50克，以香油浸2天，文火熬枯去渣，再煎入黄蜡成膏。先清洗阴部，再涂于阴道壁。每日1次，10次为一疗程。
同时宜配合内服药以培本，可选用知柏地黄丸。
药膳疗法
怀山药粉30克，芡实15克，煮羹代点心。
西医疗法
以增加阴道抵抗力及抑制细菌生长为原则。
1.尼尔雌醇，口服2.5—5毫克，每半月一次，连服2—3个月。
2.己烯雌酚，0.25—0.5毫克，阴道上药，每晚1次，连用1—2周。
3.1%乳酸醋酸冲洗阴道，增加阴道酸度，必要时加甲硝唑。但如同时患有激素依赖性疾病，如子宫、乳腺恶性肿瘤，应慎用或禁用上述药物。
预防与调护
勤换内衣、内裤，被褥用开水烫，日晒；少食辛辣食物。
（第二节）老年女阴干涩
老年妇女，天癸已竭，带下分泌极少甚或全无，不能濡润前阴空窍而自觉阴道明显干涩不适，称为老年女阴干涩症。
有关此病的专篇论述较少，多散见于闭经、不孕、阴痒、经断前后诸症及“房中术”的论述中。
中医学认为带下属阴液，具有滋养濡润空窍的作用，与肾、肝、脾三脏功能密切。因肾藏精，主水液，开窍于前后二阴，荣于阴器；肝藏血，肝经络阴器；脾为气血生化之源，若肾精充盛，肝血有藏，脾气健运，则精血有余，化而为带，濡润前阴空窍而无燥涩之弊。一旦先天或后天因素，导致三脏功能不足或失调，影响带下的生成，则女阴空窍失去正常的濡养，表现为局部的燥涩不适及全身的伴发症状。老年妇女，肾衰天癸竭，加重了肾、肝、脾功能不足的趋势，尤易出现女阴干涩，影响生活质量。然而老年妇女阴道分泌物减少，生殖器官衰退是不可逆的，如能保持部分阴精，维持适量带下，对于延缓衰退，保持阴阳气血间相对平衡有一定意义。
西医认为：妇女一生中，从生育能力与性活动正常时期转入更年期，是一个必经的生理过程，这一过程基本生理变化是卵巢分泌雌激素的功能减退以至完全消失。下丘脑—垂体—卵巢轴的活动先是波动，然后趋于稳定，由于卵巢功能衰退，绝经前后期妇女的E2分泌均有很大的个体差异。亦有一部分人发病，除与内分泌功能状态有密切关系外，还与个人体质、健康状态、社会环境及精神因素等密切相关。普遍认为：E2的减退，阴道细胞角化渗出物减少，宫颈、宫内膜腺体萎缩，分泌黏液减少，导致外阴、阴道黏膜变薄，润滑性减弱等萎缩症状，用局部或全身性E2替代疗法较好。
现代研究表明：年老卵巢功能衰退，雌激素水平下降，生殖器官萎缩，黏膜变薄，润滑性减弱是老年女阴干涩的主要病因，这与中医妇科之肾虚精亏天癸竭有着密切的关联，采用中医之补肾益精滋阴润燥法或西医之E2替代疗法均可缓解本病的干涩症状，也佐证了这一认识。
中医疗法
1.妇宁康
补肾助阳，调整冲任，益气养血，安神解郁。用于围绝经期综合征，崩漏带下，子宫寒冷，阴道干燥等。每日3次，每次4片。
2.二甲地黄汤
【组成】灸龟甲（先煎）15克，灸鳖甲（先煎）15克，干地黄、淮山药、山萸肉、炒丹皮、茯苓各10克，天冬、麦冬各9克，夜交藤15克，莲子心3克。
全方有滋补肝肾，生津养液之功。原方主治肝肾亏损，带下过少证或围绝经期干燥综合征等。方中六味地黄丸合龟甲、鳖甲滋补肝肾之力尤甚，配天冬、麦冬养阴增液清内热，夜交藤、莲子心清热养心安眠。全方合用，滋补肝肾，生津养液，用于治疗老年女阴干燥症属肝肾阴亏，精血不足者，取其病机相同，“异病同治”之故也。
3.归芍杞菊地黄汤（经验方）加制首乌、女贞子
【组成】当归、白芍、枸杞子、菊花、熟地黄、淮山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、制首乌、女贞子。
此方由归、芍与杞菊地黄丸组成，功用滋补肝肾，益精养血润燥，可用于肝肾精血亏虚所致的女阴干涩，带下过少。方中六味地黄丸滋阴补肾，用于肾阴不足诸证，加枸杞子、菊花合当归、白芍，滋补阴血，加制首乌、女贞子，增强其补益肝肾精血之力。共奏滋补精血，养阴润燥之功。诸药合用，使肝肾得补，精血得滋，燥涩得润。临床用之，多能缓解病情。
药膳疗法
施膳原则：滋肾柔肝，育阴潜阳。
1.首乌10—20克（布包），大米100克，放砂锅内煮粥，每天1剂，供早晚餐服用。
2.芝麻15克，大米100克，将芝麻用水淘净，轻微炒黄，研成泥状，加大米煮粥，每天1剂，供早餐用。
3.山萸肉15克，糯米50克，红糖适量，加水450克，放入砂锅内煮成粥服用。
4.龟血和甜酒煮熟口服。以上适用于精血不足证。
西医疗法
绝经后妇女雌激素下降是外阴、阴道及内生殖器官萎缩干涩的主要原因，故激素替代疗法已为医生和患者广泛接受。激素替代疗法有雌激素替代疗法、雌激素+孕激素替代疗法、雌激素+孕激素十雄激素替代疗法，给药途径也多种多样。激素替代治疗不仅能缓解包括泌尿生殖道萎缩干涩在内的自觉症状，而且对绝经后心脑血管疾患和骨质疏松有一定疗效。但应用之前，一定要全面检查，乳腺癌、子宫内膜癌（II期或以上）、凝血病或抗凝血治疗期间、肝功损害、活动的血栓性静脉炎、激素依赖性血管栓塞、未确诊的阴道出血者，均禁用。常用的药物如下：
1.雌二醇控释贴膏每周2片，连用3周，停药1周。每疗程于贴片的最后5天口服安宫黄体酮4毫克，每日1次，连服5天。注意经常更换贴片的部位。
2.尼尔雌醇+安宫黄体酮是一种雌激素（E3）加孕激素（P）疗法。尼尔雌醇1—2毫克，半月一次，口服，用药3个月后，每日口服安宫黄体酮8—10毫克，分2次服，连服7—12天为1疗程。如无撤药出血，可将使用尼尔雌醇由3个月延至6个月，安宫黄体酮用法不变。这是临床较常用的一种替代疗法。
3.利维爱是人工合成的“模仿性腺”的甾体激素，为雌、孕、雄3种激素的合剂，长期应用比单纯应用雌激素安全。
用法每次1.25毫克，每日1—2次，口服。
近来，对绝经后激素替代疗法研究较多，其用量应控制到最小有效量后维持，为提高绝经后妇女的生活质量，激素替代可坚持10年或更长时间，其间应注意定时体检。
预防与调护
1.预防
2.锻炼身体，增强体质。
3.饮食清淡而富含营养，可参照食疗部分，结合个人体质，加强饮食调养。
4.避免早婚、多产，实行计划生育，适当节欲。
5.注意经、孕、产、乳及围绝经期等五期个人卫生，保持外阴清洁。
2.调护
一般护理：一旦发生本病，应及早求治，禁房事，保持外阴清洁，穿宽松棉质内裤。
精神护理：给予必要的关怀、体贴，杜绝讳疾忌医心理，或不遵医嘱，滥用含雌激素类药物的作法，医护人员应详细交待病情原由，消除患者顾虑，鼓励其长期坚持服药。
饮食护理：禁烟、酒及肥甘厚味、辛辣之品，饮食宜清淡而富含营养，恰当选用食疗方案，坚持长期药膳调养。
药物护理：注意在医生指导下，合理选用中西药物调护。
（第三节）老年经断复行
老年妇女，本已绝经而忽然又再行经者，或妇女绝经1年以上又见经潮者，称“老年经断复行”，又称“年老经水得行”、“妇人经断复行”，俗称“倒开花。”
中医学有关“老年经断复行”的记载并不多见，在有限的论述中，大致有两种观点：一是认为若年老经水复行，仍按月而至，无任何症状者，属营血有余，勿需用药，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“若止而复来，无他症者，乃血有余，不得用药止之。”另一种观点认为老妇经断复行，但见经候不调，或兼见他证者，多属病态。常因脏腑虚弱，肝失所藏，脾失所统而致，亦有不慎房中，相火妄动，迫血妄行。本病须注意排除生殖器肿瘤。
西医妇科学认为绝经后阴道出血，是指自然闭经1年后，阴道流血或流出血性分泌物，多为月经再潮，或生殖系良性疾病或恶性肿瘤引起，其出血可能来自阴道、宫颈、宫腔及输卵管、卵巢，因而可能是老年性阴道炎、宫颈息肉及生殖器官良、恶性肿瘤引起，也可能由其他非妇科病引起，其病因复杂，涉及范围较宽。近年来，随着卫生保健工作的深入及健康普查工作的展开，器质性因素所致的绝经后出血大为减少，非器质性病因所致者比例有所上升。在非器质性病因中，绝经后出血，宫内膜病理活检属萎缩性者占59%—82%；尚有一部分内膜活检为增殖性（包括增生期与分泌期），其出血是内分泌因素所致。
《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“妇人七七四十九岁，天癸竭，若已断，或一年或三五年复来者，当审其有故无故，是何邪所干，随证医治也。”老年经断复行，属于病理的因素有气虚和血热。气虚有因中气不足，固摄无力，血失所统而致者，又有年老肾虚，门户不固，封藏失职而致者；血热有因产乳过众，耗伤阴血，热内生，热扰冲任，血海不宁，阴血下走而致者，亦有因房中不慎，肾精亏损，肝失濡养，相火妄动，扰及血室，迫血下行而致。经断复行，由血热而致者，常继发热随血去，冲任伤损而变生气阴血俱虚之证；若突然大量下血，失血过多，有形成“老妇血崩”而致昏晕之虑。
现代研究表明：绝经后阴道出血，宫内膜活检属萎缩性者占59%—82%，由于老年妇女雌激素水平下降，抵抗力降低，易受感染而出血；子宫内膜萎缩后，功能层菲薄，腺体的腺管变细，易于阻塞形成囊肿，腺囊破裂、静脉破裂而致出血；血管趋于表面，且管壁硬化，易致血管阻滞、破裂出血；尚有部分内膜活检为增殖性（包括增生期与分泌期），其出血是因为绝经后，过高FSH刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素；或因外周组织（如脂肪）不断将体内雄激素转变成雌酮，雌酮在体内逐渐增多，使宫内膜发生增生期变化；或因少数偶发排卵产生的性激素，使子宫内膜呈分泌期变化。当这些激素水平发生波动时，子宫内膜则随之剥脱而出现阴道出血。
中医疗法
1.气虚证
（1）临床见证：七七之期已过，经水断绝1年以上而复行，量或多或少，色淡而不鲜或质稀夹血块，可伴见倦怠嗜卧，肢软无力，腰膝酸软，气短懒言，头晕心悸，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱无力。
因脾肾气虚，统摄无权，或年老而合，肾气受损，封藏失职，门户不固，冲任失于制约，故而经断复来；气虚失于温煦，则经血淡而不鲜，质清稀；血行迟滞则时夹血块；脾肾气虚，阳气不布则倦怠嗜卧，肢软无力，腰膝酸软，气短懒言，头晕心累，纳少便溏；舌脉均为气虚之象。
（2）辨证依据：
（1）年过七七，经水断绝一年以上而复行，量或多或少，血色淡而不鲜或夹血块。
（2）倦怠嗜卧，肢软乏力，腰膝酸软，头昏心累，气短懒言，纳少便溏。
（3）舌淡苔薄白，脉细弱无力。
（3）治法与方药：
治法：补肾扶脾，益气摄血。
（1）安老汤
【组成】人参、黄芪、熟地黄、白术、当归、山萸肉、阿胶、黑芥穗、甘草、香附、木耳炭。
本方乃傅青主治疗年老经水复行所设，原方功在益脾平肝，育阴止漏，主治妇人肝脾两虚，肾水亦亏，年老经水复行，或下紫血块，或红如血水淋漏不止，有似行经而实非经者。人参、黄芪、白术益气补脾，脾健则能统血；当归、熟地黄、阿胶养血补肝，肝不虚则能藏血；熟地黄配山萸肉大补肾水，肾水足则虚火自熄，肝气自疏，肝舒则脾自得养；更以香附舒肝解郁，与参、术、归、地同用，使补中有行，补而不滞；黑芥穗、木耳炭理血止血，甘草和中益气，调和诸药。因本方有制止老年经水再行的作用，故名安老汤。
腰痛加川断、杜仲，则补肾强腰之力加强。出血过多，宜去当归之辛窜活血，加贯众炭研末冲服，止血之效尤佳。
（2）举元煎合寿胎丸
【组成】人参、黄芪、炙甘草、炒升麻、炒白术、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶。
举元煎是在补中益气汤（《脾胃论》）基础上稍予精简药味而来。原方功在补气摄血，升阳举陷。主治气虚下陷，血崩血脱，证属气虚下陷冲任不固，血失所统而致。方中参、芪、术、草补气摄血，其中黄芪与升麻相配，升麻引补气药上行，起着“升提”、“举元”的作用，正如李杲所云：“升胃中清气，又引甘温之药上升……人参、黄芪非此引之，不能上行。”五药相配，以补为主，补中寓升，可收补气摄血，升阳举陷之功。寿胎丸乃张锡纯所创，原方功在补肾安胎，主治肾虚滑胎。本病用之，因年老妇女，肾之精气亏虚，门户不固、封藏失职故经水断而复行。方中菟丝子、续断、桑寄生固肾强腰，平补肾气肾精，阿胶滋肾养血止血。举元、寿胎合用，脾肾双补，益气固冲以止血。
