第一节中国保单持有人利益受损的表现形式及案例分析
如前所述，本书中的保单持有人利益是指保单持有人的合法权益，包括平等地参与保险交易的权利、公平地获得保险合同的各项利益、合法地获得保险市场主体各种信息的权利，等等。然而，在我国，保险市场作为新兴市场，迄今只有大约40年的发展历史。由于保险市场发展不成熟，保险监管不够完善，保险交易主体的市场行为不规范等诸多原因，保单持有人利益受损的情况较为突出。笔者认为，除自身保护意识不强外，现阶段我国保险市场上保单持有人的利益受损有着深层次的制度根源，我国在保险法律法规体系建设、保险市场环境培育、行政监管优化、保险公司治理等方面仍有待进一步的完善，以更好地保护处于相对弱势方的保单持有人的利益。
保险市场上存在包括保险公司、保险中介者、保单持有人、保险监管者等在内的多家行为主体。在各自利益博弈的过程中，由于信息不对称等市场失灵现象以及机会主义的存在，保单持有人通常处于弱势地位，保单持有人利益受损时有发生。下面，笔者将通过案例分析等方式，从保险公司以及保险中介者两个主要的市场参与者的行为活动，来分析保单持有人利益受损的表现，并指出保险监管机构等监管主体监管不到位同样会影响保单持有人利益的保护水平。
3.1.1保险公司侵害保单持有人利益的表现形式及案例分析
保险公司是保险市场上保险产品的提供者，保险公司与保单持有人之间既存在相互依存的商品供需关系，也有着相互对立的合同利益关系。由于保险合同的附合性和专业性，多数保单持有人对于保单条款一知半解；加之保险公司信息披露的不足，保单持有人无法完全知晓保险公司的真实情况，如保险公司的经营管理状况、偿付能力、理赔服务质量等，这些客观上为追求盈利的保险公司侵害保单持有人利益创造了条件。
（1）利用保险合同的缔约优势制定霸王条款限制承保范围
正如前所述，保险合同是一种附合合同，保险公司往往是保险合同的拟定方，占有主导权；保单持有人则为保险合同的接受方，对于保险条款只能采取接受或走开。此外，保险合同又是专业性较强的经济合同，内容涉及多方面的专业知识。对于保险合同的条款而言，保险公司处于信息优势地位，而保单持有人处于信息弱势地位。因此，许多保险公司利用自身的缔约优势地位制定各种霸王条款损害了保单持有人的合同权益。目前，我国保险霸王条款主要有以下几种表现形式：①排除、限制保单持有人权利；②任意加重保单持有人的责任，权利义务不对等；③违反法律规定，任意扩大保险人的权利；④保险人减轻自己责任，逃避应尽义务；⑤利用模糊晦涩条款，进行不合理的解释，误导和欺骗保单持有人。下面，笔者以由一篇博文引发的重疾险风波为例进行分析说明。
案例：2002年，孙某购买了某保险公司的重大疾病保险和意外伤害保险，购买三年后，无意中请了一位医生朋友审阅其保险条款，结果大吃一惊。据医生专家分析，该保险合同只保死不保生，即保单持有人只有死亡后才能获得保险赔偿金。最后医生得出结论，“这个保险不是保大病的，就是保死的，这些条款，你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金的……”。而事实上保险代理人向保单持有人推销该保险产品时解释如果购买了该险种，万一保单持有人生了大病，则由保险公司出看病钱。听了医生专家的解释分析，孙某大呼上当，遂写了《在中国千万不要买保险》的博文，此文一出，众皆哗然。2006年2月，深圳的6名保险消费者对该保险公司提起集体诉讼，请求法院撤销保险合同，并判令该保险公司退还已收取投保人的全部保险费。同年4月，双方达成庭外和解，6名投保人撤诉。至此，重疾险风波告一段落。
分析评论：重大疾病保险（简称重疾险），是由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。在本案中，保险公司在重疾险的保险条款中采用了非常专业的、艰涩难懂的医学词汇表述，并利用这种方式，误导和蒙蔽保单持有人，其目的是减轻自身责任，逃避应尽义务，违反了公平和诚实信用原则。此外，保险合同本身的专业性，加之重疾险还掺杂了医学知识，鲜有保单持有人能够百分之百理解其条款。因此，保险代理人在推销保单时应对保单持有人进行解释，不要让保单持有人误以为得了任何大病、在任何情况下都能得到保障。由于重疾险遭受的诸多诟病，2007年6月，保监会协同保险行业协会出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，并从条款标准化、保单地方化、更严格的审批核保监管以及加强保险营销员的培训和诚信教育等四个方面对重疾险的制定和销售进行规范，同时保留了重疾险的“保死也保生”以及“赔付限制”的两大特点，使重疾险的设计和销售更加地合理，更实际地保护保单持有人的利益。目前，我国各家保险公司推出的重大疾病保险基本囊括了各种恶性肿瘤，大致能够消除人们发生重大疾病时的后顾之忧。
此外，车险中的“高保低赔”、“无责不赔”等条款也是被保险消费者抱怨较多的霸王条款。商业车险条款中的“高保低赔”是指作为主险的车损险要按新车价投保，但却以使用后旧车实际价值理赔；“无责不赔”是指只有车主在事故中负有责任的情况下，对车辆的损失进行赔偿，而且，按事故中的责任比例确定赔偿比例，无责任时不赔。2012年3月，中国保险行业协会正式发布了《机动车商业保险示范条款》（以下简称《条款》），对原有商业车险条款做了全面梳理，筛查不利于保护被保险人权益、表述不清和容易产生歧义之处，并进行合理修订，强化了对于消费者利益的保护。针对“无责不赔”问题，《条款》规定，因第三方对被保险机动车的损害而造成保险事故的，保险公司可在保险金额内先行赔付被保险人，然后代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。消费者在发生车辆损失保险事故后，除可沿用过去的索赔方式外，还能直接向自身投保的保险公司索赔，免去和第三方的沟通索赔之累。针对“高保低赔”问题，《条款》规定，车辆损失保险的保险金额按投保时保险机动车的实际价值确定。在理赔时，被保险机动车发生全部损失，保险公司按保险金额赔偿；被保险机动车发生部分损失，保险公司按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。另外，《条款》还对现有商业车险的附加险条款进行大幅简化，将原有商业车险中“教练车特约”、“租车人人车失踪”、“法律费用”、“倒车镜车灯单独损坏”、“车载货物掉落”等附加险的保险责任直接纳入主险保险责任，仅保留玻璃单独破碎险、自燃损失险、车身划痕损失险等十个附加险，并增加了无法找到第三方不计免赔险。很明显，这些条款的改进很大程度上便利了保单持有人，很好地保障了他们的切实权益。然而，该条款目前只在北京、上海等少数地区施行，许多保险公司的分支机构并未落实到位，保险消费者也只能处于等待和观望。
（2）经营和竞争行为不规范
经营管理是保险公司运行的基础，合规经营、诚信服务是基本要求。然而，我国保险业仍然处于市场发展的初级阶段，相对于发达国家而言还很不规范。保险公司违规经营、恶性竞争的现象屡见不鲜，主要有：
一是出具“鸳鸯保单”，侵吞保费。鸳鸯保单又称阴阳保单，它是指保险业务人员或保险机构在打印保单时，人为地将保单各联分开打印，保单的客户联、业务留存联、财务留存联等各联的内容不一致。一般情况是客户联的保费金额比较大、保险责任比较全，而保险公司留存的业务联、财务联保费金额比较小、保险责任较窄。由于保单持有人按照客户留存联缴费，保险公司根据业务、财务留存联入账，从而可以将多余的保费截留他用。如，某车主杜先生在躲避一辆违章行驶的出租车时，碰倒了一位行人，报案后将该人送到了医院并垫付了医疗费。在保险理赔阶段，杜先生拿出所有治疗费用的单据，要求保险公司连同车损一并赔付，可保险公司给杜先生的答复却令他十分吃惊：他所保的险种中根本没有三者险。而杜先生找到当时签的保单，上面清清楚楚写明有三者险的项目，且有相应的付款单据。此即为“鸳鸯保单”现象。“鸳鸯保单”有着诸多危害，首先它不能保障保单持有人的合法权益，一旦出险，保单持有人可能索赔无门。此外，“鸳鸯保单”会造成保险公司财务数据和业务数据不实，给公司的持续稳定经营带来隐患。
二是恶性竞争，导致承保风险。恶性竞争不但严重扰乱了保险市场秩序，而且给各保险公司的持续经营发展和整个保险市场带来了严重的风险和隐患。首先，过度价格竞争造成了对社会保险资源的破坏性开发。其次，恶性竞争降低了保险业的整体服务水平。对特定的保险主体而言，展业成本越高，其用于改善服务方式、提高服务水平的费用资源就越稀缺，必将导致保险全行业服务水平的下降。第三，加大了保险公司的经营风险，并最终威胁整个保险行业的生存与发展。四川就曾发生这样一件比较典型的事例，川东某市一家烟草公司投保企财险，这家公司原先每年都由人保财险公司承保企财险。后另一家财险公司进入该市，为迅速占领市场份额，提高市场规模，这家财险公司以极低的价格承保了烟草公司的企财险，这无疑为保险公司在偿付能力上埋下了“风险伏笔”。另外，车险市场的恶性竞争极为突出，据统计，车险的平均盈利率近年来持续在-7%左右，究其原因，保险公司为了争夺市场份额，支付给代理渠道的手续费大大超过15%的标准，甚至达到30%左右，导致了保险公司盈利空间缩小甚至出现亏损。可见，在非理性竞争的环境下，保险经营成本大幅上升，从短期和局部看，可能对保单持有人有利；从远期看，长期的零利润不合作博弈将影响保险行业的偿付能力，使保单持有人无法得到稳定的保障，从而在根本上损害保单持有人的利益。
三是赔付不及时，平均理赔周期长，存在理赔难的问题。多数保单持有人（具体而言是投保人）购买保险主要保障的目的，即期望当发生保险事故时得到及时、充分的赔付。然而，现实中，保险“理赔难”是保险市场上保单持有人反映最为突出的问题之一。2009年，深圳市保险消费者权益服务总站共受理了各类保险投诉咨询案件210起，其中电话咨询135起，立案受理的投诉案件75起。在全部的投诉中，85%的投诉涉及保险理赔问题，其余的则为保险纠纷等其他问题。保险公司惜赔、拖赔甚至无理拒赔，严重影响了保单持有人的合同利益，极大地挫伤了广大保单持有人对保险业的信心和积极性。
（3）信息披露不完善
一个健康、健全的保险市场应具备规范的信息披露方式、全面的信息披露内容以及及时的信息披露。在我国，保险业发展仍处于初级阶段，保险公司在信息披露方面还很不完善，这也是我国保单持有人的合法权益在很大程度上得不到维护的重要原因之一。当前，我国保险信息公开化程度还不高，主要表现在：一是信息披露制度不完善，包括保险公司对保险监管机构的信息报告制度和保险公司面向社会公众的信息披露制度。与发达国家相比，我们还相距甚远；二是信息披露缺乏真实性。有些保险公司在信息披露上存在少报、漏报、瞒报等现象，还有一些保险公司报告数据失真，存在假赔案、假保单等行为，造成所披露的信息无法正确反映保险公司的真实经营状况，因而保单持有人也就无从知晓保险公司的实际经营风险；三是信息披露存在误导保单持有人的现象。少数保险公司在短期利益的驱动下，片面追求保费规模、市场份额和业绩水平，在保险销售过程中误导保单持有人，或通过虚假告知，故意夸大保险保障和投资功能，许诺虚假的高投资回报率，对保单持有人进行有意的虚假宣传和误导；四是保险公司财务状况不透明。尤其是一些寿险公司对于新开发的保险产品的投资账户管理信息、保单费用扣除、现金价值等与保单持有人切身经济利益相关的重要信息不披露，致使保单持有人无法了解自身的合同利益以及保险公司的财务状况等风险。这些问题或轻或重，损害了保单持有人的知情权，增加了广大保单持有人对保险公司的不信任程度，影响了我国保险业的健康发展。
