第一步，向痔上动脉区注射，以1：1浓度（即消痔灵液用1%普鲁卡因稀释1倍）注射1～2ml。
第二步，为黏膜下层注射，用1：1浓度在痔核中部注射，刺入黏膜下层后行扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫性肿胀为度，一般注射3～5ml。
第三步，为痔黏膜固有层注射，当第二步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注入1～2ml即可。
第四步，为洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿线上0.1cm处进针，刺入痔体的斜上方0.5～1cm呈扇形注射，一般注药1～3ml，1次注射总量15～30ml，注射完毕，肛内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。
③注意事项：☉一般第二、第三步注射点要选在离齿线0.5cm以上部位进针，防止药液渗到齿线以下部位引起疼痛和水肿，同时，注射痔核应由小到大，避免遗漏。☉注射不要刺入过深，防止刺入肌层引起肌肉坏死，注射过浅，亦达不到治疗目的。☉严格掌握注射量，注药量过大可致痔核坏死脱落，可有大出血。☉操作过程中，必须严格无菌观念，每个痔核都应在注射前再消毒1次。
（2）结扎法：目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。
贯穿结扎法
①适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更适宜。
②禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者，因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重的肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者；临产期孕妇。
③术前准备：肛门周围剃毛，清洁灌肠。如在门诊手术者，嘱先排空大便。患者取侧位（患侧在下）或截石位。肛周消毒后铺无菌巾。
④操作方法：局麻或腰俞穴麻醉后消毒肛管及直肠下段，再用双手食指进行扩肛，使痔核暴露用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表切口，再分段进行“8”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，亦可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液，加速痔核的坏死。最后将留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，并用红油膏或九华膏少许涂入缸内，外敷纱布和橡皮膏固定。
环形内痔宜采用分段结扎法，先以根部相连环形内痔隆起最明显处为重点，划分为几个痔块，在所划分的痔块的一侧用两把止血钳夹住黏膜，于中间剪开，同法处理痔块的另一侧。然后用止血钳将痔块基底夹住，同时去掉痔块两侧的止血钳，于齿线附近剪开一小口，用圆针丝线贯穿“8”字形结扎。同法分别处理其他痔块。
⑤注意事项：☉结扎内痔时，先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。☉缝针贯穿痔核基底时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死，或并发肛周脓肿。☉结扎术后当天不宜大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加重疼痛反应。☉在结扎后7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努张，以避免术后的大出血。
胶圈套扎法：是将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈较强的弹力阻止血循环，致使痔核缺血、坏死、脱落，从而治愈内痔。
①适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。
②禁忌证：同贯穿结扎法。
③操作方法：
常用的有套扎器套扎和双钳套扎法。
套扎器套扎法：让患者排便后，取膝胸卧位或侧卧位。插入肛门镜，选定套扎部位。痔核区域消毒，助手固定肛门镜并充分暴露痔核区。术者左手持套扎器套住痔核，右手持组织钳，经套扎圈钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移动，将胶圈推出扎到痔核根部。然后松开组织钳，与套扎器一并取出，最后退出肛门镜。
双钳套扎法：局部消毒、麻醉，待肛门松弛痔核暴露后，将胶圈套在一把止血钳的根部，用此钳夹住痔核基底部，用另一把止血钳夹住乳胶圈的一侧，将乳胶圈拉长绕过痔核上端套扎在痔核基底部，放松血管钳退出即可。术后处理同贯穿结扎法。
（3）手术后的常见反应及处理方法：
①疼痛：手术后用1%盐酸普鲁卡因10ml在中髎或下髎穴封闭（每侧5ml），或口服去痛片，必要时注射其他止痛剂。
②排尿困难：应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针15～30min；或用1%盐酸普鲁卡因左10ml长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血：内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；对于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给予快速补液、输血、抗休克。
④发热：一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿：以芒硝15g煎水熏洗，1～2次/日，外敷消痔膏。
外痔
外痔发生于齿线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维组织增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。属中医外痔范畴。
结缔组织外痔
结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。
一、病因病机
肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努责，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，日久结成皮赘。
二、诊断
肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮仍存在。若发生在截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔；若发生在截石位3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或如花冠状的，多见于经产妇。
三、治疗
一般不需治疗，当外痔染毒，肿胀疼痛者，可用熏洗法，方用苦参汤加减，或外敷消痔膏、黄连膏等。对反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者，可考虑在无炎症的情况下手术切除。
静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔是齿线以下的痔外静脉丛发生扩大、曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。
一、病因病机
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。
二、诊断
发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。
三、治疗
1.内治 湿热下注证。便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、活血散瘀，方用萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。
2.外治 肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗、外敷黄连膏等。
3.其他疗法 静脉丛剥离术。
（1）适应证：静脉曲张性外痔。
（2）操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒铺无菌巾，局麻。用组织钳提起外痔组织，在痔中心自下缘至齿线作一纵形“V”字形切口，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤及皮下组织一并切除，用凡士林纱条敷创面，无菌纱布包扎。每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，常规换药。
血栓性外痔
血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其临床特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于截石位3、9点处。
一、病因病机
由于排便努挣或用力负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀积皮下而成。
二、诊断
肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，触按痛剧。有时经3～5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
三、鉴别诊断
1.内痔嵌顿 内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。
2.肛裂 肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。
四、治疗
1.内治 血热瘀结证。肛缘肿物突起，其色紫暗，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀；伴口渴便秘；舌紫，苔薄白，脉弦涩。治宜清热凉血、散瘀消肿，方用凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。
2.外治 苦参汤熏洗，外敷消痔膏。
3.其他疗法 血栓外痔剥离术。
（1）适应证：血栓外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。
（2）操作方法：取侧卧位，病侧在下方，局部消毒。局麻后在血栓外痔中央作放射状切口，用止血钳分离血块并取出。敞开创口，用凡士林纱条填塞，外盖无菌纱布，胶布固定。每日便后坐浴换药。
混合痔
混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处。兼有内痔、外痔的双重症状。
一、病因病机
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。
二、诊断
内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重、运动后腹压增加可一并扩大隆起，内痔部分较大者，常可脱出肛门外。
三、治疗
1.内治 参见内痔。
2.外治 参见静脉曲张外痔。
3.其他疗法 内痔结扎、外痔剥离术。
操作方法：取截石位或侧卧位，局部消毒，行局麻或腰俞穴麻醉。充分暴露混合痔，在外痔部分作“V”切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗线贯穿作“8”字形结扎，剪去部分皮瓣。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖。术后当日限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。
若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用止血管钳剥离静脉丛，修剪两侧皮瓣，成一小“V”字形切口。手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。
四、预防与护理
（1）加强体育锻炼，避免久坐久站，坚持做提肛运动，早、晚各30次。
（2）妇女妊娠期要注意生理卫生，分娩时注意会阴的保护。
（3）注意饮食，多食蔬菜水果，多饮水。
（4）保持大便通畅，养成每天定时大便的习惯，避免蹲厕过久。
（5）积极治疗便秘。
（6）凡是能引起腹压增加的疾病，均应及时治疗，如痢疾、腹泻等。
第三节 肛裂
肛裂是肛管皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。其临床特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。裂口多见于肛管后部，其次是肛管前部。青壮年多见，男多于女。属中医“钩肠痔”、“裂痔”范畴。
一、病因病机
主要由于血热肠燥或阴虚津乏而导致大便秘结，气机阻塞，气血纵横，经络交错流注肛门。排便努挣，致使肛门皮肤裂伤，然后继发感染而逐渐形成慢性溃疡。
二、诊断
排便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，呈疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时，为周期性疼痛，是肛裂的主要症状。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。大便时出血，一般为滴血，色鲜红，量不多，仅附着在粪便表面，患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛管皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，加重便秘。肛管皮肤全层裂开，形成梭形溃疡，有些可见肛乳头肥大、赘皮外痔、皮下瘘、肛隐窝加大加深。
一般临床分为二类：
1.早期肛裂 发病时间短，裂口新鲜，仅在肛管皮肤上有一小的溃疡，边缘整齐而有弹性。
2.陈旧性肛裂 病程长，反复发作，裂口已呈梭形溃疡，边缘变厚变硬，呈“缸口”状，溃疡底深，色淡白，溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性形成较大较深的溃疡而不易愈合。由于裂口周围组织的慢性炎症，常可伴发结缔组织增生形成赘皮性外痔称为哨兵痔。并伴有肛乳头炎、肛乳头肥大、肛窦炎、单口内瘘。
三、鉴别诊断
1.肛门皲裂 是在肛门周围皮肤湿疹、皮炎、瘙痒症的基础上，皮肤革化后的继发病变，裂口多发，位置不定，裂口表浅至皮下，无哨兵痔及肛乳头肥大，疼痛轻，出血少，冬春季加重，夏季减轻。
2.肛管结核性溃疡 溃疡的形状不规则，边缘不整齐，有潜行，溃疡底部呈污灰色苔膜、有脓血分泌物及干酪样坏死物，疼痛轻，多有结核病史，活体组织检查可见结核结节。
