（5）便秘：常见于内痔、肛裂、直肠癌等。因大便引发出血者，为内痔；因大便引发疼痛者，为肛裂；便秘，粪便变细变扁，带有黏液或血液者，多为直肠癌。腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴面赤，口臭，身热，心烦，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉数有力，为燥热内结、津伤肠燥所致。腹满作胀，喜按而大便燥结，伴有面白无华，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细数无力，为血虚肠燥所致。
（6）分泌物：常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。肛门潮湿有局部肿痛，口干，食欲不振，胸闷不舒，便溏或结，小便短赤，舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数，为湿热下注或热毒蕴结所致。
2.部位 肛门直肠疾病所发生的部位有一定规律，一般取膀胱截石位，以肛门为中心，按时钟面的12点来描记，即将肛门分为12个方位，前正中线（会阴部）为12点，后正中线（尾骶部）为6点，左侧正中为3点，右侧正中为9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点处，血栓性外痔好发于肛缘3、9点处，肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发生于3、9点前面的其管道多为直行，内口多在与外口相对应的肛隐窝内；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，内口多在6点处附近；一般瘘管外口距肛缘近的，其管道亦短（指通向肛门）；瘘管外口距肛缘较远的，则其管道亦长；环肛而生的马蹄形瘘，其内口往往在6点处附近。肛肠疾病的病历记录，一般均需将病变部位用图标示。
四、检查体位及方法
1.检查体位 检查肛门直肠时，为了方便检查，充分暴露病变位置，临床上常采用以下几种体位。可根据病人情况和检查、治疗要求选择适当体位。
（1）侧卧位：病人侧卧，两腿屈曲贴近腹部。适用于身体虚弱的病人。是检查肛门直肠疾病及治疗时最常用的体位。
（2）膝胸位：病人俯卧，双膝屈起跪伏床上，胸部着床，臀部抬高。是乙状结肠镜检查的常用体位。
（3）截石位：病人仰卧，两腿放在腿架上，屈髋屈膝，将臀部移至手术台边缘。
（4）蹲位：病人下蹲用力增加腹压。是检查内痔脱出，脱肛和息肉脱出的常用体位。
（5）倒置位：病人俯卧，两臂放于头前，两膝跪于床端，臀部高起，头部稍低。
（6）弯腰扶椅位：病人向前弯腰，双手扶椅，露出臀部。是普查肛门直肠疾病的常用体位。
2.检查方法
（1）视诊：嘱病人侧卧于检查床上，对好灯光，查看肛门部有无红肿、血液、脓液、黏液、粪便、疤痕、结节、溃疡、湿疹及肛门形态等，以了解肛门局部病变情况。
（2）直肠指诊：先戴上指套，涂上润滑剂，轻轻按摸肛门缘，使肛门括约肌松驰，然后再以指腹为先慢慢将手指探入肛门直肠内；检查时嘱病人张口呼吸，不要用力憋气；切忌暴力插入，以免肛门括约肌因突然受刺激而痉挛产生疼痛，使病人惧怕指诊而影响检查效果；检查时注意有无肛门紧缩、肿块、结节、凹陷、条索状物，指套上有无血迹和脓液，可以帮助早期发现肛裂、痔核、肛瘘、直肠癌等。
（3）探针检查：主要用于肛瘘检查。操作方法：病人取侧卧位，将球头探针从瘘管外口轻轻插入，沿管道走行至内口，另一手食指伸入直肠内引导探针的尖端通过。如果探针通过受阻，可能是管道狭窄、阻塞或弯曲，此时应调整变换探针方向，切忌强行探入，造成假道，影响诊断及治疗。
（4）肛镜检查：肛门狭窄和妇女月经期不宜做此检查。操作方法：病人取侧卧位，先将肛镜外套及塞心装在一起，涂上液体石蜡油，嘱病人张口呼吸，然后将肛门镜慢慢插入肛门内，插入时应先向病人腹侧方向伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞心，在灯光下仔细观察有无溃疡、息肉，再将肛镜拔出至齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。
（5）乙状结肠镜检查：肛门狭窄和妇女月经期不宜做此检查。操作方法：检查前一晚先清洁灌肠一次，镜检时嘱病人取膝胸位，将闭孔器装入镜筒内，在镜筒表面涂上液体石蜡油，然后将镜筒慢慢插入肛内，开始时指向腹部，待进入肛门后，向前推进至进入直肠5cm深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上目镜和橡皮球。一面察看，一面打入空气，一面慢慢推进直肠镜至直肠壶腹部，再将镜端指向骶骨，距离肛门8cm处可见直肠瓣。距离肛门15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界处，再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入30cm深度。检查时注意黏膜颜色，注意有无充血、出血点、分泌物、息肉、结节、瘢痕、溃疡、肿块等病理改变。对于息肉、溃疡、肿块可作活体组织检查，以便进一步明确诊断。
（6）化验检查：根据病人的具体情况，可做必要的化验检查，如血常规、出凝血时间、大便检查、血沉、肝功能或其他检查。对一般内痔和轻度肛瘘病人可仅做血色素、白细胞和出凝血时间即可。
（7）X线检查：可疑肺部病变和为排除肛肠系统的病变，以及肿瘤转移，均应做胸部摄片。钡剂灌肠拍片可以看清直肠和结肠形状，肠内容物是否通过顺利；有无梗阻或狭窄；直肠和结肠的外部病变。如骶骨前畸胎瘤，可以通过X线摄像见直肠移位；高位复杂性肛瘘瘘管不清，内口不明可作碘造影；直肠与乙状结肠部位的息肉、肿瘤均可通过钡灌肠拍片发现病灶。
五、治疗
1.内治 适用于一期内痔；或年老体弱；或二、三期内痔兼有其他严重疾病；或血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。
（1）清热凉血：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。
（2）清热利湿：适用于肛周脓肿实证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。
（3）清热解毒：适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。
（4）补气养血：适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。
（5）泻热通腑：适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。
（6）生津润燥：适用于血虚津乏，大便秘结者。方用润肠汤或五仁汤加减。
（7）补中益气：适用于小儿体虚，年老体弱或经产妇气虚下陷的直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤加减。
2.外治
（1）熏洗：以药物加水煮沸或用散剂冲泡，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热敷患处，冷则更换。此法具有活血、消肿、止痛、止血、收敛等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿，结缔组织性外痔肿痛，血栓性外痔初期，脱肛，术后水肿等。方用五倍子汤或苦参汤煎水熏洗；或用食盐30g，芒硝30g，花椒3g加开水冲泡熏洗；或用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
（2）敷药：即以药物敷于患处，每日大便后，先坐浴，再外敷药物。此法具有消肿、止痛、生肌、收敛、止血等作用。适应证同熏洗法。方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。此外尚有清热消肿的金黄膏；提脓化腐的九一丹；生肌收口的生肌散、生肌白玉膏等。
（3）手术：详见有关肛门直肠疾病的手术治疗。
六、预防与护理
（1）锻炼身体，增强体质，促进全身气血流通和增加肠道蠕动。
（2）注意饮食卫生，少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
（3）养成定时排便习惯，切忌长期服用泻药。
（4）保持肛门清洁卫生，经常浴洗，保持干燥，便纸要柔软，以防止擦伤肛门。
（5）及时治疗肛门部痈、疖、虫积和湿疹疾患，防止诱发肛裂、肛瘘、肛门瘙痒等肛肠疾病。
第二节 痔（内痔、外痔、混合痔）
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团。俗称“痔疮”，是一种常见病、多发病，好发于20岁以上的成年人。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。
内痔
内痔是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病，好发于截石位的3、7、11点处。其临床特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。
一、病因病机
内痔的成因主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔症瘕等，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
二、诊断
1.症状 便血是内痔最常见的早期症状，初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混合。表现为便时带血、滴血或射血，出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘等诱因常使症状加重，严重者出现贫血。随着痔核的增大，便时肛门有肿物脱出，可自行回纳或休息后回纳或手送回纳，甚则嵌顿不能复位。潮湿不洁、肛门不适、疼痛、瘙痒及异物感。患者常伴有大便秘结。
2.体征 肛门检查见齿线上黏膜呈半球形隆起，色红或紫红，伴有出血点；脱出嵌顿者，可见肛外肿物肿胀，色紫暗，表面有渗出物，甚则表面溃烂、坏死，触痛明显。
3.临床分期 根据病程长短不同，可分为三期。
Ⅰ期 痔核较小，不脱出，以便血为主。
Ⅱ期 痔核较大，排便时脱出肛外，便后可自行回纳，便血或多或少。
Ⅲ期 痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者用力、咳嗽、行走和蹲踞时都可脱出，不能自行回纳，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。痔核脱出未能及时回纳，可因充血、水肿和血栓形成嵌顿。
三、鉴别诊断
1.直肠脱垂 是直肠黏膜、直肠全层或伴有部分乙状结肠向下脱出的疾病，脱出物呈环状或螺旋状，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。
2.直肠息肉 脱出物一般为单个，有蒂，色粉红或鲜红，易出血，一般无射血、滴血现象，有时也可忽然大量出血。
3.肛乳头肥大 位于齿线，大小不一，表面为上皮覆盖，呈锥形或乳头状，色灰白，不出血，发炎时有刺痛或触痛感。
4.下消化道出血 溃疡性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。
5.肛裂 大便干燥，肛门疼痛，出血与肛门疼痛相对应，肛前或肛后部位有裂口。
6.直肠癌 多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，大便变细，便次增多，有里急后重便意，指检可触及菜花状肿物或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
四、治疗
1.内治 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。
（1）风热肠燥：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒；舌质红，苔薄黄，脉数。治宜清热凉血祛风，方用凉血地黄汤加减。
（2）脾虚气陷：肛门下坠感，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡。身倦神疲，面色白，大便稀溏，小便清长，食少心烦；舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补气升提，方用补中益气汤加减。
（3）湿热下注：便血色鲜红，量较多，肛内肿物，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适；舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿止血，方用脏连丸加减。
（4）气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀痛疼，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显；舌质红，苔白，脉弦细涩。治宜行气活血、清热利湿，方用止痛如神汤加减。
2.外治
（1）熏洗疗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用方药有五倍子汤、苦参汤等。
（2）塞药疗法：将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，常用的如肛泰栓、九华痔疮栓等。
（3）外敷法：将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散等。
3.手术疗法
（1）注射法：根据注射药物的作用机理，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故该法目前临床已很少采用。硬化萎缩疗法随着近年来的注射剂和注射方法的不断改进，其适应证不断扩大，疗效不断提高，已成为临床广泛采用的治疗方法。
硬化萎缩法
①适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。
②禁忌证：外痔；内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期妇女。
常用药物5%～10%石炭酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4%～6%明矾液、消痔灵（可使痔核硬化萎缩）、枯痔液、新六号枯痔注射液等（可使痔核枯脱坏死）。
消痔灵四步注射疗法
①适应证：各期内痔及混合痔的内痔部分。
②手术步骤：局部麻醉或骶管麻醉。侧卧位或截石位。肛周皮肤消毒，术者右手持喇叭口型肛门镜慢慢插入肛内，先行肛直肠腔内消毒，仔细观察内痔的部位、大小及数目、母痔与子痔的关系。然后以右手食指触摸右前、右后和左侧位置的动脉搏动，搏动的位置即动脉走行的方向。然后施行四步注射。
