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第21章 疮疡(6)

三、鉴别诊断

1.臖核 可由头面、口腔等部位疮疖或破损引起,一般多为单个结块肿大,起发迅速,压之疼痛,很少化脓,一般无全身症状。

2.失荣 多见于中老年。生于耳前后及项间,以口腔、鼻咽、喉部的恶性肿瘤转移至颈部多见,常伴有头痛,鼻血。初起肿块即坚硬如石,高低不平,推之固定不动,破溃后,疮面如石榴样,血水淋漓。

四、治疗

1.内治

(1)气滞痰凝证:多见于瘰疬初期,肿块坚实;无明显全身症状;苔黄腻,脉弦滑。治宜疏肝理气,化痰散结,方用开郁散加减。

(2)阴虚火旺证:肿块逐渐增大,皮核相连,皮色转暗红;午后潮热,夜间盗汗;舌红,少苔,脉细数。治宜滋阴降火,方用六味地黄丸合清骨散加减。

(3)气血两虚证:疮口脓出清稀,夹有败絮状物质;形体消瘦,精神倦怠,面色无华;舌质淡嫩,苔薄,脉细。治宜益气养血,方用香贝养荣汤加减。

2.外治

(1)初期:局部肿块处可敷冲和膏或用阳和解凝膏掺黑退消。

(2)中期:外敷冲和膏,如脓成未熟,改用千捶膏;脓熟宜切开排脓,创口宜大,或作十字形切口,以充分引流。

(3)后期:已溃者一般先用五五丹或七三丹药线引流,或药棉嵌入疮口,外敷红油膏或冲和膏;肉芽鲜红,脓腐已尽,改用生肌膏、白玉膏;若创面肉芽高突,可先用千金散,待胬肉平整后改用生肌膏、白玉膏;如有空腔或窦道时,可用千金散药线,也可用扩创或挂线手术。

3.其他疗法

(1)内消瘰疬丸:每日4.5g,2次/日。小金片,每次0.6g,2次/日。芩部丹,每次4片,3次/日。

(2)拔核疗法:适用于肿核较小,日久不能内消,体质较好者。可用白降丹少许掺在太乙膏上,或白降丹粉与米饭捣和,捏成绿豆大小放置于太乙膏上敷在肿核处,每3天换药1次,结核小的7天左右脱落,大的10天左右可将结核拔去,待结核脱落后,可用生肌散、白玉膏。对瘰疬较大而深在,或与周围组织粘连,或年老体弱者,均不宜适用本法。

(3)银丝贯穿法:适用于结核未化脓时。以细银针横向贯穿结块,可通电加温,也可不加温,1次/5天,5次为1个疗程。

五、预防与护理

(1)保持心情舒畅,情绪稳定。

(2)节制房事,以免耗损肾阴。避免过度体力活动,注意劳逸结合。

(3)增加营养食物,忌食鱼腥食物、辛辣刺激之品。

(4)积极治疗其他部位的虚痨病变。

第十节 褥疮

褥疮是一种因长期卧床,躯体重压或长期摩擦,导致皮肤溃烂而形成的溃疡。其临床特点是多发于骶尾、髋部、足跟部、背脊部等容易受压和摩擦的部位。局部皮肤破溃,疮口经久不愈。相当于西医的褥疮。

一、病因病机

多因久病、大病之后,气血耗伤,加之长期卧床不起,久卧伤气,气虚而血行不畅,复因受压的部位气血失于流通,不能营养肌肤,局部肌肤失养,皮肉坏死而成。若再因挨擦磨破,皮肤破损染毒,则会加重病情的发展。

二、诊断

多见于长时间昏迷、瘫痪、半身不遂、骨折、大面积烧伤等久病卧床患者,好发于尾骶、足跟、肘踝、髂、肩胛等易受压和摩擦的部位。初起受压部位皮肤出现暗红,继而紫暗水肿,迅速变成黑色坏死皮肤,疼痛或不痛,坏死皮肤与周围形成明显分界,周围肿势平塌散漫。继则坏死皮肤与正常皮肤分界处逐渐液化溃烂,腐烂自疮面四周向坏死皮肤下方扩大,坏死皮肤脱落后,形成较大溃疡面,可深及筋膜、肌层、骨膜。坏死组织脱落后,出现红色肉芽,如疮面深至骨的部位,肉芽组织出现缓慢。若疮面干净,肉芽组织鲜红,周围皮肤生长较快,褥疮可望愈合。若坏死组织蔓延不止,溃疡面日渐扩大,周围肿势继续发展,溃疡面有灰绿色脓水腥臭稀薄,或如粉浆污水,而患者又体弱形瘦,预后较差。

三、治疗

1.内治

(1)气滞血瘀:局部皮肤出现褐色红斑,继而紫暗红肿,或有破损;苔薄,舌边有瘀斑,脉弦。治宜理气活血,方用桃红四物汤加木香、枳壳。

(2)蕴毒腐溃:褥疮溃烂,腐肉及脓水较多,或有恶臭,重者溃烂可深及筋骨,四周漫肿;伴有发热或低热,口苦且干,形神萎靡,不思饮食等;舌红,苔少,脉细数。治宜清热解毒,凉血和营,方用黄连解毒汤合凉血地黄汤。

(3)气血两虚:疮面腐肉难脱,或腐肉虽脱,新肌色淡,愈合缓慢;伴有面色苍白,神疲乏力,纳差食少等;舌质淡,苔少,脉沉细无力。治宜补益气血,生肌长肉,方用八珍汤加味。

2.外治

(1)初起:红斑未溃者,外擦红灵酒或4%红花酊,或外扑三石散或滑石粉,局部按摩,或红外线照射,2次/日;或用红油膏极薄一层外敷,1次/日;或用马勃一块软衬疮面。

(2)溃腐期:用红油膏掺九一丹外敷,2次/日。如有坏死组织,应予以切除。

(3)收口期:用生肌红玉膏掺生肌散或海浮散外敷,2次/日。

四、预防与护理

(1)年老、体弱、长期卧床、瘫痪及不能自动翻身的患者,应定时更换体位(每2~3小时翻身1次),用热湿毛巾揩洗,及50%酒精按摩骨骼隆起受压处,每日2次,扑以滑石粉,使皮肤保持干燥;如皮肤原已干燥,且有脱屑者,可改涂少量润滑剂,以免干裂出血。

(2)患者有大小便失禁,呕吐及出汗等情况,应及时清洁皮肤,并经常保持清洁、干燥;更换衣服、被单,并保持床单柔软、干燥、平整无折。

(3)患者显着消瘦者,臀部加放气圈垫;肢体接触处及其他骨骼隆起易受压处,应垫以棉垫或棉圈,避免受压。

(4)褥疮发生后,更应定时更改体位,并用气圈垫或海绵垫,垫于疮的周围。

【小结】

本章内容包括疖、疔、痈、有头疽、丹毒、无头疽、走黄与内陷、瘰疬、褥疮等疾病。疖的治疗以清热解毒为主,暑疖需兼清暑化湿;疖病多虚实夹杂,必须扶正固本与清热解毒并施,或兼养阴清热,或健脾和胃,对伴消渴病等慢性病者,必须积极治疗相关疾病。疔包括颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔等疾病,颜面疔疮分初、中、后期辨证,内治以清热解毒为主,用五味消毒饮和黄连解毒汤加减。本病如治疗不当或失于防护可合并“走黄”。手足部疔疮治疗以清热解毒为主,脓成后应尽早切开排脓,愈后加强功能锻炼。红丝疔有红丝一条发于手臂或小腿部,迅速走窜,伴有明显全身症状,有时不消可以化脓,甚或“走黄”。治疗以清热解毒为主,外治除外敷法外可进行砭镰。痈发病总由火毒而成,由于病位不同,病因病机各异,颈痈是兼挟上焦风火,腋痈是兼挟肝胆气火,委中毒是兼挟下焦湿火。治疗总宜清热解毒,按部位分别用牛蒡解肌汤、柴胡清肝汤和五神汤。有头疽临床表现分初、中、后期三个阶段,辨证应分虚证、实证两种,治疗实证宜清热泻火、清热化湿;虚证宜养阴清热与扶正托毒。外治要注意切开引流方法和清除坏死组织。此病多见于老年人及消渴病患者,并容易发生“内陷”。丹毒总由血热火毒所致,发于头面部者,多挟风热;发于下肢者,多挟湿热。局部病变特点是皮肤迅速出现大片红斑,边界清楚,略高于皮肤,压之退色,伴有明显全身症状。无头疽临床常见附骨疽和环跳疽,附骨疽初起寒战高热,着骨疼痛,溃后形成窦道,可触到粗糙骨面,并有死骨形成,常迁延数年不愈。内治宜清热化湿,行瘀通络。外治按初起、化脓、溃后三期施治,有死骨的应清除死骨。走黄与内陷是严重的全身疾病,走黄为毒盛入血,内攻脏腑;内陷为正虚毒盛,按火陷、干陷、虚陷辨证。其治疗走黄以祛邪为主;内陷以扶正为主。瘰疬是一种比较难治的疮疡,掌握未溃服药内消,已溃提脓祛腐的治疗方法。褥疮是长期卧床不起病人的并发症,护理良好,可以避免,要掌握预防的方法。

【复习思考题】

1.何谓疖?其特点是什么?如何治疗?

2.疔的临床特点?颜面部疔疮、手足部疔疮失治或误治可出现什么变化?红丝疔的症状?

3.何谓痈?其临床特点是什么?相当于现代医学什么病?不同部位痈的治疗特点?

4.何谓有头疽?其临床特点是什么?如何辨证施治?

5.丹毒的特点是什么?下肢丹毒的防治是什么?

6.试述附骨疽急性期的症状与治疗。

7.何谓走黄与内陷?

8.试述瘰疬的特殊疗法。

9.试述褥疮的预防。

(阙华发 陈宝元 张朝晖 常文萍)

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