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第20章 疮疡(5)

全身有寒战、高热(多数在39℃以上)、头痛、烦躁、胸闷、四肢酸软无力,舌质红绛,苔多黄燥,脉洪数或弦滑数。或伴恶心呕吐,口渴喜饮,便秘腹胀或腹泻;或伴肢体拘急,骨节肌肉疼痛;或并发附骨疽、流注等;或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等;甚至出现神志昏迷,呓语谵妄,行走飘浮,咳嗽气喘,胁痛痰红,发痉发厥等。或伴有手足发冷,脉沉细数等。以上各症常可相兼出现。

三、治疗

1.内治

毒盛入血证 原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓,肿势软漫,迅速向周围扩散,边界不清,失去护场,皮色转为暗红;全身有寒战、高热(多数在39℃以上),头痛,烦躁,胸闷,四肢酸软无力;舌质红绛,苔多黄燥,脉洪数或弦滑数。或伴七恶证,或并发附骨疽、流注等。治宜清热凉血解毒,方用五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减。神识昏迷,加紫雪丹,或安宫牛黄丸;咳吐痰血,加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根;咳喘,加鲜竹沥(炖温冲服);大便溏泄,加地榆炭、黄芩炭,金银花改用金银花炭;大便秘结,苔黄腻,脉滑数有力,加生大黄(后下)、元明粉(分冲);呕吐口渴,加竹叶、生石膏(打碎)、生山栀;阴液损伤,加鲜石斛、玄参、麦冬;痉厥,加羚羊角(或用水牛角代,磨粉冲服)、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神;并发黄疸,加生大黄(后下)、生山栀、茵陈。并发流注、附骨疽等,参照相应章节治疗。

2.外治

疮顶陷黑处用八二丹,敷以金黄散或玉露散冷开水调制以箍围,并时时湿润。或用药制苍耳虫10~15条捣烂,外敷患部,盖贴金黄膏。

3.其他疗法

(1)早期应用大剂量广谱抗生素,并根据血液或脓液细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素。

(2)维持水、电解质平衡及对症处理。

(3)清开灵40ml,稀释后静脉滴注,1次/天。

四、预防与护理

(1)本病危重,应严密观察病情。病室要保持清洁卫生,注意通风,保证病员充分休息。

(2)患病后应绝对卧床休息,并固定患部,减少活动。

(3)疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开、艾灸。

(4)壮热恶寒无汗者,勿使袒露胸腹和当风受凉;壮热不恶寒,头昏烦躁,气急脉数者,头部可用冰袋降温。

(5)饮食宜清淡,忌荤腥食物及甜腻之品,视病情给予素半流质或普食。

疽毒内陷

内陷是指凡生疽毒或疔以外的阳证疮疡,因正气内虚,火毒炽盛,导致正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑的一种危急疾病。其临床特点是肿疡隆起的疮顶忽然凹陷,或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓,或脓净红活的疮面忽然变光白板亮,同时伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。因多由有头疽患者并发,故名疽毒内陷,又称“三陷变局”,即火陷、干陷、虚陷。发生于有头疽的1~2候毒盛期的称火陷;2~3候溃脓期的称干陷;4候收口期的称虚陷。

一、病因病机

内陷证发生的根本原因在于正气内虚,火毒炽盛,加之治疗失时或不当,以致正不胜邪,反陷入里,客于营血,内犯脏腑而成。

火陷证由于阴液不足,火毒炽盛,复因挤压疮口,或治疗不当,以致正不胜邪,毒邪客于营血,内犯脏腑而成。干陷证由于气血两亏,正不胜邪,不能酿化为脓,载毒外泄,以致正愈虚,毒愈盛,从而形成内闭外脱。虚陷证毒邪虽已衰退,而气血大伤,脾气不复,肾阳亦衰,导致生化乏源,阴阳两竭,从而余邪走窜入营。

二、诊断

多见于老年人,或以往有消渴病史者。常并发于脑疽或背疽患者。

局部症状为疮顶不高或陷下,肿势平塌,散漫不聚,疮色紫滞或晦暗,疮面脓少或干枯无脓,脓水灰薄或偶带绿色,腐肉虽脱而疮面忽变光白板亮,新肉难生,局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。

全身症状有高热寒战,或体温不升,头痛烦躁,或精神不振,甚至神昏谵语,气粗喘急;或气息低微,胸闷胸痛,咳嗽痰血,胁肋疼痛,恶心呕吐,腹胀腹痛,便秘或泄泻,汗多肢冷,或痉厥,或黄疸等。

一般而言,火陷证发生在疾病的初起阶段,邪盛热极,预后较佳;干陷发生在溃脓阶段,正虚邪盛,预后次之;虚陷发生在收口阶段,正虚邪盛,阴阳两竭,预后最差。

三、治疗

1.内治

(1)邪盛热极证:多发于疽证的1~2候的毒盛期。局部疮顶平塌,根盘散漫,疮色紫滞,干枯无脓,灼热剧痛;全身出现壮热口渴,便秘溲赤,烦躁不安,神昏谵语,或胁肋偶有隐痛;苔黄腻或黄燥,舌质红绛,脉洪数、滑数或弦数。治宜凉血清热解毒,养阴清心开窍,方用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸或紫雪丹,加皂角刺、穿山甲。神昏谵语,加牛黄清心丸或紫雪丹以清心开窍;咳吐痰血,宜加鲜茅根、鲜芦根;痰多不畅加竹沥频服;痰红且腥或带脓痰,宜加石膏、沙参、浙贝、鱼腥草以清肺养阴;发痉抽搐,轻者加石决明、钩藤、白芍、牡蛎等;重者当用蜈蚣、全蝎及羚羊角研粉冲服以平肝息风;胸闷、纳呆、呕恶、苔厚且腻,宜加陈皮、半夏、苍术、川朴以健脾醒胃;如腹胀满燥结,则当用大黄粉、风化硝、枳实等以通里泻实;如便溏纳呆,加山楂、麦谷芽、神曲以调理胃气;尿少加竹叶、萹蓄、赤茯苓以利尿泄热;尿血加大、小蓟及侧柏叶以清热止血;口渴甚者,加麦冬、天花粉以养阴生津;并发黄疸,加绵茵陈、山栀、柏皮等以利湿清热。若发生突然寒战、高热、厥冷,此为热极生寒,热深厥亦深,宜清泻里热、宣通郁阳,用桂枝合白虎汤加减。

(2)正虚邪盛证:多发于疽证2~3候溃脓期。局部脓腐,疮口中央糜烂,脓少而薄,疮色灰暗,肿势平塌,散漫不聚,闷胀疼痛或微痛;全身出现发热或恶寒,神疲,食少,自汗胁痛,神昏谵语,气息粗促;舌苔黄腻或灰腻,舌质淡红,脉象虚数。或体温反而不高,肢冷,大便溏薄,小便频数;舌苔灰腻,舌质淡,脉沉细等。治宜补养气血,托毒透邪,佐以清心安神,方用托里消毒散、安宫牛黄丸加减。

(3)脾肾阳哀证:多发于疽证4候收口期。局部肿势已退,疮口腐肉已尽,而脓水稀薄色灰,或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白板亮,不知疼痛;全身出现虚热不退,形神萎顿,纳食日减,或有腹痛便泄,自汗肢冷,气息低促;苔薄白或无苔,舌质淡红,脉沉细或虚大无力等。旋即可陷入昏迷厥脱。治宜温补脾肾,方用附子理中汤加减。自汗肢冷加肉桂;昏迷厥脱加别直参(另煎服)、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)。

(4)阴伤胃败证:多发于疽证4候收口期。局部症状同脾肾阳哀证;伴口舌生糜,纳少口干;舌质红绛,舌光如镜,脉象细数。治宜生津益胃,方用益胃汤加减。

2.外治 参照“有头疽”,注意局部引流通畅。

3.其他疗法 参照“走黄”。

四、预防与护理

参照“走黄”。

第九节 瘰疬

瘰疬是一种发生于颈部的慢性感染性疾病。因其结核累累如串珠状,故名瘰疬。其临床特点是多见于体弱儿童或青年,好发于颈部两侧,病程进展缓慢。初起时结核如豆,不红不痛,缓慢增大,逐渐增大窜生,融合成串,成脓时皮色转为暗红,溃后脓水清稀,夹有败絮状物质,经久难敛,形成窦道,愈合后形成凹陷性疤痕。相当于西医的颈部淋巴结结核。

一、病因病机

本病发生常因忧思郁怒,肝气郁结,脾失健运,痰湿内生,气滞痰凝,阻于经脉,结于颈项而成;日久痰浊化热,或肝郁化火,下烁肾阴,热盛肉腐而成脓,溃后脓水淋漓,耗伤气血阴津,渐成虚证。也可因肺肾阴亏,以致阴虚火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结,结于颈项而成。

二、诊断

多见于儿童和青年,发病前常有虚痨病史,好发于颈部。

1.初期 颈部一侧或两侧,结块肿大如豆,孤立或成串状,质地坚实,推之活动,不热不痛,肤色正常,可延及数月不溃,多无全身症状。

2.中期 颈部肿块逐渐增大,与皮肤粘连,或融合成块,推之不动,疼痛。若液化成脓时,皮肤微红或紫暗发亮,按之微热有波动感,可有低热、纳差、全身乏力等症状。

3.后期 溃后脓水清稀,夹有败絮样物,疮口是潜行性空腔,肉芽灰白,疮周皮肤紫暗,疮口久不收敛,可形成窦道。常伴有低热、乏力、头晕、食欲不振、腹胀便溏等症;或出现咳嗽、盗汗、潮热等症状。

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