【学习指导】
本章内容主要包括乳痈、乳核、乳癖等乳房疾病。在学习中要了解乳房疾病与经络脏腑的关系；熟悉并掌握乳房疾病的检查方法；掌握乳房疾病的发病特点及辨证论治，了解乳痈、乳核、乳癖的发病情况及特点；了解乳痈、粉刺性乳痈的特点。熟悉乳痈、乳核、乳癖的病因病机；掌握乳核与乳癖、乳岩的鉴别；掌握乳痈、粉刺性乳痈、乳核、乳癖的诊断与治疗。
第一节 概论
发生在乳房部位的多种疾病，统称为乳房疾病，是外科中的常见病。由于女性生理特点不同，其发病率高于男性。关于乳房疾病，早在汉代就有记载，且对各种乳房疾病的病因、症状、治法都有比较详细的描述。本章讨论的主要内容包括乳痈、粉刺性乳痈、乳核、乳癖等乳房疾病。
一、乳房与脏腑及经络的关系
乳房位于胸前第三和第六肋骨水平之间。分乳房、乳晕、乳头、乳络四个部分。乳房与经络有密切的关系，如：足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。冲、任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。一般认为，男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。所以乳房疾病与肝、胃、肾经、冲任二脉有密切关系。
二、病因病机
乳房疾病的发生，主要由于肝气郁结，或胃热壅滞，或肝肾不足，或痰瘀凝结，或乳汁蓄积，或外邪侵袭等，皆可影响肝肾、脾胃的生理功能而产生病变。一般来说，感染性乳房疾病，多由乳头破碎、感染毒邪；或嗜食厚味、脾胃积热；或情志内伤、肝气不舒，以致乳汁郁滞，排乳障碍，久而化热，热腐而成脓肿。肿瘤性乳房疾病，则因忧思郁怒，肝脾受损，气滞痰凝而成。
三、辨证论治
乳房疾病多与肝胃两经有关。临床辨证除局部观察病变外，尚须结合全身症状，进行辨证求因，审因论治。现将辨证要点归纳分述如下。
1.肝郁胃热 乳房局部红肿热痛，成脓时则剧痛；伴有恶寒发热，口渴欲饮，小便短赤；舌苔白或黄，脉弦数。如乳痈等。
2.肝气郁结 乳房肿块形如桃李，质地坚实或坚硬，表面光滑，活动或固定；伴有胸闷不舒，心烦易怒，月经失调；舌苔薄白，脉弦滑等。如乳核、乳岩等。
3.肝肾不足 乳房肿块生长与发展，常与发育、月经、妊娠等有关。胀痛常在经前加重；伴有头晕，耳鸣，腰酸肢软，月经失调；舌苔薄白，脉弦细数症状。如乳癖等。
4.阴虚痰凝 乳房肿块皮色不变，疼痛轻微，化脓迟缓，脓水清稀；常伴有午后潮热，夜寐盗汗，形瘦食少；舌质红，苔薄白，脉细数等症状。如乳房等。
四、乳房肿块检查方法
及时正确地进行乳房检查，对早期发现乳岩及其他乳房疾患有着重要意义。在肿瘤普查时所推广的自己检查法，简单易行，广大妇女都可以掌握，应当推广。具体检查法是：左手叉腰，用自己的右手触诊左侧乳房，然后再用右手叉腰，左手触诊右侧乳房。如有发现或疑似肿块，应立即到当地医疗单位就诊，以进一步确定肿块性质，便可以早期发现乳岩。
检查时通常将乳房分为五个部分。乳头、乳晕为中央部分，再以乳头为中心画垂直和水平两条线，将乳房分为内上、内下、外上、外下四个象限。在记述乳房疾病时必须说明疾病所在象限。
1.望诊 让患者端坐，完全显露两侧乳房，以作比较。注意乳房形状和大小是否对称，体积有无增大或缩小；乳头的位置有无内缩或抬高；乳房皮肤有无凹陷、橘皮状、湿疹样改变等。如果有凹陷可让病人两臂高举过头；或用手抬高整个乳房，则凹陷部分更为明显。
2.触诊 根据需要选择坐位与卧位。应先检查健侧乳房，再检查患侧。正确的检查方法是四指并拢，用指腹平放乳上触摸，切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的四个象限：内上、外上、内下、外下象限，继而触摸乳晕部分，注意有无血液从乳头溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。
触诊时应注意：①发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、质地、大小、边界、坚硬度、疼痛、表面情况及活动度；②肿物是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有无粘连；③要熟悉正常与异常的乳房，有时把乳房正常的腺体误为肿块；④检查乳房时间选择，最好在经后7～10天，是乳房生理最平稳时期，有病变容易发现；⑤确定一个肿块的性质，需要结合年龄、病史或其他检查方法。
五、腋窝及锁骨下淋巴结检查方法
腋窝淋巴结应有次序地进行检查，医生从前面用左手伸入患者右腋窝；或用右手伸入左腋窝，然后让患者将上臂靠近胸壁，前臂松弛放在检查者的手臂上，这就使腋窝完全松弛，可清楚的触摸腋窝、胸肌的肿大淋巴结。至于腋后淋巴结（肩胛下）和锁骨上淋巴结的检查，应站在患者背后为宜。
六、辅助检查
1.X线检查 常用钼靶X线摄片。典型的乳腺癌的X线片表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或有毛刺征，有时可见颗粒细小、密集的钙化点。
2.超声显像 属无损性检查，可鉴别肿块是囊性还是实质性。B超结合彩色多普勒检查，对肿瘤的定性诊断可提供有价值指标。
3.近红外线扫描 利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同灰度影，从而显示乳房肿块。红外线对血红蛋白敏感度强，可显示块影周围血管情况。
4.病理检查 目前常用细针穿刺抽吸细胞学检查。对疑为乳癌者可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速冰冻切片检查，而不宜做单纯切取肿瘤活检。乳头溢液未触及肿块者，可做溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。
七、治疗
1.内治
（1）疏表解毒法：适用于邪气阻滞经络，营卫不和，乳痈初期，局部肿痛；伴有恶寒发热；舌苔薄白，脉浮数等。治宜疏表清热解毒，方用瓜蒌牛蒡汤、银翘散等。
（2）清热解毒法：适用于热毒炽盛，肉腐成脓阶段。局部红肿高突，灼热疼痛；伴有壮热口渴，尿赤便秘；舌苔黄，脉弦数等。治宜清热解毒，方用内疏黄连汤、橘叶散等。
（3）托里透脓法：适用于气血两虚，不能托毒外出。脓成难溃，或溃后脓水清稀。疮形平塌，漫肿不收，日久不易破溃；或溃后脓水清稀，久不收口；舌淡红，脉沉细无力等。治宜补益托毒，方用托里透脓汤、托里消毒散等。
（4）解郁化痰法：适用于痰气互结而致“乳中结核”类的乳房疾病。伴有胸闷不舒，乳房胀痛；舌苔白腻，脉弦滑等。治宜疏肝解郁、化痰软坚，方用开郁散、逍遥散合小金丹等。
（5）补益扶正法：适用于乳癌、乳痨破溃后。面色无华，气短乏力，食欲不振，舌淡红，脉细无力；或潮热盗汗，头晕耳鸣，舌质红，脉细数；或形寒肢冷，大便溏薄，苔白质淡，脉沉迟等症状。或感染性乳房疾病破溃后，脓出毒泄而气血两虚，难于生肌收口者，均可酌情使用补益扶正法。气血虚者，方用香贝养荣汤、归脾汤等；肝肾不足者，方用右归饮、二仙汤、六味地黄丸等。
2.外治
（1）敷贴：应分辨阳证的乳痈、乳发或阴证的乳痨等。阳证宜清热解毒、活血消肿为主，用金黄散、玉露散、双柏散等，水、蜜调后外敷，1～2次/日。或用金黄膏、玉露膏外敷。溃破后提毒祛腐，选用八二丹、九一丹药捻；脓尽腐脱，肉芽新鲜，改用生肌散、生肌玉红膏等。阴证用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
（2）手术：如乳房脓肿形成，宜及时切开排脓。乳房肿块性疾病，经积极药物治疗无明显好转时，亦可手术治疗。对疑有恶变以及恶性肿瘤，应早期采取手术治疗。
第二节 乳痈
乳痈是发生于乳房部的一种急性化脓性疾病。其临床特点是乳房局部结块，红肿热痛，伴有全身发热。以初产妇多见，好发于产后3～4周，是乳房疾病中的常见病。根据本病发病时期，将在哺乳期发生的称外吹乳痈，在怀孕期发生的称内吹乳痈，在非哺乳期和非怀孕期的称不乳儿乳痈。相当于西医的急性乳腺炎。
一、病因病机
乳汁郁积是最常见的原因。新产妇乳头较易破碎，或乳头先天性畸形、内陷，或乳汁多而少饮，或断乳不当，均可导致乳汁瘀滞，乳络不畅，乳管阻塞，败乳蓄积，化热酿脓而成痈肿。
情志不畅，肝气郁积，厥阴之气失于疏泄；产后饮食不节，脾胃运化失司，湿热蕴结于胃络，阳明胃热壅滞，使乳络闭阻不畅，气滞血瘀而成乳痈。
感受外邪也是乳痈发生的重要原因。产妇体虚汗出受风，或露胸哺乳外感风邪；或乳儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，均可使乳络郁滞不通，化热成痈。
二、诊断
好发于产后3～4周的哺乳期妇女，乳头破碎或乳汁郁滞者更易发生。
1.初起 常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不红或微红，不热或微热。全身症状不明显，或伴有全身感觉不舒，恶寒发热，胸闷头痛，舌苔薄黄或黄腻，脉弦数。
2.成脓 肿块不消或逐渐增大，局部疼痛加重，触痛明显，皮色焮红、灼热；并有壮热不退，口渴思饮，口苦咽干，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。若肿势局限，肿块中央渐渐变软，按之应指有波动感，属成脓阶段；若属深部脓肿（乳房后位）的乳痈，常需穿刺方能确诊。
3.溃后 当脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，疮口逐渐愈合；若溃后脓出不畅，肿痛不减，身热不退，属脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，形成乳漏，愈合较慢。
在成脓期大量使用抗生素或过用寒凉中药，或素体亏虚者，常可见肿块消散缓慢，或形成僵块，较难痊愈。
三、鉴别诊断
炎性乳癌 多发生于妊娠期或哺乳期妇女，发病后患乳迅速增大，常累及整个乳房的1/3或1/2以上，并可迅速波及到对侧乳房。病变局部皮肤暗红或紫红，毛孔深陷呈橘皮样改变，局部肿胀有轻触痛，患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结，但全身炎症反应较轻。本病进展较快，甚至于数周后死亡。
四、治疗
1.内治
（1）肝胃蕴热：乳痈初期，乳房肿胀疼痛，皮色不变或微红，肿块或有或无，乳汁分泌不畅；伴有恶寒发热，头痛，胸闷不舒，周身酸楚，口渴，便秘；苔薄黄或黄腻，脉弦数或滑数。治宜疏肝清胃，通乳消肿，方用瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁郁积者，加王不留行、路路通、漏芦、木通等；肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等；胸闷明显者加橘叶、川楝子；热重者加生石膏、黄芩。
（2）热毒蕴结：乳房肿痛加重，皮肤焮红灼热，肿块增大，逐渐变软，有应指感，属成脓阶段；或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象；舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒，托里透脓，方用透脓散加味。热甚者，加生石膏、知母、金银花等；口渴甚者，加天花粉、鲜芦根等。
（3）正虚邪恋：溃脓后热退身凉，疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏；伴有全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少；舌淡，苔薄白，脉弱无力。治宜益气和营托毒，方用托里消毒散加减。
2.外治
（1）初起：乳汁郁滞，乳房肿痛初起，可用热敷加乳房按摩，疏通乳络。先轻揪乳头数次，用五指从乳房四周轻柔地向乳头方向按摩，将郁滞的乳汁渐渐推出。可用金黄膏或玉露膏外敷。或用鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷；或用六神丸研细末，适量凡士林调敷；亦可用50%芒硝溶液湿敷。
