1.如何判断肝炎药物是否有效？
目前治疗病毒性肝炎的药物种类繁多，每种药物宣传的疗效都很好，但是根据临床实际疗效看，并非如此，不少药物的实际疗效与宣传相去甚远，那么如何才能判定哪种药物真正有效呢？
（1）急性肝炎多为自限性疾病，适当休息，补充能量，可以自愈，没有特效药物，过多使用药物，不仅是浪费，对于肝脏康复更为不利。急性甲肝、戊肝等均能自愈，即不用药物也能彻底痊愈。成人急性乙肝绝大多数也可以自愈，只有急性丙肝才容易慢性化，治疗急性丙肝首推并主张及早使用干扰素。因此，各种标榜能够治疗急性肝炎的药物，实际并无多大可信度和意义。
（2）乙肝人数最多，药物层出不穷，成千上万，目前尚无特效药物问世，现存的多数药物并无实际疗效。这些药物治疗的乙肝患者中，有一部分是急性乙肝病毒感染者，这一部分病人中的大多数不治疗也能自愈，因此只有对乙肝表面抗原阳性超过半年仍阳性者治疗有效的药物或疗法才能认为有效，但必须注意，慢性乙肝表面抗原阳性者中有部分病人（大约10%左右）可自然转阴。因此，对个别病人有效的药物，不一定真正有效，阴转率必须明显超过安慰剂组或不治疗者（对照组）才能认为真正有效。
（3）判断疗效的检测方法和准确性十分关键。检测项目是否齐备、是否准确，关系到整个疗程疗效评价，一位患者应该固定在同一家权威的大医院，统一观察随访，保持治疗前后结果的可比性。如果在以赢利为主要目的的诊所或个体、承包医院进行检验，误差是不可避免的，特别是如果试剂不太好的话，更是这样，假阴性、假阳性均有可能。
（4）对乙肝病毒e抗原转阴，即大三阳转为小三阳，要有正确评价。乙肝病毒发生变异时，e抗原也会转阴，因此如e抗原转阴，一定要结合其他情况来判定其意义，即如果与e抗原阴转的同时，乙肝病毒DNA也同时阴转或明显减少，肝功能也明显好转，则说明是好事，是病情好转；但如果e抗原阴转了，而乙肝病毒DNA并无减少或反而增加，肝功能也无好转，则很可能是病毒发生了变异，这种阴转就不一定是好事了。
因此，要想判定一种治疗病毒性肝炎的药物是否真正有效，必须注意以下几点：
（1）治疗的病例一定是真正的慢性乙肝，即乙肝病毒现症感染指标阳性一定要超过半年，观察的病例一定要比较多，最好100例以上。
（2）观察药物是否有效一定要有对照组，对照组病人的情况，即能够影响药物疗效的各种条件，如性别（女性的疗效较好），年龄（老人的疗效较差），转氨酶的高低（低者疗效较差），是否合并肝硬化（合并者疗效较差）等，与治疗组的情况一定要有可比性（即要条件基本一样）。
（3）病人治疗前后的血清最好低温冷冻保存，停止治疗后，在一个实验室用一批试剂，由一个实验员一起检测，这样就有可能避免检测误差。
（4）对疗效的分析要全面，不但要分析单个的指标，如e抗原的阴转率，乙肝病毒DNA的阴转率，表面抗原的阴转率，肝功的复常率等等，而且要把病人的症状、体征和各种检测指标全面分析，如e抗原的变化一定要和乙肝病毒DNA的变化结合起来分析等。
（5）药物研究各组的实验结果一定要做统计学分析，以判定其是否确有差异，即是否确有疗效。
（6）不但要看近期疗效，还要看远期疗效。不少抗病毒药物近期疗效相当喜人，但是长期使用或者一旦停药，各项指标逐渐“反弹”，有的甚至于恶化，这种近期疗效没有实际意义。真正有效的应该是安全，疗效持续时间长，不“反弹”的。
（7）要有几个不同的单位都能证明有疗效。个别报道或实验结果说明的疗效往往有片面性或错误，只有不同地方、不同医院一致公认有效的药物，才能说明问题。
总之，要判定某种药物或疗法是否真正有效，有时是很不容易的，这是因为人的个体差异很大，因此必须经过严格的临床试验才可能得出比较正确的结果。
2.治疗慢性乙肝的一线、二线和三线用药有哪些？
目前治疗乙肝的中西药物已逾数百种，新药还在不断涌现，价格攀升，疗效良莠难分，临床医师以及患者如何正确选择用药，的确是一个重要的原则问题。慢性乙肝的治疗用药须根据患者具体情况，尽可能有目的、针对性强地，选用低价位的有效药物，可以将用药原则概括为：对症、廉价、高效。具体办法是：将所有乙肝用药分门别类，定为一线、二线和三线用药。一线药物为临床首选的、最常用的基本药物，价格低廉，疗效明确，符合我国国情，便于全国城乡通用，这类药一般都属于公费医疗范围。二线药物：价格相对较高，一部分不属于公费医疗范围，疗效较好，适合于广大城市或经济发达的农村地区，一线药物疗效不佳时，可考虑使用二线药物，或联合使用。三线药物：价格昂贵，大部分为进口或国内“组装”、“仿制”，疗效不太明确，许多具有较大副作用，这类药临床应严格控制使用，不宜积极提倡、推广，个别经济条件好的患者可尝试使用。以下按照乙肝用药的功能，分别简单介绍乙肝常用的一线、二线和三线药物，广大医生和患者可根据当地现有的肝病药物，选择使用（患者须在医生指导下进行）。
（1）保肝护肝、改善肝功能、促进肝细胞再生的药物（适用于慢性乙肝、早期肝硬化的各个阶段，可长期或间断使用，无明显副作用）。一线药物包括：多种维生素、肝泰乐、护肝片、水飞蓟片、复方益肝灵片等等；二线药物有：澳泰乐冲剂、甘草甜素片、肝勃宁胶囊等等；三线药物有：肝得健胶囊、疗尔健胶囊、心肝宝、华蟾素、促肝细胞生长素、还原性谷胱甘肽等等。
（2）保肝降酶药物（适用于慢性乙肝、早期肝硬化患者，转氨酶升高者，以下药物降酶效果良好，但是，不能突然停药，否则，转氨酶会迅速“反跳”，故此类药物要连续使用多年）。一线药物包括：
以五味子为主的制剂（联苯双酯、五仁醇、肝得宁、五酯胶囊等）、肝炎灵注射液、垂盆草冲剂、齐墩果酸片。二线药物包括：甘利欣注射液、强力宁注射液等。
（3）降黄退黄的药物（适用于慢性乙肝、早期肝硬化患者出现血清胆红素升高者）。一线药物包括：利胆醇、熊去氧胆酸片、消炎利胆片、金酸苹糖浆等；二线药物包括：复方茵陈注射液、茵栀黄注射液、门冬氨酸钾镁注射液、清开灵注射液、丹参注射液、参三七注射液等等。三线药物包括：熊胆制剂（熊胆胶囊、熊胆乙肝胶囊等等）、优思佛胶囊、利胆丸等。
（4）改善蛋白代谢为主的药物（适用于慢性乙肝、早期肝硬化患者出现白蛋白降低、蛋白比值倒置者）。一线药物包括马洛替酯、乌鸡白凤丸、当归丸等；二线药物包括：复合氨基酸胶囊等；三线药物包括：人血白蛋白、血浆等。
（5）抗肝纤维化的药物（适用于早期肝硬化、慢性乙肝患者肝纤维化指标异常、球蛋白含量升高者）。一线用药包括大黄虫丸、和络舒肝胶囊等；二线药物包括：复方鳖甲软肝片、复方丹参制剂等；三线药物包括：秋水仙碱、青霉胺等。
（6）抗病毒类药物（适用于慢性乙肝、早期肝硬化病人，主要病毒复制指标；e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性者）。苦参素注射液或苦参碱注射液（中药苦豆子、苦参、山豆根制剂）、阿昔洛韦、聚肌胞注射液等；二线药物包括：拉米夫定、阿迪福韦等；三线药物包括：干扰素注射液（人白细胞干扰素、重组干扰素、类淋巴母细胞干扰素等）、单磷酸阿糖腺苷注射液、膦甲酸钠注射液等。
（7）免疫调节剂（适用于抗病毒治疗的辅助用药）。一线药物包括：国产白介素－2、猪苓多糖、贞芪扶正胶囊；二线药物：左旋咪唑涂布剂；三线药物包括：胸腺肽、胸腺五肽、日达仙、特异性转移因子、免疫核糖核酸等。
以上7类药物为目前治疗乙肝的常用药物，临床使用时，并非面面俱到，一般来说，慢性乙肝病毒携带者只需要使用一般性的保肝护肝药物一二种即可；慢性迁延性乙肝可同时使用保肝降酶药物，联合抗病毒及免疫调节剂治疗；慢性活动性乙肝，首先使用保肝降酶降黄药物恢复肝功能，待肝功能基本正常时，再使用抗病毒治疗；肝硬化病人要谨慎使用抗病毒药物，一般以保肝、抗肝纤维化治疗为主。
3.治疗乙肝慎用抗病毒药物
笔者随机调查前来就诊的慢性活动性乙肝病人84名，使用过抗病毒药物者67位，占调查人数的79.76%，使用的药物主要包括干扰素、拉米夫定、无环鸟苷、单磷酸阿糖腺苷、膦甲酸等，从总体治疗效果看，收效甚微，67位患者中，61位乙肝病毒复制指标（e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸）依然阳性，部分（13位）病毒复制指标曾有过一过性阴转，但目前又都转为阳性；有6位患者，抗病毒治疗后，病毒复制指标全部阴转，但是，自我感觉一直不佳，常有疲乏、失眠、肝区不适等症状，肝功检查转氨酶等指标反复升高。看起来，这些抗病毒药物并未起到理想的治疗效果，为什么会这样呢？原因主要包括：
（1）抗病毒药物多系进口，前期实验和临床研究都在国外进行，初步研究结果显示治疗乙肝效果良好，但是，长期效果还是未知数，有许多药物国外尚未大量用于临床，或者说疗效尚未公认，我国便已引进，成为该类药物长期疗效的最大的临床实验基地，大样本的观察、长期随访，证实抗病毒西药远期疗效不佳，有的已悄然退出临床。
（2）抗病毒西药难以符合我国国情，这类药物价格十分昂贵，患者付出巨额的治疗费用，无法取得令人满意的治疗效果。乙肝抗病毒药物的价格十分昂贵，进口的药物价格几乎与国外相同，国产的仿制品价格低一些，但是，一个疗程下来，也往往需要万元人民币以上，由于乙肝患者求医心切，尤其是乙肝儿童患者，家长几乎都抱有“不惜一切代价，哪怕是倾家荡产，也要把孩子的病看好”的愿望，再贵的药，只要能治好病，在所不惜。经济条件好的患者，反复使用过干扰素、拉米夫定、胸腺素、单磷酸阿糖腺苷等等，只要听说出了什么新药，总要试试；经济条件差的，也可能偶尔使用一下干扰素等，虽然使用不一定规范，但还是尽量一试。据不完全统计，迄今为止，我国使用过干扰素的乙肝患者大约40万人，以一个人一疗程3个月计算，每人约支出500～1000元，全国范围内单干扰素一项，总计支出20亿～40亿人民币。这些花费是否物有所值呢？实际很难看到持久的完全应答，亚洲人种（包括我国在内）治疗反应较白种人差，有专家研究报道，干扰素治疗我国慢性乙肝，仅17%（9/54）被治疗者e抗原阴转，未见乙肝表面抗原阴转。
（3）抗病毒西药治疗欧美人的乙肝疗效明显，可是用于治疗我国乙肝患者时，往往疗效不佳，表现出明显的“水土不服”。究其主要原因，可能是由于我国乙肝患者和欧美人的乙肝有诸多不同：我国乙肝患者多来自于有明显家族血亲倾向的垂直传播，病毒往往自幼而入，潜伏于肝脏，根深蒂固，用专业术语说，就是所谓的免疫耐受、细胞整合等等；而欧美人的乙肝多来自于后天的水平感染，感染时间相对较短，病毒相对来说“根基浮浅”，用药容易奏效；我国乙肝患者与欧美乙肝患者的病毒亚型有着明显的不同；我国乙肝患者病毒具有明显的高变异性，病毒在药物的压力下，发生变异，产生抗药、耐药性，病毒携带时间越长，变异的机会就越大，我国乙肝病毒变异后形成的非经典性乙肝已达总数的四分之一左右。
（4）我国乙肝患者中绝大多数为乙肝病毒携带者（约占表面抗原阳性总人数的四分之三），发病状态的乙肝病人并不多，抗病毒西药对于转氨酶升高的迁延性乙肝疗效较好，而对病毒携带者难以奏效。
（5）乙肝抗病毒药物大都具有程度不等的毒副作用，长期使用，有可能引起其他药源性疾病。乙肝抗病毒药物多系化学合成药物，几乎都有程度不一的毒副作用，例如使用干扰素，出现骨抑制等造血系统异常者约占1/3～1/2，表现为白细胞、血小板、血红蛋白降低；有部分患者会造成中枢神经系统损害，如抑郁、嗜睡、精神错乱。干扰素还能诱导自身抗体形成，有自身免疫疾病或倾向者，硬性使用会加重病情。乙肝抗病毒是否具后遗或迟发的毒副作用，尚不得而知，但是必须引起足够的重视。
（6）还有不少新进或准备进入我国市场的乙肝抗病毒新药，国外研究已展现出比现有抗病毒药物更为有效的优势，一旦进入我国，更需要冷静对待。最新研究表明，核苷类抗病毒新药阿迪福韦、思替卡韦等，具有较强的抗病毒活性，对于乙肝病毒变异，以及使用拉米夫定后形成的YMDD变异株有敏感的治疗效果，对于异型乙肝（HBeAg阴性乙肝）也有较好的疗效。还有核苷类似物还羟碳脱氧鸟苷、二脱氧氟硫代胞嘧啶、氟甲阿糖尿嘧啶等等，新药未必就是好药，只有经过长期真实的临床观察后，方可下结论。
