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第7章 中医学的起源与发展(3)

二、中医内科学

在张仲景确立辨证论治的基础上,魏晋隋唐时期,对内科疾病的认识和治疗都有所发展和提高。晋代对肺痨病的传染性已有深刻认识。隋朝巢元方等编写的《诸病源候论》是世界上第一部病理专着,对病源的探讨和证候的描述,作出了巨大的成就。它总结了魏晋以来的医疗经验。王焘的《外台秘要》明确提出消渴病(包括糖尿病)人的尿是甜的;孙思邈则告诫“消渴病经百日以上者不得灸刺,灸刺则于疮处漏脓水不歇,遂致痈疽羸瘦而死”。除用药物治疗外,并采用饮食疗法,如吃牛乳、猪肚、鸡等,禁忌酒及含淀粉的食品,为后世提供了治疗消渴病的宝贵经验。

金元时期出现了各家学说的学术争鸣,产生了医学史上有名的金元四大家。金·刘完素发展了《内经》的病机和运气学说,提出了“火热论”,认为百病多因于“火”,治疗强调降火,主张以寒凉为主,后世称他为“寒凉派”;金·张子和认为凡病皆因邪所致,“邪去则正安”,治疗强调以邪为主,主张用汗、吐、下法,后世称他为“攻下派”;金·李东垣深究“脾胃”,提出“内伤脾胃,百病由生”,主张治疗以补益脾胃为主,后世称他为“补益派”,或“补土派”或“脾胃派”;元·朱丹溪认为疾病的变化是“阳常有余,阴常不足”,强调治疗着重养阴,主张用养阴类药,后世称他为“养阴派”或“滋阴派”。学术的争鸣,既丰富了中医理论,也充实了临床辨证论治的内容,促进了内科学术理论的创新和发展。

明代薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的着作,王纶在《明医杂着》中指出:外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪。反映当时内科的学术理论已成体系。明清时期,内科的重要着作有《医学纲目》《杂病证治准绳》《症因脉治》《医宗必读》《张氏医通》《杂病源流犀烛》《古今图书集成医部全录·诸疾》《医宗金鉴·杂病心法》《临证指南医案》等,这些着作作为中医内科学已初具规模,它们在体例上将疾病分门别类,在内容上多数含有疾病的概念、病因病机、辨证论治、治疗方药和医案等。

明清时期,杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面,《景岳全书·杂证谟》主张“人体虚多实少”,慎用寒凉攻伐;赵献可强调命门之火;叶天士有“久病入络”之论。这一时期的专病论着明显增多,如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等,对中医内科学的形成均起了很大的促进作用。尤其温病学家的成就,如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证,成为后世诊治温病的准绳;薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥,充实了温病学说的内容;吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证,完善了内科热病学术体系。

这一时期,理论上已不限于一家之言,而是博采历代众家之长,结合自己的经验加以发挥,创造性地建立并完善了热病和杂病的证治体系,使中医内科学术理论更臻成熟与完善。

三、中医外科

东汉时期的华佗(公元141-203年),号称外科的鼻祖,第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂进行剖腹术。如《后汉书》中说:“若疾发结于内,针药所不能及者,乃令先以酒服麻沸散,即醉无所觉,因刳破腹背,抽割积聚;或在肠胃,则断截湔洗,除去疾秽;既而缝合,傅以神膏。四五日创愈,一月之间皆平复。”在世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载。西汉前后问世的《金创痪疚方》是我国第一部外科学专着,惜已失传。由此可见,到了汉代,从理论、实践、药物、手术、着作等多方面看,中医外科已初步形成了一个独立的学科。

两晋南北朝、隋唐五代时期中医外科发展较快。两晋南北朝的葛洪在《肘后备急方》中介绍了许多有科学价值的经验,如用海藻治疗瘿疾,是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载;用狗脑敷治疯狗咬伤,开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例。南北朝时有了我国现存最早的外科专着《刘涓子鬼遗方》(成书于499年),载有痈疽的鉴别诊断、内外处方140个。其中,外伤用止血、收敛、止痛药,痈疽用清热解毒药,肠痈用大黄汤,脓成不可服,均符合临床实际。隋朝《诸病源候论》中有不少外科内容,对瘿瘤、丹毒、疔疮、痈疽、痔瘘、兽蛇咬伤等疾病的病因病机有了一定的认识。在40多种皮肤病的记载中,对某些皮肤病病因的认识已显示出相当的科学水平,如“在头生疮,有虫,白痂甚痒”,是指发癣;“湿疥者,小疮皮薄,常有汁出,并皆有虫,人往往以针头挑得,状如水内瘸虫”,指的是疥疮;并认识到漆疮与过敏体质有关。在《金疮肠断候》中有肠吻合的记载,如“肠两头见者,可速续之,先以针缕如法连续断肠,便取鸡血涂其际”,说明对腹部手术已有一定的经验。还有血管结扎、拔牙等手术方法的记载。

宋代外科已发展到比较成熟的阶段,在病机分析上重视整体与局部的关系,治疗上注重扶正与祛邪相结合、内治与外治相结合。《太平圣惠方》提出应鉴别“五善七恶”,同时总结了内消、托里等内治方法。其他如用砒剂治疗痔疮,蟾酥酒止血止痛,烧灼法消毒手术器械等,都是这一时期的经验总结。公元1227年魏岘的《魏氏家藏方》已载有在痔核周围先涂膏剂,以免灼痛,使枯痔疗法更为完善。宋代外科专着亦日益增多,其中《卫济宝书》专论痈疽,并记载了很多医疗器械,如灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等的用法。李迅着《集验背疽方》,对背疽病因、症状、治疗作了全面论述。陈自明撰《外科精要》,强调痈疽应辨证施治,区分寒热虚实,重视整体疗法,载有托里排脓多个方药,至今仍在临床中应用。

元代的外科着作,有朱丹溪的《外科精要发挥》、危亦林的《世医得效方》等。齐德之着的《外科精义》总结了元代以前各种方书的经验,从整体出发,指出外科病是“阴阳不和、气血凝滞所致,治疗疮疡应辨别阴阳虚实,反对治其外而不治其内,治其末而不治其本”的方法,提倡内治与外治相结合。《世医得效方》是一本创伤外科专着,在正骨方面有精确记述,对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明,对伤科的发展有很大贡献。

中医外科到明清时期已较为成熟,外科专着增多,并形成了不同的学术流派。如明·薛己着的《外科枢要》,记载了有关外科病的理论、经验、方药,第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》提出了“治外必本诸内”的思想,在序中指出:“外科者,以其痈疽疮疡皆见于外,故以外科名之,然外科必本于内,知乎内,以求乎外,其如视诸掌乎。”并创制玉真散治疗破伤风。其他还有王肯堂的《疡科准绳》、申斗垣的《外科启玄》、陈文治的《疡科选粹》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、张景岳的《外科钤》等均有特色。

陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专着,指出此病多由性交传染,且会通过胎盘感染形成先天性梅毒,主张用朱砂、雄黄等含砷药物治疗,是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。此期以陈实功的《外科正宗》成就最大,该书广辑病名,详述病因病机、证候、辨证、治疗、预后等,并附医案加以论证,条理清晰,十分完备,自唐代到明代的外科治法,大多都有收录。

后人有“列证最详,论治最精”的评价,影响巨大,经后人加以继承发展而形成了中医外科的一大学派——正宗派。从学术思想来看,该书重视脾胃,主张外科以调理脾胃为要。其主要成就有外治和手术,他用腐蚀药或刀针清除坏死组织,放通脓管,使毒外泄。手术方法记载有14种,如创制鼻痔的摘除工具、腹腔穿刺排脓术、指关节离断术等都很有实用价值。倡导脓成切开,位置宜下,切口够大,腐肉不脱则割,肉芽过长则剪,这些有效方法沿用至今。清代学术上独树一帜、影响较大的有王维德的《外科全生集》,该书创立了以阴阳为主的辨证论治法则,所谓“凭经治症,天下皆然;分别阴阳,唯余一家”。

把复杂的外科分为阴阳两类,如痈阳、疽阴等。主张以“阳和通腠,温补气血”的原则治疗阴证,自拟阳和汤、醒消丸、小金丹、犀黄丸等,临床疗效颇好。并主张“以消为贵,以托为畏”。反对滥用刀针。其学术观点被许克昌《外科证治全书》等所宗,形成了中医外科的又一大学派——全生派。高锦庭的《疡科心得集》揭示了外科病因的一般规律,立论以鉴别诊断为主,并将温病三焦辨证学说融合于疡科的辨证施治之中,认为“疡科之证,在上部者俱属风温、风热,在中部者多属气郁、火郁,在下部者俱属湿火、湿热”。应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄,至今还在临床应用。后人宗高氏学术思想及以心得形式论述外科疾病,而形成了中医外科的又一大学派——心得派。余听鸿的《外证医案汇编》即属此派。

陈士铎的《外科秘录》、顾世澄的《疡医大全》等亦各有特点。此外,吴师机的《理瀹骈文》专述药膏的外治法,总结了不少治疗学上的新成就。近代张山雷于1927年所着的《疡科纲要》,内容简要,立论、辨证、用药均有特色,对外科发展有一定的影响。

四、中医妇科学

秦汉时代已有妇产科病案的记载。据《史记·扁鹊仓公列传》记载,太仓公淳于意首创《诊籍》,其中“韩女内寒月事不下”及“王美人怀子而不乳”的病案,是妇产科最早的病案。《黄帝内经》中详述了妇女发育和衰老的过程,记载有不孕、不月、子喑、血枯、石瘕等病名,以及妊娠诊断、妊娠治则等。

唐代继隋制建立了比较完备的医事制度,设立了“太医署”,这是唐朝最高的医学教育机构和医疗机构,专门培养医药人才。自晋至唐临床医学日益兴盛,发展特点是逐渐趋向专科化。

此时,妇产科发展的重要特征是出现了我国现存理论较完备的产科专着,即昝殷着的《经效产宝》,成书于公元852-856年,全书3卷41门,260余方,每门前有短论,后有附方,对后来产科发展有一定指导作用。

宋代妇产科已发展成为独立专科,在国家医学教育规定设置的九科之中有产科。这一时期出现一些重要妇产科专着。杨子建着《十产论》,成书于公元1098年,“十产”包括正产、伤产、横产、倒产、偏产等,并对各种异常胎位和助产方法作了叙述,对产科的贡献较大。朱端章着《卫生家宝产科备要》,成书于公元1184年,集宋以前产科的各家论着,标明出处,并附有新生儿护理和治疗。齐仲甫着《女科百问》,成书于公元1220年,全书凡2卷,将妇产科病归纳为100个问题,逐一解答,并附理法方药。此期,在妇产科方面成就最大的是陈自明和他的着作《妇人大全良方》。陈自明于公元1237年着成该书,全书分调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后8门,《妇人大全良方》是我国着名的妇产科专着,是当时一部杰出的作品,一直风行300多年,对后世医家也有巨大影响。此外,还有数部妇产科专着。总之,中医妇产科学在宋代得到了迅速发展。

金元时代是医学百家争鸣时期,医学流派开始兴起,金元四大家的学术发展,开阔了对妇产科疾病的诊断和治疗的思路。刘完素着《素问病机气宜保命集》,成书于公元1184年,集中反映了其学术思想。同时该书《妇人胎产论》说:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”对妇女生理作了规律性阐述。张子和着《儒门事亲》,成书于公元1228年,善用汗、吐、下三法以驱病,这种观点也常用于妇科。李杲认为“内伤脾胃,百病始生”,治病着重应用补脾升阳除湿之法,此法也广泛用于妇科而收到较好的效果。

同时李杲着《兰室秘藏》,成书于公元1276年,该书所论:“妇人血崩,是肾水阴虚,不能镇守包络相火,故血走而崩也。”对今天月经病(主要是“功血”)的治疗是有指导意义的。朱震亨在理论上提出“阳常有余,阴常不足”之说,治疗上重视保存阴精,另外,朱震亨着《格致余论》,成书于公元1347年,该书《受胎论》说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右。”第一次明确描写了子宫的形态。

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