《黄帝内经》简称《内经》,约成书于战国至西汉时期,是黄帝及其臣子岐伯、雷公、伯高等论医之书。包括《灵枢》和《素问》两部分,各卷81篇,共80余万言。该书总结了战国以前的医学成就,系统地阐述了人体生理、病理,以及疾病的诊断、治疗和预防等问题,奠定了中医学的理论基础。其内容包括藏象、经络、病机、诊法、辨证、治则及针灸和汤液治疗等。它在阐述医学理论的同时,还对当时哲学领域的一系列重大问题,诸如阴阳、五行、气、天人关系、形神关系等进行了深入的探讨。它一方面用当代的先进哲学思想为指导,推动了医学科学的发展,另一方面又在医学科学发展的基础上,丰富和提高了哲学理论,把先秦以来的唯物主义哲学思想向前推进了一步。《黄帝内经》中许多内容已大大超越了当时的世界水平。在形态学方面,关于人体骨骼、血脉的长度、内脏器官的大小和容量等的记载,基本上是符合实际情况的,如食管与肠的长度比是1∶35,现代解剖是1∶37,两者非常接近。在血液循环方面,提出“心主身之血脉”(《素问·痿论》)的观点,认识到血液在脉管内是“流行不止,环周不休”(《素问·举痛论》)的。对动静脉也有一定的认识。以上这些认识比英国哈维氏在公元1628年(明崇祯元年)发现血液循环早一千多年。《黄帝内经》不仅在中国受到历代医家的广泛推崇,在国外的影响也不容低估。日本、朝鲜等国都曾把《黄帝内经》列为医生必读课本,而部分内容还先后被译成英、法、德等文字,在世界上流传。
近年来一些欧美国家的针灸组织也把《黄帝内经》列为针灸师的必读参考书。《黄帝内经》的着成,标志着中国医学由经验医学上升为理论医学的新阶段。
《难经》是一部与《黄帝内经》相媲美的古典医籍,约成书于西汉末期至东汉之间,相传为扁鹊(秦越人)所着。“难”是“问难”之义,或作“疑难”解。“经”乃指《内经》,即问难《内经》。作者把自己认为的难点和疑点提出,然后逐一解释阐明,部分问题做了发挥性阐解。《难经》的基本内容包括脉诊、脏腑、阴阳、五行、病能、营卫、腧穴、针灸以及三焦、命门、奇经八脉等理论疑难问题。涉及人体正常生理、解剖、疾病、证候、诊断、针灸与治疗,以及阴阳五行学说等种种疑难问题的论述,内容十分丰富,补充了《黄帝内经》的不足,与《黄帝内经》一样,成为后世指导临床实践的理论基础。
《神农本草经》约成书于两汉时期,是现存最早的药物学专着,为我国早期临床用药经验的第一次系统总结。全书载药365种(植物药252种,动物药67种,矿物药46种),按功效特点分为上、中、下三品,文字简练古朴,书中对每一味药的产地、性质、采集时间、入药部位和主治病症都有详细记载,所录药物功效的记载,屡经检验,大多准确可信。书中提出了中药的寒热温凉、酸苦甘辛咸等性味学说,对各种药物配合使用提出了药物七情和合理论,并阐述了方剂君臣佐使的组方原则,确立了中药理论的基础。
该书的问世,使中药学科进入了迅速发展的轨道。
《伤寒杂病论》,为东汉着名医学家张仲景(公元150-219年)所着,是一本中医临床学专着。张仲景在书中不仅系统总结了许多常见病的诊断要点、治则和有效方药,而且创造出辨证论治的临床诊治规范,确立了辨证论治的理论体系,为临床医学的发展奠定了基础。该书后被分为《伤寒论》(讨论外感热病)和《金匮要略方论》(讨论内伤杂病)两书。张仲景被宋代以后的医学家尊称为医圣,明清时人们为推崇纪念他的成就,在其家乡河南南阳修建了医圣祠,引以为效法学习的先师。个中原因,除了他在东汉兵荒马乱、疫病流行时所作的杰出贡献外,更因为他的《伤寒杂病论》奠定了我国临床医学发展的基础。
第三节中医临床医学的发展
晋唐以后,随着治疗技术和医学理论的提高。中医学逐渐向各临床分科方向发展。现就中医临床各科的主要成就及代表着作作一简单介绍。
一、中医诊断学
《黄帝内经》中有关诊断学的内容十分丰富,该书不仅阐明了指导诊断的理论依据,而且也对诊法作了具体叙述,从而奠定了望、闻、问、切四诊的基础。在辨证方面:《内经》中有关病机十九条(《素问·玉机真脏论》)以及脏腑、阴阳五行理论对后世辨证论治有着原则性的指导意义。在“疟论”“刺疟论”“咳论”“痿论”“痹论”“厥论”等篇,对某些疾病以及临床常见症状,从感邪的性质、脏腑的虚实、阴阳的盛衰等方面进行辨析。可见当时在辨证方面已经达到比较细致的地步。
东汉张仲景所着《伤寒杂病论》,是后世公认的一部辨证论治经典着作,书中对于四诊和辨证均有比较详细的论述。在四诊中,仲景尤其重视切诊,仅《伤寒论》的397条中,涉及脉象的就有130多条,且达26种脉象。而《金匮要略》一书中,每篇的标题都以病、脉、证并列。在辨证方面,仲景以六经论伤寒,脏腑论杂病,从而确立了六经辨证和脏腑辨证的方法。至于其他辨证方法,如八纲辨证、气血津液辨证及三焦辨证等内容,在仲景着作中也有所论及,如《金匮要略·五脏风寒积聚篇》中说:“热在上焦者,因咳为肺痉;热在中焦者则为坚;热在下焦者则尿血……”说明东汉末年,对疾病的辨证认识已有较高的水平。
晋代王叔和所着《脉经》,是现存脉学的最早专着。他集《内经》以来扁鹊、张仲景、华佗等诸家对脉学的有关论述,博采众家之长,并参以己见,加以整理、分类,不仅阐述了脉象产生的原因,平脉病脉的区别,诊脉方法和注意事项等,并将脉象分为24种,结合其他诊法进行研究,可谓集晋代以前脉学之大成,对后世临床医家广泛运用切脉起了重要作用。
由于传染病的不断流行,人们对它有了进一步的认识。晋代有关典籍中对传染病的认识比较具体,如晋代葛洪《肘后备急方》,对当时流行的天行发斑疮(天花)、麻风等基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。同时,对于疾病的分类,皆能分别病名,以类相续,不相错杂。
隋代巢元方等撰《诸病源候论》,可说是我国第一部论述病源与证候诊断的专着。书中对临床各种疾病的病源、病机、症状均有较详细的分析和具体描述,特别在症状鉴别诊断方面,描述尤为细致。如痢疾分为谷痢、血痢、冷痢、热痢、火痢、休息痢等四十类,这种症状分类,即使在后世医书中也甚为罕见。
唐代孙思邈所着《千金要方》《千金翼方》,前者以脏腑分类,从生理、病理、脉象、症状各方面对脏腑进行描述,并提出处方、用药,使脏腑辨证得到系统和充实。
后者着重论述色脉,并将望诊列在脉诊之前。如“夫为医者,虽善于察候,而不知察于气色者,终末为尽要妙也”。说明在切诊盛行之际,其他诊法仍占有重要位置。《千金翼方·诊痈疽有脓法第五》说:“凡痈按之大坚者未有脓,半坚半软者半有脓,当上薄者都有脓。”不难看出,当时孙氏对诊断原理与诊断方法已有深入的研究。
宋代陈言据《金匮要略》“千般灾难,不越三条”之说,将致病原因分为三因,一曰内因,为七情,发自脏腑,形于肢体;二曰外因,为六淫,起于经络,舍于脏腑;三曰不内外因,为饮食饥饱,叫呼伤气以及虎狼毒虫、金疮踒折、痤疮附着之类。以因论证,是病因、辨证、理法比较完备的着作。
金、元时期,由于学术派别纷争,许多医家密切从临床实际出发,从不同角度充实、发展了中医诊断学的内容,出现了一些关于中医诊断学方面的专着。张元素着《医学启源》,以《内经》为依据,集华佗之《中藏经》、孙思邈《千金要方》、钱乙《小儿药证直诀》所论脏腑辨证之长,结合自己数十年临床实践,自成其脏腑寒热虚实以言病机辨证学说,较之以前医家之所辑,实有较大发展,从而确立了脏腑辨证在各种辨证中的重要地位。在此前后,有刘完素以“火热论”为病机的辨证;李东垣以脾胃论为病机的脾胃及内伤外感辨证;朱丹溪对阴阳的辨证;赵献可对肾病的辨证;李中梓对脾肾病的辨证;戴思恭、汪机对气血的辨证等,尤其是薛立斋,他于《内科摘要》一书中,列述诸脏虚实寒热与各病证之关系,其门人周慎斋继予推广,脏腑辨证之风已遍及医林。
自宋至明,有关四诊的专着不断出现,如宋代崔嘉彦的《脉诀》,用通俗易懂的语言,以四言歌诀形式阐述脉理,对后世脉学有相当影响。施桂堂的《察病指南》提出33种脉象,以图示脉,并兼述其他诊法,是现存较早而系统的诊断学专着。元代滑寿的《诊家枢要》采取浮、沉、迟、数、滑、涩六脉为纲。此期尚有杜清碧所撰的《敖氏伤寒金镜录》,叙述了36种舌象,且附有简图,联系病证以伤寒为主,兼及他科一些证候,是现存的第一部验舌专书,对后世舌诊的发展起到了承上启下的作用。刘昉的《幼幼新书》,提出三岁以下小儿以察指纹代替切脉,并记有小儿虎口三关指纹的观察方法,这对儿科的诊断增加了新的内容,现仍为临床儿科医生所习用。
明清时代,尤其是清代,医家辈出,他们宗《内经》之旨,在继守金元理论的基础上,紧密结合临床实践,对中医诊断学精心研究,有关脉诊、望色、验舌和四诊合述等方面的专着不断涌现,且在辨证方法、内容上也更趋完善。
在舌诊方面:明代申斗恒辑《伤寒观舌心法》,在《敖氏伤寒金镜录》基础上,将36种舌图增至135种,内容颇为详尽,后经清代张涎先册订为120种,定名为《伤寒舌鉴》,将舌象分为九类,附有图示,据舌辨证,以治伤寒,颇为扼要。然明清舌诊专着,又当推曹炳章的《辨舌指南》(1917),书中初步总结了历代舌诊的主要内容,更参以新说,并附彩图122幅,墨图6幅,内容丰富,删繁就简,可谓是酌古参今的一部舌诊专着。此期尚有傅松元的《舌苔统志》,梁玉瑜所辑《舌鉴辨证》,对察舌辨证,甚为精详。由于温病学的发展,舌诊进步较快,清代叶天士甚为重视舌诊,在其《温热论》一书中,提出验舌不仅要望,而且应与扪、擦、问之法相伍为用,真可谓精益求精。汪宏的《望诊遵经》,专论望诊,内容精要丰富,对临床颇有参考价值。
在切诊方面:明代李时珍的《濒湖脉学》摘取诸家之精华,分脉为27种,语句明晰、生动、形象,将其同类脉的鉴别要点和各种脉象的主病,改编成歌诀,便于记诵,是学习脉诊的一部重要参考书。李士材着《诊家正眼》中,除列举《脉经》24脉外,又将革脉和牢脉加以区分,再加上长、短、疾三脉,增订脉象28种,详细论述了脉的形状。张介宾在《景岳全书·脉神章》中,详述了脉的主病。清代张石顽的《诊宗三昧》、周学霞的《三指禅》和晚清周学海所撰的《脉义简摩》《脉简补义》等,强调理论联系实际,据历代名家之论,辅以自己的临床经验和见解,所长各异。
在问诊方面:明代韩飞霞在《韩氏医通》中提出了问情状的八项具体内容。张介宾在《景岳全书·传忠录》中,为方便临床,提出“一问寒热二问汗,三问头身四问便……”等十项具体内容,执简驭繁,甚为切合临床,至今仍在临床上广泛应用。
明清医家在重视各种诊法的同时,亦强调四诊参伍。如林之翰的《四论抉微》,周学海的《形色外诊简摩》,吴谦等编纂的《医宗金鉴·四诊心法要诀》和喻嘉言的《医门法律》,从其不同角度强调四诊并重的重要性,内容丰富,立论公允。值得指出的是,喻氏所着《寓意草》提出治病必先识病,先认病后用药,与门人定出议病式,创立了中医诊断的病历格式,为临床医家所推崇。
在辨证方面:张介宾在《景岳全书·传忠录》中,对阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八纲辨证做了初步概括。清代程钟龄又在《医学心悟》一书中加以发展。自此,八纲辨证便成为辨证的纲领。此期,清代医家在辨证方面的成就,是创造了对温热病进行卫气营血和三焦辨证。叶天士在《温热论》中提出了对温热病卫气营血辨证,吴鞠通在《温病条辨》中发挥叶氏之说,提出了三焦辨证,从而充实了对外感热性病的辨证内容。另外,脏腑辨证与病因辨证也进一步深化,如林佩琴、王旭高等对肝病的辨证,王清任、唐容川对血证的辨证,叶天士对脾胃病的辨证,石寿棠对燥、湿二气的辨证等。
由于中医诊断学的日趋完善,已形成较完整的诊断体系,故临床医家极为重视医疗经验的积累,因而出现了不同形式的医案,如《临证指南医案》《古今医案按》《续名医类案》等,为祖国医学进一步发展提供了丰富的资料。