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第23章 名医临证心得(2)

4.肾精亏虚

辨证要点为头痛伴头晕,两目干涩,耳鸣如蝉,腰膝酸软,舌红,苔白或少苔,脉沉细弦;或伴畏寒肢冷,夜尿频多,舌淡胖,有齿痕,苔白腻,脉沉无力;或女性更年期头痛,伴轰热,汗出,乍寒乍热者。史师常用二仙汤为主方加减。二仙汤为上海中医学院所创,由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏组成,原是用治阴阳两虚或妇女更年期高血压病。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾壮阳,滋阴填精,刚柔相济,则阳气自复,阴精自生;精血同源,又配伍当归以补血养血;佐以知母、黄柏,一则润燥滋阴,一则防仙茅、淫羊藿、巴戟天等药过于温燥。各药相须为伍,共奏温补肾阳、填补精血之功。偏于肾阴虚者,常合用杞菊地黄丸以补肾滋阴潜阳;偏于肾阳虚者,常合用右归丸以温补肾阳,填补精血;兼有外感寒邪,可用麻黄附子细辛汤。

王新陆临证心得

1.疏风止痛法

此法适用于外感头痛。用李东垣《兰室密藏》之选奇汤。方中羌活、防风各4.5g,黄芩、甘草各3g,生姜1片。羌活、防风祛风通络,黄芩则使伏热内消,甘草调和诸药、缓急止痛。此方味少而量轻,极符合“上焦如羽,非轻不举”之论。临证之时,若兼风湿,可合用《内外伤辨惑论》之羌活胜湿汤;若兼风寒,可合用《太平惠民和剂局方》之川芎茶调散;若兼风热,可合用《医宗金鉴》之芎芷石膏汤,但辨证宜确,用药宜精。

2.清热凉血法

此法适用于血热头痛。症见头痛,神昏,烦躁不安,或有谵语,或斑疹隐隐,舌绛而干,脉数。多见于各种类型脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎等。用《温病条辨》之清营汤。方中犀角可以水牛角代之。水牛角、生地黄清营凉血,取《内经》“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘”之意;玄参、麦冬清热滋阴;金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒;丹参活血以消瘀热:共收清热凉血之功。方中水牛角用量宜大,多在30~60g,重症者可配合西药治疗,则头痛可止。

3.清降解毒法

用于热毒壅盛之头痛。症见头痛如劈,大热渴饮,呕吐狂躁,谵语神昏,视物昏瞀,舌绛而焦,脉沉细而数。多见于现代医学的面部感染性疾病引起的头痛,或者感染性颅内静脉血栓形成并发头痛等。多用《疫疹一得》之清瘟败毒饮。方中重用石膏,配知母、甘草,取法白虎汤,以清热保津;黄连、黄芩、栀子同用,仿效黄连解毒汤,意在通泻三焦火热;

犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀;再配玄参、连翘“解散浮游之火”;桔梗、竹叶取其载药上行之意。临证之时,往往加野菊花30g以为援药,共奏清降解毒之功,热毒可解。

4.滋阴清热法

用于阴伤有热之头痛。症见头痛发热,面色红赤,烦渴引饮,汗出恶风,脉洪大有力或滑数。多见于丛集性头痛、神经性头痛、高血压头痛等。用《伤寒论》之白虎汤。方中石膏为君,取其辛、甘、大寒以清内热;知母苦寒质润,为臣,既可助石膏清热,又可苦寒润燥以滋阴;甘草、粳米既可益胃护津,又可防大寒伤中,共为佐使。四药合用,可清热生津,使头痛顿挫。

5.清解通窍法

用于火热上炎之头痛。症见头痛,遇热加重,遇寒则减,口舌生疮,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄,脉弦数。多见于血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、高血压头痛等。用《万病回春》之清上泻火汤。方由当归、蔓荆子、苍术、羌活、柴胡、川芎、生地黄、黄连、荆芥穗、藁本、防风、升麻、细辛、黄芩、黄柏、知母、红花、黄芪、甘草组成。《万病回春》言其“治热厥头痛,虽冬天严寒,尤喜风寒,其痛暂止,来暖处或见烟火,则痛复作者”,可见本方可清解通窍。上焦火消,则头痛可得舒缓。

6.补肾填精法

用于肾精不足之头痛。症见头脑空痛而晕,多以头后部为主,腰酸神疲,耳鸣少寐,遗精带下,舌红少苔,脉细弱。多见于低血压性头痛、低颅压性头痛、贫血性头痛、神经性头痛等。用《景岳全书》之大补元煎。方中熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子补肾填精;人参、当归益气养血;杜仲益肾强腰。共奏滋阴补肾之功。正如朱丹溪所言:“阴常不足,阳常有余,宜常养其阴,阴与阳济,则水能制火。”脑为髓之海,肾主骨生髓,精得充,头痛止而有期矣!

7.益气升阳法

用于气虚头痛。症见头痛而空,气短懒言,体倦肢软,面色萎黄,动则气促,过劳尤甚,食纳增加或休息后头痛可减,或伴胃下垂,或伴久泻脱肛,舌淡脉弱。多见于神经性头痛、低血压头痛等。用《万病回春》之黄芪益气汤。方由黄芪、人参、白术、陈皮、半夏、当归、川芎、藁本、甘草、升麻、黄柏、细辛组成。方中药物以调补中州为主,俟脾气升腾,清阳敷布,其痛自止。

8.疏肝解郁法

用于肝郁头痛。症见头痛时轻时重,每因情志恼怒而作,心烦易怒,或伴胁部疼痛,舌淡红,苔薄白,脉弦。多见于神经性头痛、血管性头痛等。用陈士铎《辨证录》之散偏汤。方中柴胡疏肝解郁且可载药上行;川芎祛风散寒止痛,且芳香走窜可上通于巅顶、下达于气海;香附和郁李仁直入血分并兼调气;赤芍活血通络,又可苦寒坚阴;白芥子引药深入,直达病所;白芷芳香上达而祛风止痛。诸药合用,可达疏肝解郁止头痛之目的。

9.釜底抽薪法

用于腑实型头痛。症见头痛壮热,大便秘结,或头痛每因便秘而诱发,脘腹满闷硬结疼痛,舌苔黄腻,脉沉实。多见于急性脑血管病急性期头痛、神经性头痛、血管性头痛、各种类型脑炎头痛等。用《验方》之星蒌承气汤。方中生大黄、芒硝通腑导滞,亦有清降颅压之功;胆南星、全瓜蒌清化痰热。药后大便通畅,腑气通,痰热减,头痛可止。但用本方时当注意,芒硝、大黄剂量以10~15g为宜,以大便通泻、涤除积滞为度,用药不可过量,以免伤正。

熊继柏临证心得

1.肝阳上亢头痛

本型临床上最为常见,多见于情绪激动的高血压病患者,病由肝肾阴虚,肝阳上亢,上扰头目,清窍不利所致。

(1)主症:头痛伴眩晕,心烦易怒,口干口苦,面红,舌红、苔薄黄,脉弦。

(2)治法:滋补肝肾,平肝潜阳。

(3)主方(天麻钩藤饮合天蝎散加减):天麻10g,钩藤15~30g,石决明30g(先煎),白菊花10g,怀牛膝10~15g,黄芩10g,珍珠母30g(先煎),桑寄生15g,僵蚕10g,全蝎3g。

(4)临证加减:头痛晕甚者,酌加龟甲10g,生牡蛎30g,生石膏30g;大便秘结,口干明显者,加生大黄6~10g,麦冬30g,玄参10g;兼肝火旺盛,目赤心烦,口苦等症者,加栀子10g,夏枯草15g;伴腰酸膝软,目眩者,加生地黄10g,枸杞子15g;如头颤动不已,伴手足抽搐者,可用镇肝熄风汤加减。

2.瘀血头痛

本型多见于脑外伤后遗症患者。病由外伤血瘀,或久痛入络,血气瘀滞,窍络不利所致。

(1)主症:头痛经久不愈,痛处固定不移,如锥如刺,舌苔暗,舌有瘀斑,脉细涩。

(2)治法:活血化瘀,通络止痛。

(3)方用通窍活血汤和天蝎散加减:桃仁10g,红花3~6g,赤芍10g,川芎10g,天麻10g,蜈蚣1条,全蝎3~5g,地龙10g,白芷10g,延胡索10g,丹参15~20g。

(4)临证加减:寒邪或阴天加重者,加制川乌10g,羌活10g;兼痰浊者,加僵蚕10g,制天南星6g。

3.气虚头痛

本型多见于久病或中老年患者。病由劳倦过度或病后体弱,中气亏虚,清阳不升,脑窍失养所致。

(1)主症:头痛、头晕,神疲乏力,气短,纳呆食少,舌淡舌苔薄白,脉虚弱。

(2)治法:补中益气,升阳止痛。

(3)方用益气聪明汤加减:西洋参10g,黄芪30g,白芍10g,葛根30g,升麻10g,蔓荆子10g,炙甘草10g,黄柏5g,川芎10g,白芷10g,天麻10g。若气血两虚,头痛绵绵,可用人参养荣汤化裁。

4.厥阴头痛

本型多见于血管神经性头痛、紧张性头痛患者。病由肝经络脉瘀滞不畅,挟风痰阻滞所致。

(1)主症:巅顶头痛,伴恶心欲呕,四肢凉,受寒加重,舌淡苔白脉缓。

(2)治法:温中散寒止痛。

(3)方用吴茱萸汤加减:吴茱萸10g,党参10g,生姜10g,大枣2枚,白芷10g,藁本10g,蔓荆子10g,甘草6g,天麻10g,僵蚕10g。

5.偏头风

本型多见于神经血管性头痛、紧张性头痛、偏头痛等患者。病由肝经络脉瘀滞不畅,挟风痰阻滞所致。

(1)主症:一侧偏头痛,反复发作,紧张、劳累则发作,发作时伴恶心欲呕,焦虑不安,舌淡苔白脉弦。

(2)治法:疏肝祛风,通络止痛。

(3)方用散偏汤合天蝎散加减:川芎10g,白芷10g,白芍10g,白芥子10g,香附10g,柴胡10g,郁李仁10g,甘草6g,天麻10g,全蝎3g,僵蚕10g。

(4)临证加减:病久可配加通窍活血汤,或加桃仁、赤芍、红花等。

蔡友敬临证心得

血管性头痛属于慢性头痛,主要因外邪内侵,上扰清空,经脉阻滞,血行受阻,或情志抑郁,肝阳偏亢,气机失调,升降不协所致。蔡老根据临床实践,自拟芎芍镇痛汤治疗本病。

药物组成:川芎30g,白芍15g,白芷10g,羌活10g,柴胡10g,香附10g,钩藤15g,珍珠母30g,生甘草3g。疼痛剧者,加全蝎4只,蜈蚣2条;偏热者,加黄芩10g,菊花10g;偏湿者,加薏苡仁30g,白扁豆30g;偏寒者,加细辛3g;偏风者,加僵蚕10g;夹瘀者,加丹参15g,赤芍10g。

本方由散偏汤加川芎茶调散加减而成,系得心应手的效方,具有祛风镇痛、平肝潜阳的作用。方中川芎入肝,为治疗头痛之要药。川芎具有祛风止痛、活血行气之功效,对于气血阻滞之痛有独持的疗效。但用量要大,一般以30g为宜,少则效差。白芍具有养血敛阳、平肝止痛的作用,既可平抑肝阳,用于肝阳亢盛的头痛,又可抑制川芎之辛燥,共奏镇痛的作用。白芷祛风胜湿,活血止痛,痛在阳明经者必用。羌活祛风镇痛,痛在太阳经者必用。柴胡疏肝解郁,升举阳气,痛在少阳经者宜之。这正如李东垣在《用药法象》中所说“头痛必用川芎,加各引经药,太阳羌活,阳明白芷,少阳柴胡”之意也。钩藤、珍珠母平肝息风,香附开郁散滞,理气舒肝,以加强上药之效应。

刘渡舟临证心得

根据临床治疗经验,如果偏头痛而口苦,心烦,脉来弦数,舌质偏红,苔见薄黄的,这是火邪侵犯了少阳胆经,可用柴胡12g,黄芩、连翘、牡丹皮、龙胆各10g,夏枯草12g进行治疗;如果偏头痛兼见胸满心烦,不欲饮食,失眠而掌心灼热,脉来沉弦而舌苔白滑,这是气郁血虚的证候,可用柴胡12g,当归10g,白芍15g,牡丹皮、栀子各10g,薄荷3g(后下),煨姜2g,夏枯草12g进行治疗;如果偏头痛而掣及目眶、眉心,脉来弦细,而夜间头痛为甚的,这是血虚不濡、阳气上逆所致,可用柴胡6g,当归12g,白芍20g,何首乌12g,熟地黄、川芎各10g,蜈蚣2条进行治疗;如果是妇女每届经期而偏头痛,不能忍耐,甚至发生手足抽搐,或晕厥不省人事,脉来弦细,按之无力,舌质淡嫩的,可用白薇12g,当归30g,人参、炙甘草各10g进行治疗;如果偏头痛兼见面麻或眼皮跳动,眩晕时时发作,脉弦而舌红,这是肝胆血虚风木之邪上扰之故,可用柴胡6g,白芍30g,当归15g,羚羊角粉1g(代,冲服),钩藤15g,牡丹皮、菊花、桑枝、甘草、栀子各10g,玉竹15g,全蝎、僵蚕各5g进行治疗。

以上几种偏头痛为临床常见之证,按方治疗效果较佳。偏头痛往往涉及血虚阳亢、相火妄动、风邪入络等因素,所以,在治疗时适当用一点血分药,如当归,白芍等,其效可增。蜈蚣这味药,直入肝经,其性走窜,善解血脉痉挛而止痛如神,加入大队补血药中发挥它的解痛作用,也可以说是最为理想的药品了。

陶根鱼临证心得

1.肝失疏泄,气血凝滞为致病之本

中医认为,偏头痛多属于内伤头痛。头为清阳之府,三阳经脉均循头面,足厥阴肝经与督脉会于巅顶,且有赖于五脏之精血、六腑之精气濡养,故偏头痛与肝脾肾三脏关系密切,其中与肝尤为相关。肝主升发之气,而肝气又最易怫郁,导致肝经气郁头痛;气郁易致气逆,而形成气逆头痛;气郁日久,郁而化火,形成肝火头痛;肝为刚脏,主升主动,但升而无制或阴血不足,阴不制阳,疏泄失常,出现肝阳上亢之头痛;同时,肝之气阳不足,亦可出现阳气不升,清阳不展,或寒邪直中厥阴肝经而见肝寒头痛诸症。可见,肝之疏泄功能异常可产生诸多变化之头痛,同时亦并有血滞、血逆、血瘀等肝藏血功能异常的病理机制,此乃因血之与气如影相随之故,而头痛之“不通则痛”,总由头部气血瘀滞所致。

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