流产是指妊娠28周以前，胎儿体重不足1 000g，身长短于35cm，或因某种原因使胚胎、胎儿脱离母体而排出。
流产发生在妊娠13周前终止称为早期流产；发生在14～28周前终止称为晚期流产。
自然流产的发生率约占妊娠总数的10％～18％。流产分自然流产和人工流产，这里主要讨论自然流产。
流产的原因为多方面的，但并非每例流产都能找出确切的原因。
一、病因
1.遗传因素
有因遗传基因缺陷引起。早期流产中约60％～70％系染色体异常，包括染色体数目和结构异常，如染色体呈三倍体、多倍体、染色体的断裂和易位。北京协和医院刘欣燕等对早期妊娠453例患者研究中，379例早期绒毛染色体培养成功。
（1）染色体数目异常（205）93.2％。
①三体（126）57.3％：其中常染色体三体（117）占53.18％；性染色体三体（1）占0.45％；双重三体（8）占3.64％。
②单体（22）占10％：常染色体单体（5）占2.27％；性染色体单体（17）占7.73％。
③三倍体（20）占9.09％。
④四倍体（7）占3.18％。
⑤嵌合体（30）占13.64％。
（2）染色体结构异常（13）占5.91％。
（3）染色体数目结构均异常（2）0.9％。
2.环境因素
孕妇接触环境中的物理、化学因素、有毒物质影响胚胎的发育，如有机汞、CO、乙醇、铅、镉、放射线、细胞毒性药物。
有学者报道电磁辐射可影响DNA的合成和基因的表达，其对基因的作用与细胞内的第二信使有关，也可直接作用于启动因子。但也有学者认为视频显示终端等的电磁辐射与自然流产和先天畸形等并无关系。Singh等报道电磁辐射还有可能影响人体染色体的结构稳定，诱导染色体畸变，此过程包括从细胞膜到细胞核及细胞器的一系列信号传导，与DNA损伤修复相关酶及染色质的结构和功能有关系。随着社会经济的发展、电气化的普遍、家庭装修、大气污染、水污染、噪声污染和电磁辐射污染已成为人类生活环境中的主要污染源。但到目前为止，生活环境中的有害因素对自然流产发病的影响还未得到社会和人们的足够重视，有限的相关研究也主要是临床观察和实验结果，缺少基本的流行病学资料。刘欣燕采用回顾性病例对照研究，采用问卷方式，分析比较200例在北京协和医院诊断为自然流产的妇女和200例生育正常婴儿的妇女早孕期生活环境情况，得出结论：“早孕期经常使用微波炉、手机、接触装修和有自然流产史等5种因素，显着增加自然流产的相关危险性”。当然还有待扩大样本量进一步观察证实。
3.父母双方
父方精液中有细菌，受精卵种植后易流产；母体患有全身性疾病，如各种传染病的急性期，细菌、病毒、原虫感染可经胎盘进入胎儿血循环。
孕妇合并内分泌疾病如甲状腺功能低下、黄体功能不足；母体生殖器官畸形，子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈功能不全、宫颈内口松弛等，肿瘤、孕期腹部手术刺激等。
4.母儿血型不合
ABO血型或Rh血型不合。
5.免疫方面
因妊娠后母儿双方免疫不适，导致母体排斥胎儿的免疫因素引起；约有1／3是自身免疫病型，母体可检出抗心磷脂抗体（ACL）和狼疮抗凝物（LA），由此可导致血栓形成或梗死。另外2／3是同种免疫病型（不明原因型），父母双方HLA（人类白细胞抗原）不相容性过弱，孕妇对胚胎来自父本的半同种抗原识别和反应低下，孕期无法产生足够的封闭抗体和保护性抗体，可使胚胎被排斥而流产。
二、临床分类及表现
流产是逐渐发展的，依据流产的经过、特点及其转归，亦可依阴道出血量多少、下腹痛轻重、胚胎是否排出，分为以下几种流产类型。
1.先兆流产
为早期阶段，仅有轻微的下腹痛，阴道流血少于月经量。
妇科检查：宫口未开，子宫大小与停经月份相符。妊娠试验阳性，血中人绒毛促性腺激素浓度及腹部B超与妊娠相符。
2.难免流产
也称不可避免流产。指流产已不可避免，多由先兆流产发展而来。腹痛加重，阴道流血多于月经量，宫口已开或胎膜膨出或已破，子宫大小与停经月份相符或稍小。妊娠试验阳性，但较前有下降趋势。
3.不全流产
妊娠物排出不全，部分残留子宫腔内，多发生在妊娠8周之后，潴留在宫腔内的组织影响子宫收缩，致阴道出血不止，有时可造成大出血，甚至休克。妇科检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织堵住宫口，子宫一般小于停经月份，但当宫腔有积血时可大于停经月份，妊娠试验仍可阳性，B超提示宫内有异物。
4.完全流产
胚胎完全排出宫腔，阴道出血较少或停止，宫口已闭，腹痛消失，子宫恢复正常大小，妊娠试验阴性或弱阳性。
某些特殊性流产有以下几种。
1.稽留流产（过期流产）
胚胎在宫内死亡超过2个月以上，但未自然排出；妊娠反应消失，妇科检查：子宫小于妊娠月份，宫口闭，B超检查未见胎心，妊娠试验可转为阴性或滴定度较低的阳性。现在由于超声波的广泛应用，胚胎死亡可及时发现，很少有超过2个月才被诊断。
死胎侵出物及胎盘自溶所产生的促凝物质进入血循环时，可引起弥漫性血管内凝血（DIC）。一般地讲，胎死宫内1周，纤维蛋白原下降0.5g／L，胎死宫内3周以上，诱发DIC可能性明显增大。因此，过期流产一旦确诊，应尽早结束妊娠。结束妊娠前应常规作DIC实验室项目检查。2.习惯性流产多发生在既往流产的同一孕龄。连续自然流产3次或3次以上者，早期流产诸多原因中，除胚胎先天异常、母体异常、胎盘异常外，黄体功能不全是习惯性流产的主要原因。
晚期流产则可能与宫颈内口松弛有关，常无自觉症状，突然胎膜破裂，羊水流出而发生流产。
3.感染性流产（脓毒性流产）
流产合并生殖器官感染，各类流产均可发生，胚胎排出之前宫腔内已有感染，多见于流产时有长期阴道出血、胎盘残留、刮宫消毒不严、非法堕胎（不安全流产）而导致流产前后发生感染。除流产症状之外，还有发热，持续性下腹痛，腹膜刺激症状，盆腔器官压痛，阴道分泌物有臭味、污秽，培养有致病菌，以厌氧菌为主，约占60％～80％，临床多见厌氧菌及需氧菌混合感染。轻者炎症仅局限在子宫内膜及浅肌层；重者可扩散至全子宫、盆腔、腹腔甚至并发败血症及感染性休克。
感染性流产的病情及预后取决于致病菌的毒力及波及范围，以及治疗的早晚及患者的体质。
三、诊断
1.流产的症状
有停经史，停经后出现阴道流血与下腹正中阵发性疼痛，体征按前述的不同类型流产而有所不同。需区别流产的不同类型，以便采取不同的治疗措施。2.辅助诊断（1）妊娠试验：一般孕卵种植8～9天，母血中即可测到HCG。随着妊娠天数增加，HCG值也随之升高。8周左右达高峰。若早期妊娠HCG处于低水平或有下降趋势，提示胎盘分泌不足，有流产之可能，应严密观察。当HCG由（＋）转（－）时，提示绒毛可能停止发育，胚胎亦已停止发育。但在胚胎停育中，滋养细胞的功能，仍可继续，血HCG值仍可显示（＋）或仍有微微上升趋势，流产时HCG下降。
（2）B超：能确定妊娠囊的大小、着床部位、有否胎心搏动，判断胚胎是否存活。
一般情况下，妊娠5周B超见胎囊，6周左右见胎芽，7～8周见胎心搏动等，但月经周期延长，受精时间晚者B超表现则往往向后推迟。
宫内早孕，可根据孕囊的平均直径（MSD）来判断孕龄，孕龄（天）＝MSD（mm）＋30，再判断孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长（CRL），能够较准确地反映孕龄，孕龄（天）＝CRL（mm）＋42。如果在孕囊内未见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。宫颈内口功能不全者，妊娠中期B超下见宫颈内口直径＞2cm。总之需动态观察HCG浓度的变化，并结合B超检查才能证实胎儿存活。
四、鉴别诊断
主要与异位妊娠相鉴别，与葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。
五、处理
1.先兆流产
初诊患者要观察阴道出血来自宫颈还是宫腔，有无宫颈息肉或宫颈癌。B超检查了解宫内胚胎发育情况，并有助于鉴别宫外孕、葡萄胎等其他异常妊娠。
患者应卧床休息，禁止性生活，动态随诊血HCG及腹部B超检查。疑黄体功能不足者，可肌内注射黄体酮20mg，或口服黄体酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）等直至症状消失。亦可隔日肌内注射HCG3000～5000U；亦可采用中药保胎，中西医结合治疗。若随诊发现胚胎停育时，应早日清宫。另一种意见，考虑孕卵或胚胎发育异常是早期流产的主要原因，因此不宜积极保胎治疗。
2.难免流产及不全流产
一旦确诊应急诊刮宫，清除宫腔内全部胚胎或残留组织，若失血多者应先输液（必要时输血），并予以缩宫药，刮出物送病理，术前术后应给予抗生素预防感染。
3.完全流产
不需特殊处理，可口服益母草及抗生素或口服宫血宁。
4.稽留流产
一旦诊断，应尽快清宫。在刮宫术前要查血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间，以免术中发生凝血功能障碍。如术中发现胎盘与宫壁粘连较重，不要强求1次刮净，以免损伤子宫，如有凝血功能障碍，可输新鲜血及小剂量肝素。
刮宫前口服雌激素［如己烯雌酚5mg，每日3次，服1周或结合雌激素（倍美力）0.625mg／天×7天，或戊酸雌二醇（补佳乐）1mg／天×7天］，以提高子宫对缩宫素（催产素）的敏感性。
刮宫时要注意防止子宫穿孔，因为妊娠子宫较软，又可能有胎盘组织与宫壁粘连。并静脉点滴缩宫素以加强子宫收缩，减少出血。
近来有报道口服米非司酮50mg1日2次，共2天，第3天配伍前列腺素，可促使排出，即使排出不全，手术刮宫时也较容易些。
5.习惯性流产
受孕之前应对以往的流产进行分析，检查夫妇双方的血型、染色体。
治疗生殖道炎症，鉴别黄体功能，坚持避孕半年到1年后再孕。
6.感染性流产
应作阴道拭子培养＋药物敏感试验，予以广谱抗生素，待药敏结果出来，再调整抗生素。
若出血不多，待感染控制后再作刮宫；出血活跃者，夹出胚胎及胎盘组织，待感染控制后再考虑刮宫，以免感染扩散。疑子宫穿孔者，应及时手术，如子宫严重感染，不易用药控制，而已有子女者，可考虑切除子宫。
