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第11章 宫腔镜在计划生育中的应用

宫腔镜可直接检视宫腔内病变,比诊刮、子宫造影、B超要直观、准确、可靠,减少漏诊,提高诊断准确性,并可取材活检,进行简单治疗。

一、原理

通过各种膨宫介质使宫腔扩张,用光学透镜和光导纤维将冷光源经宫腔镜导入子宫腔内,在直视下对宫腔内的生理和病理情况进行检查和诊断,已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。

二、膨宫

1.气体膨宫

用CO2,清晰度高,使用不当有危险。

2.液体膨宫

常用以下几种液体。

(1)5%葡萄糖液,10%葡萄糖液。

(2)32%中分子右旋糖酐。

(3)6%低分子右旋糖酐。(4)生理盐水。

(5)蒸馏水。

(6)复方羧甲基纤维素钠。

膨宫加压装置:一般压力在10.7~16kPa(80~120mmHg)。

①液体膨宫。将膨宫液悬挂在床的高处加压;或在连接进水孔道导管中间插入一个三向开关加压;或用血压带围绕绑扎进行加压。

②CO2膨宫。用自动控制CO2的充气机,可按设定的数值自动控制气体流速、流量和宫腔压力。宫腔压力一般在13.3~26.6kPa(100~200mmHg),充气速度为80~100ml/min。

三、适应证

(1)异常子宫出血:月经过多、过频,经期延长,不规则子宫出血,停经后出血,绝经前后出血等。

(2)原因不明的不孕症。

(3)多次习惯性流产和多次妊娠失败。

(4)疑宫腔粘连。

(5)疑子宫畸形或宫腔内异常。

(6)疑有宫腔内异物残留。

(7)检视宫腔内节育器情况。

(8)宫腔内手术后随访。

(9)输卵管通畅度的检查,粘连的治疗及栓堵绝育。

(10)观察子宫内膜的变化情况。

四、禁忌证

(1)急性或亚急性盆腔感染。

(2)活动性子宫出血(大量)。

(3)近期有子宫穿孔或子宫修补术史。

(4)生殖道结核未经适当抗结核治疗者。

(5)体温≥37.5℃。

(6)严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。

(7)浸润性宫颈癌。

(8)血液病。

五、操作步骤

(1)排空膀胱,取截石位,常规消毒外阴、阴道,铺巾。

(2)打开窥具,消毒阴道、宫颈,钳夹宫颈,探宫腔,扩张宫颈。

(3)接通液体膨宫泵,调整压力至100mmHg左右;排空灌流管内气体后,边向宫腔内冲入5%葡萄糖液,边将宫腔镜插入宫腔。

(4)冲洗宫内血液至液体清净,调整液体流量,使宫腔内压达到所需压力,宫腔扩展即可看清宫腔内情况,观察宫腔全貌、宫底、前后壁、输卵管开口,在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。

(5)简单的手术操作可立即施行,如内膜活检、易切除的息肉、取嵌顿的环等。

(6)能源:高频电发生器,单极、双极电切、电凝、激光等。

六、麻醉镇静

(1)阿托品0.5mg术前肌内注射。

(2)哌替啶(杜冷丁)50mg+异丙嗪(非那根)25mg术前静脉推入或肌内注射。

(3)宫旁阻滞麻醉:1%普鲁卡因5~10ml。

(4)颈管黏膜麻醉:2%利多卡因棉棒涂抹。

(5)术前口服镇静药等。

七、宫腔镜手术:脊椎麻醉或静脉麻醉

1.子宫内膜息肉

经宫腔镜确定息肉的数目、大小、部位和范围。多发息肉应全面刮宫;单发较大,蒂位于子宫下段的息肉可用弯血管钳或卵圆钳夹出;息肉较小,蒂位于子宫上段的息肉可在宫腔镜直视下以活检钳夹取出;蒂宽近宫底的大息肉,可用套圈截除或电切术,出血点可电凝。

2.子宫黏膜下肌瘤

脱出子宫口外的黏膜下肌瘤,窄蒂位于子宫颈管或子宫峡部者,可经宫腔镜确定蒂位置后,用长弯血管钳夹持扭断取下;未脱出的,但蒂窄,位于子宫下半部,可在宫腔镜直视下用金属圈套勒断或用剪刀将其剪断取下;体积较大,蒂宽、无蒂者位于子宫腔内上半部则用电切将其切碎取出。

3.子宫粘连

分离粘连:用弯血管钳撑开分离,活检钳剪断分离,或电切粘连带等。单纯宫颈管内口粘连,用Hegar扩张器扩张到7~8号。

防止重新粘连:宫内放置节育环2~3个月,给予人工周期2~3个月,以促使子宫内膜修复。

4.子宫内异物

如胎儿骨片,宫内节育器或其断裂、碎片、断段,复孕术后输卵管内支架物,以及其他异物等,用活检钳、异物钳将其取出。

5.宫腔镜下绝育

电凝输卵管口,在宫腔镜直视下通过电热破坏输卵管间质部达到绝育的目的。由于疗效不够满意且风险较大,目前不做输卵管粘堵。

6.宫腔镜下输卵管内人工授精

将洗涤过的精液在宫腔镜直视下经插入输卵管口的导管注入。

7.宫腔镜下孕卵移植

在宫腔镜直视下,将体外培育的受精卵准确地送回和移植到子宫腔内合适的位置,一般在宫底下0.5~1cm处。

8.宫腔镜下疏通输卵管口做子宫输卵管通液或碘油造影,插管可使输卵管口至间质部疏通。导管为实心硬质塑料管、半球形头,外径1mm。

9.宫腔镜下选择性输卵管通液试验

在宫腔镜直视下,将外径1.4mm的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管口,然后注入混合液(庆大霉素4万U,地塞米松5mg,生理盐水20ml),根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。

10.子宫畸形

较窄的中隔可剪开;较宽的中隔需用宫腔镜电刀切除;剪开、切开均需在腹腔镜监视下进行,以防或早发现子宫穿孔。

术后宫内放置节育器2~3个月,给予人工周期2~3个月。

八、并发症

1.损伤

宫颈裂伤、子宫穿孔。

(1)宫颈裂伤:易发生在宫颈阴道段较短窄处,宫颈钳夹时造成裂伤,一般不严重,不需处理。

(2)子宫穿孔:发生率为0.21%~3.98%,有报道宫腔镜下行宫腔粘连分离术时,子宫穿孔发生率高达25%。电切术中,子宫穿孔可导致肠管、膀胱、输尿管等邻近脏器的损伤,患者可出现相应症状。应立即开腹探查。腹腔镜监护能诊断并及时处理穿孔。预防子宫穿孔要做到:①术前要测量前后壁的厚度(B超可协助),明确病变部位、大小、范围等。②电切深度不超过0.3cm。③黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤切开包膜后,宫颈注射缩宫素,使子宫收缩将瘤体挤入宫腔内,再行切割,切忌用电极在肌壁间“掏挖式”切割。子宫内膜切除时,避免对子宫肌层重复切割。

2.出血

,可电凝止血,并可调节灌流液压力,提高子宫内压进行止血。发生率在0.2%~1.0%。在进行子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤切除术或子宫内膜切除术时,当切除深度达到或超过肌壁全层的1/3时,可能伤及肌层的血管网,会出现大出血。当破坏深度达到肌层的1/2时,出血难以控制,应停止操作,使用缩宫素。目前认为,双腔导管压迫止血是宫腔镜术中控制出血最有效、简便的方法。

出血预防措施主要有以下几点。

(1)尽量使子宫内膜变薄以利于切除,如术前药物处理或术中先刮宫然后进行内膜切除。

(2)保证灌注液有足够的流速,使术野保持清晰。

(3)切除子宫内膜深度应在内膜下2~3mm处。

(4)切除创面应光滑平整,有利于看清楚出血的血管。

(5)顺序切割,每切除一个部位待止血完善后,再切除下一个部位,避免创面太大。

3.感染

4.过敏反应

右旋糖酐、羧甲基纤维素钠过敏者,可出现皮疹、哮喘等。

5.CO2气栓和气腹

操作时间过长,CO2灌注量过大、过快,出现气急、胸闷、呛咳等,应立即停止手术。手术时,患者头部向下倾斜,心脏位于子宫水平,以至静脉压降低,如子宫肌壁深层大静脉窦开放,并与外界相连,外界的空气可被吸入静脉循环,在向子宫注入灌流液或胸部低于盆腔高度时,宫腔与中心循环间存在明显的压力差,一些气体通过小血管进入血循环,可导致空气栓塞。

6.水中毒

灌流液过量吸收综合征又称液体过度负荷综合征。宫腔镜手术中通常使用非电解质液体作为膨宫介质,在膨宫压力的作用下,液体沿开放的血管进入血液循环,当吸收量超过一定阈值(>1L),即可出现液体超负荷和稀释性低钠血症,从而引发急性左心衰、肺水肿或脑水肿等一系列临床表现。发生率0.4%~2%,严重者心脏骤停而死亡。处理原则:纠正低钠血症、利尿、治疗急性左心衰、肺水肿、脑水肿等。

7.预防措施

(1)加强手术医师培训。

(2)适当选择手术适应证。

(3)灌流压力低于平均动脉压,一般低于11kPa。

(4)严格控制灌流量的吸收量,当灌流液差值≥1 000ml时,要动态检测血钠浓度及各项生命体征等,并尽快结束手术。

(5)手术时间控制在1小时内。

(6)选局麻,使患者处于清醒状态。

(7)加强术后护理,监测血钠浓度。

(8)体液超负荷与低钠血症:1995年Loffer报道的55例中,2例灌流液差值1 000ml以上,发生一过性低钠血症,其中1例早期肺水肿。

九、宫腔镜失败

(1)宫腔出血多或有血块。

(2)宫腔内进入气泡。

(3)子宫膨胀不全。

(4)宫颈狭窄或过度弯曲,妨碍宫腔镜的置入。

(5)反复操作致内膜破损、水肿,影响观察效果。

十、术后处理

术后处理包括术后禁房事2周;术后口服抗生素;必要时针对原发病进行处理。

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