宫腔镜可直接检视宫腔内病变，比诊刮、子宫造影、B超要直观、准确、可靠，减少漏诊，提高诊断准确性，并可取材活检，进行简单治疗。
一、原理
通过各种膨宫介质使宫腔扩张，用光学透镜和光导纤维将冷光源经宫腔镜导入子宫腔内，在直视下对宫腔内的生理和病理情况进行检查和诊断，已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。
二、膨宫
1.气体膨宫
用CO2，清晰度高，使用不当有危险。
2.液体膨宫
常用以下几种液体。
（1）5％葡萄糖液，10％葡萄糖液。
（2）32％中分子右旋糖酐。
（3）6％低分子右旋糖酐。（4）生理盐水。
（5）蒸馏水。
（6）复方羧甲基纤维素钠。
膨宫加压装置：一般压力在10.7～16kPa（80～120mmHg）。
①液体膨宫。将膨宫液悬挂在床的高处加压；或在连接进水孔道导管中间插入一个三向开关加压；或用血压带围绕绑扎进行加压。
②CO2膨宫。用自动控制CO2的充气机，可按设定的数值自动控制气体流速、流量和宫腔压力。宫腔压力一般在13.3～26.6kPa（100～200mmHg），充气速度为80～100ml／min。
三、适应证
（1）异常子宫出血：月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，停经后出血，绝经前后出血等。
（2）原因不明的不孕症。
（3）多次习惯性流产和多次妊娠失败。
（4）疑宫腔粘连。
（5）疑子宫畸形或宫腔内异常。
（6）疑有宫腔内异物残留。
（7）检视宫腔内节育器情况。
（8）宫腔内手术后随访。
（9）输卵管通畅度的检查，粘连的治疗及栓堵绝育。
（10）观察子宫内膜的变化情况。
四、禁忌证
（1）急性或亚急性盆腔感染。
（2）活动性子宫出血（大量）。
（3）近期有子宫穿孔或子宫修补术史。
（4）生殖道结核未经适当抗结核治疗者。
（5）体温≥37.5℃。
（6）严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。
（7）浸润性宫颈癌。
（8）血液病。
五、操作步骤
（1）排空膀胱，取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。
（2）打开窥具，消毒阴道、宫颈，钳夹宫颈，探宫腔，扩张宫颈。
（3）接通液体膨宫泵，调整压力至100mmHg左右；排空灌流管内气体后，边向宫腔内冲入5％葡萄糖液，边将宫腔镜插入宫腔。
（4）冲洗宫内血液至液体清净，调整液体流量，使宫腔内压达到所需压力，宫腔扩展即可看清宫腔内情况，观察宫腔全貌、宫底、前后壁、输卵管开口，在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。
（5）简单的手术操作可立即施行，如内膜活检、易切除的息肉、取嵌顿的环等。
（6）能源：高频电发生器，单极、双极电切、电凝、激光等。
六、麻醉镇静
（1）阿托品0.5mg术前肌内注射。
（2）哌替啶（杜冷丁）50mg＋异丙嗪（非那根）25mg术前静脉推入或肌内注射。
（3）宫旁阻滞麻醉：1％普鲁卡因5～10ml。
（4）颈管黏膜麻醉：2％利多卡因棉棒涂抹。
（5）术前口服镇静药等。
七、宫腔镜手术：脊椎麻醉或静脉麻醉
1.子宫内膜息肉
经宫腔镜确定息肉的数目、大小、部位和范围。多发息肉应全面刮宫；单发较大，蒂位于子宫下段的息肉可用弯血管钳或卵圆钳夹出；息肉较小，蒂位于子宫上段的息肉可在宫腔镜直视下以活检钳夹取出；蒂宽近宫底的大息肉，可用套圈截除或电切术，出血点可电凝。
2.子宫黏膜下肌瘤
脱出子宫口外的黏膜下肌瘤，窄蒂位于子宫颈管或子宫峡部者，可经宫腔镜确定蒂位置后，用长弯血管钳夹持扭断取下；未脱出的，但蒂窄，位于子宫下半部，可在宫腔镜直视下用金属圈套勒断或用剪刀将其剪断取下；体积较大，蒂宽、无蒂者位于子宫腔内上半部则用电切将其切碎取出。
3.子宫粘连
分离粘连：用弯血管钳撑开分离，活检钳剪断分离，或电切粘连带等。单纯宫颈管内口粘连，用Hegar扩张器扩张到7～8号。
防止重新粘连：宫内放置节育环2～3个月，给予人工周期2～3个月，以促使子宫内膜修复。
4.子宫内异物
如胎儿骨片，宫内节育器或其断裂、碎片、断段，复孕术后输卵管内支架物，以及其他异物等，用活检钳、异物钳将其取出。
5.宫腔镜下绝育
电凝输卵管口，在宫腔镜直视下通过电热破坏输卵管间质部达到绝育的目的。由于疗效不够满意且风险较大，目前不做输卵管粘堵。
6.宫腔镜下输卵管内人工授精
将洗涤过的精液在宫腔镜直视下经插入输卵管口的导管注入。
7.宫腔镜下孕卵移植
在宫腔镜直视下，将体外培育的受精卵准确地送回和移植到子宫腔内合适的位置，一般在宫底下0.5～1cm处。
8.宫腔镜下疏通输卵管口做子宫输卵管通液或碘油造影，插管可使输卵管口至间质部疏通。导管为实心硬质塑料管、半球形头，外径1mm。
9.宫腔镜下选择性输卵管通液试验
在宫腔镜直视下，将外径1.4mm的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管口，然后注入混合液（庆大霉素4万U，地塞米松5mg，生理盐水20ml），根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。
10.子宫畸形
较窄的中隔可剪开；较宽的中隔需用宫腔镜电刀切除；剪开、切开均需在腹腔镜监视下进行，以防或早发现子宫穿孔。
术后宫内放置节育器2～3个月，给予人工周期2～3个月。
八、并发症
1.损伤
宫颈裂伤、子宫穿孔。
（1）宫颈裂伤：易发生在宫颈阴道段较短窄处，宫颈钳夹时造成裂伤，一般不严重，不需处理。
（2）子宫穿孔：发生率为0.21％～3.98％，有报道宫腔镜下行宫腔粘连分离术时，子宫穿孔发生率高达25％。电切术中，子宫穿孔可导致肠管、膀胱、输尿管等邻近脏器的损伤，患者可出现相应症状。应立即开腹探查。腹腔镜监护能诊断并及时处理穿孔。预防子宫穿孔要做到：①术前要测量前后壁的厚度（B超可协助），明确病变部位、大小、范围等。②电切深度不超过0.3cm。③黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤切开包膜后，宫颈注射缩宫素，使子宫收缩将瘤体挤入宫腔内，再行切割，切忌用电极在肌壁间“掏挖式”切割。子宫内膜切除时，避免对子宫肌层重复切割。
2.出血
，可电凝止血，并可调节灌流液压力，提高子宫内压进行止血。发生率在0.2％～1.0％。在进行子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤切除术或子宫内膜切除术时，当切除深度达到或超过肌壁全层的1／3时，可能伤及肌层的血管网，会出现大出血。当破坏深度达到肌层的1／2时，出血难以控制，应停止操作，使用缩宫素。目前认为，双腔导管压迫止血是宫腔镜术中控制出血最有效、简便的方法。
出血预防措施主要有以下几点。
（1）尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先刮宫然后进行内膜切除。
（2）保证灌注液有足够的流速，使术野保持清晰。
（3）切除子宫内膜深度应在内膜下2～3mm处。
（4）切除创面应光滑平整，有利于看清楚出血的血管。
（5）顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切除下一个部位，避免创面太大。
3.感染
4.过敏反应
右旋糖酐、羧甲基纤维素钠过敏者，可出现皮疹、哮喘等。
5.CO2气栓和气腹
操作时间过长，CO2灌注量过大、过快，出现气急、胸闷、呛咳等，应立即停止手术。手术时，患者头部向下倾斜，心脏位于子宫水平，以至静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相连，外界的空气可被吸入静脉循环，在向子宫注入灌流液或胸部低于盆腔高度时，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，一些气体通过小血管进入血循环，可导致空气栓塞。
6.水中毒
灌流液过量吸收综合征又称液体过度负荷综合征。宫腔镜手术中通常使用非电解质液体作为膨宫介质，在膨宫压力的作用下，液体沿开放的血管进入血液循环，当吸收量超过一定阈值（＞1L），即可出现液体超负荷和稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰、肺水肿或脑水肿等一系列临床表现。发生率0.4％～2％，严重者心脏骤停而死亡。处理原则：纠正低钠血症、利尿、治疗急性左心衰、肺水肿、脑水肿等。
7.预防措施
（1）加强手术医师培训。
（2）适当选择手术适应证。
（3）灌流压力低于平均动脉压，一般低于11kPa。
（4）严格控制灌流量的吸收量，当灌流液差值≥1 000ml时，要动态检测血钠浓度及各项生命体征等，并尽快结束手术。
（5）手术时间控制在1小时内。
（6）选局麻，使患者处于清醒状态。
（7）加强术后护理，监测血钠浓度。
（8）体液超负荷与低钠血症：1995年Loffer报道的55例中，2例灌流液差值1 000ml以上，发生一过性低钠血症，其中1例早期肺水肿。
九、宫腔镜失败
（1）宫腔出血多或有血块。
（2）宫腔内进入气泡。
（3）子宫膨胀不全。
（4）宫颈狭窄或过度弯曲，妨碍宫腔镜的置入。
（5）反复操作致内膜破损、水肿，影响观察效果。
十、术后处理
术后处理包括术后禁房事2周；术后口服抗生素；必要时针对原发病进行处理。
