阳痿病位在肝肾,与脾、心、胆等脏腑有关,肾主藏精,内寄真阴真阳,若真阳亏虚,真元虚惫,失于温煦,或耗伤阴精,阴损及阳,致命门火衰,阳事不举。另外,肾精具有濡养肝木的作用,肾精亏虚,可以导致肝失濡养,而肝经绕阴器,其筋结于阴器。若肝失疏泄,气血失于条达,不能濡养宗筋,宗筋因而痿弱,以致阴茎痿弱不用,治疗阳痿不能一味补肾,而应注意调肝、和脾、补心、壮胆等法。阳痿病机复杂,往往相兼为患,故用药不可过于刚燥、濡润、渗利。特别是命门火衰者,常有阳虚阴伤的表现,宜血肉有情之品,不能过用刚燥之物,以防阴伤更甚。
【病例1】
侯某,男,30岁。阳痿早泄,少腹隐痛,尿不净,得冷尿频,手足寒,腰冷痛。舌淡红苔白,脉沉细。
辨证:肾阳不足,下焦寒结。治则:温补肾阳。
处方:熟地黄50g,山药25g,山茱萸25g,牡丹皮15g,茯苓15g,泽泻15g,肉桂15g,附子10g,莪术25g,土茯苓50g,延胡索25g,7剂,水煎服。
二诊:证轻,仍阳痿,早泄发生。处方:于上方加淫羊藿25g,7剂,水煎服。
【按语】
本例为下焦邪伏日久而伤肾之真阳,而见阳痿早泄,手足寒,腰冷痛,下焦邪结,但因肾阳不足,虽邪结而热像不重,故见下腹痛,尿不净,舌淡红苔白之象,故治疗应以温补肾阳为主,同时应用清热解毒利尿而不伤阳气之品,方以肾气丸温肾助阳,土茯苓清热解毒利尿,莪术、延胡索行气理血散结,全方共奏温补肾阳,祛邪利尿之功。而诊时下焦邪伏较轻,此时可以应用温补之品以助阳气,于上方加淫羊藿补肾助阳。
【病例2】
邹某,男,20岁。腰背冷痛,遗精。手淫史,精神委靡,体倦乏力。舌红苔厚腻,脉细数。
辨证:肾气不固。
治则:补肾填精,固精止遗。
处方:煅龙骨15g,煅牡蛎15g,桂枝10g,生白芍20g,黄芪30g,补骨脂15g,山药20g,龟甲15g,茯苓15g,牛膝15g,杜仲25g,山茱萸15g,6剂为丸,每丸15g,每日3次口服。
【按语】
本例为遗精,本病的发生总由肾气不能固摄所致,因该患有手淫史多年,而致正气亏虚,精关不固,封藏失司,而致遗精。肾元不足则真阴真阳皆伤。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》称本病为“梦失精”曰:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血,失精,脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本例便是以桂枝加龙骨牡蛎汤为主方化裁而成。此方是温阳摄阴的有效名方。精神不振、体倦乏力此皆为肾之元阳元阴不足之象,故方以补肾填精固精止遗为主。煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩且能益阴气,桂枝、生白芍相配阴阳调补,龟甲血肉有情之品以益肾补血滋阴,补骨脂、山药、牛膝、山茱萸、杜仲补肾益精壮腰膝;黄芪补肾温阳,茯苓通阳气?伤有寒湿之象,舌红苔厚腻,故用之以淡渗利湿,全方为丸常服之,并嘱病人戒除手淫之不良习惯,此方能愈。
【病例3】
赵某,男,31岁。阳痿,遗精滑泄1年余,1周数次,乏力,腰膝酸软,自汗,时盗汗。舌红苔黄厚,脉弦滑。
辨证:肾精不固,湿蕴下焦。治则:清热利湿,补肾涩精。
处方:龙胆草20g,生薏苡仁20g,黄柏30g,莲子30g,金樱子40g,泽泻15g,生龙骨50g,生牡蛎100g,巴戟天15g,通草15g,7剂,水煎服。
二诊:汗多,失眠,尿频,舌红苔黄厚,脉滑。处方:苍术20g,黄柏20g,生薏苡仁30g,通草15g,杏仁15g,煅龙骨50g,煅牡蛎50g,竹叶15g,远志20g,莲子20g,沙苑子30g,瞿麦30g,合欢花30g,7剂,水煎服。
三诊:遗精加重,汗出无力。舌淡红苔白,脉沉弦。处方:熟地黄50g,杜仲30g,黄芪50g,枸杞子50g,沙苑子30g,金樱子30g,桑寄生30g,山茱萸30g,淫羊藿25g,鹿角胶15g,泽泻15g,狗脊30g,14剂,水煎服。
四诊:又失眠,入睡难,多梦,畏热,汗出,阴囊潮湿。腰痛。舌淡红苔白厚,右脉弦细,左脉弦滑尺弱,阳痿无明显改善。处方:上方去苍术、瞿麦,加狗脊30g,7剂,水煎服。
五诊:服药症轻,舌红苔白厚,手足寒,汗多,食差。处方:上方加桂枝50g,白芍100g,锁阳150g,阳起石75g,煅龙骨100g,煅牡蛎100g,1剂为丸,每丸15g,每日3次口服。
【按语】
本例同为肾精不足,但本例有湿热郁结之象,因舌红苔黄厚,故治疗时应先清热利湿,在遗精的治疗中,虽该患者一派虚损之象,但且不可一见遗精就认为是肾虚所致,妄用补涩之法,闭门留寇,必致湿热痰火更盛,反致遗精频作,应以清化湿热为主,邪袪正安,精室得宁,遗精自止。虽然无法判断本例是因实致虚,还是因虚致实,但是此时邪留之象明显。因此要先清热利湿,同时补肾涩精,方以龙胆草、生薏苡仁、黄柏、通草清热解毒利湿,并清虚实之火,生龙骨、生牡蛎和阴气、潜阳气,莲子、金樱子涩精止遗补肾,巴戟天温肾助阳,泽泻利水渗湿清热,全方共奏清热利湿、补肾涩精之功。二诊时汗多,此为湿热壅盛之象,苍术加深燥湿之力,生薏苡仁、通草、竹叶清热利湿,杏仁畅利气机,黄柏清热燥湿,煅龙骨、煅牡蛎涩精止遗止汗,莲子涩精止遗,同时养心安神,合欢花养心安神,沙苑子补肾填精,瞿麦清热利尿、袪下焦邪气。三诊时遗精重,此为攻邪之故,此时邪结已轻,从舌象可以看出,故治疗以补肾填精、涩精止遗为主。四诊时以阴不入阳之失眠为主,且肝经湿热,故以二诊之方去苍术、瞿麦。苍术性燥以防伤阴故去之,加狗脊补肝肾、强腰壮脊。五诊时脾胃不足,故于上方加桂枝、白芍振脾阳、和脾阴,煅龙骨、煅牡蛎以涩精止汗,阳起石、锁阳温肾壮阳、益精血。
【病例4】吕某,男,34岁。轻度阳痿早泄,手足汗多,素多饮酒。舌暗红苔少,脉细。辨证:酒伤,肾精不固。
治则:补肾填精,助阳止泄。
处方:熟地黄50g,杜仲25g,乌梅20g,金樱子50g,桑寄生30g,巴戟天10g,山茱萸25g,生龙骨50g,生牡蛎100g,淫羊藿25g,阳起石10g,7剂,水煎服。
二诊:舌淡红苔少,脉沉细。处方:上方加续断30g,7剂,水煎服。
【按语】
此为肾精关不固而致阳痿、早泄,因素饮酒大量,酒乃辛燥之品,耗气伤精,日久而致肾精亏虚,阴阳兩伤则阳痿、早泄,故舌象见舌暗红苔少,此为阴阳两伤之精伤之象,治疗以补益肾精为主,以熟地黄、杜仲、桑寄生、山茱萸滋补肾阴,巴戟天、淫羊藿、阳起石温补肾阳、益精血,生龙骨、生牡蛎和阴潜阳,乌梅、金樱子涩精止遗、收涩阴精,全方共奏补肾填精、助阳止泄之功。二诊时症轻,于上方加续断继续补肾壮腰膝。
【病例5】
孙某,男,27岁。腰痛,阳痿早泄,急躁易怒,酒后少腹痛,素多饮酒。舌红苔厚,脉沉弦。