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第6章 消渴病(1)

古代的消渴,实际上是病、症不分的;由于技术水平所限,古人对消渴的认识只能停留在症状层次上;常以典型的“三多一少”或仅以口烦渴或以尿甜作为诊断。

可是“三多一少”或口烦渴可以是糖尿病、甲亢、精神性烦渴等疾病的阶段性表现;尿甜也只能说明尿糖增高,也可以见于很多疾病。现代医学的糖尿病则是以客观的实验室指标来判定的,是指慢性血糖水平增高的代谢性疾病。前者言症状,后者言生化指标;这就注定了两者是两个不同的但有交集的集合。所以,消渴与糖尿病不能等同。若是仅用古代消渴的相关理论来理解、诊治糖尿病是不严谨的。为方便起见,本篇用“消渴病”指代糖尿病(仅有相关症状而血糖正常者称为“消渴症”),并借用古代消渴的相关理论来探求消渴病的病因、病机及治疗。

中医学脏象理论是通过观察外在征象来研究内脏的活动规律,从而认识内脏的实质,即所谓“视其外应,以知其内脏”(《灵枢·本藏》)。只因如此,中医的脏象理论的建立与解剖学有一定的相关性,同时也有很大的不确定性,甚至完全错位。比如有学者认为与中医脾相关的西医组织器官主要是消化系统,尤其是肝和胰。另外,也与大脑皮质、肾上腺皮质、甲状腺、甲状旁腺、垂体前叶、免疫器官密切相关。现代医学认为消渴病的病位在胰。而胰在中医学中属于脾系统,《医学衷中参西录》中将其称为“脾之副脏”。所以,在中医学中,本病当定在脾脏(或脾系统)。

消渴病的病因主要有:①先天禀赋不足;②饮食失宜:饮食过饱、过食肥甘、饮食过少;③外感邪气。

其核心病机是脾精亏乏或脾精败坏、流溢血脉。脾精败坏、流溢血脉,下输于肾,出于膀胱,脾味外现,故见尿甜。脾失运化,不能为胃行津液,则水液下流入肾中,故见多尿。尿多津亏,继而口渴。①若脾阴精亏乏(败坏之精,已属邪气,不属生理之精的范畴;故此种情况仍为脾精亏乏,下同),不能输精于胃,胃不得濡养而胃火旺(此即“脾移热于胃”),故现胃口大开,善食易饥。一方面,脾阴精亏,肌肉失养;另一面,胃火流经,消灼肌肉;故患者日渐消瘦、乏力。胃火旺,阴津亏,又加重了口渴症状。②若脾阳精亏乏,则精不化气生阳,继而脾气不升,失其健运,故可见乏力、头眩、体肥、肢倦、胸满、脘痞、便溏、多痰、脉濡、苔腻等表现。至于传变,可由中焦传及上焦心,也可传至下焦肾,正如张锡纯所言:“消渴一症,皆起于中焦而及于上下。”心为太阳,色赤属火,故中焦胃火常传至心,致心火旺;表现为:口烦渴欲饮而心烦,常伴肝火而易怒;古谓之“消渴”(狭义),正如《三因极一病证方论》所言:“消渴属心,故烦心,致心火散漫,渴而引饮。”肾主藏精,故中焦脾精亏损过度必累及肾;表现有:多尿、阳痿、早泄等;古谓之“消肾”,正如《三因极一病证方论》所言:“唇口干焦,精溢自泻,不饮而利。”病在中焦脾胃,古谓之“消中”,“消中”又有二,一为寒中,一为热中。寒中由脾阳精亏损而致,《三因极一病证方论》谓:“寒中,阴胜阳郁。”热中由脾阴精亏损而致,《三因极一病证方论》谓:“经云:脉洪大、阴不足,阳有余,则为热中。”所以,用三焦辨证,消渴病可分为消渴、消中、消肾。在上治心,中治脾,下治肾;然中焦脾为之本。

【病例1】

孙某,女,62岁。患有糖尿病史2年,近日心悸头晕乏力,血压90/60mmHg。

舌暗红,有瘀斑苔薄白,脉弱。辨证:气虚精亏血瘀。治则:补气、填精、活血。

处方:黄芪50g,人参10g,黄精20g,白术20g,当归15g,陈皮10g,升麻5g,柴胡5g,甘草10g,7剂,水煎服。

二诊:症轻。处方:上方加葛根15g土鳖虫10g,7剂,水煎服。

【按语】

本患者头晕、乏力、脉弱都是中焦脾气亏虚所致,心悸为气虚不能生血养心而致,舌有瘀斑为血瘀之象。故以补中益气汤为主方。黄芪味甘色黄,入脾经而大补脾气,并用人参、白术、甘草补气健脾,以助黄芪。气虚日久,必致血虚,故用当归补血和血脉。陈皮斡旋中焦气机,并使诸药补而不滞。略加升麻、柴胡升阳举陷,以和中焦“脾主升清”之性。再加黄精入脾填精。二诊时,诸症好转,再加葛根升脾阳,土鳖虫活络化瘀滞。

本患者属中气大亏,脾气下陷。若中气亏虚不重,仅仅是中气虚,脾不运,当用钱氏七味白术散:人参、白术、木香、白茯苓、甘草、藿香(各五分)、葛根(一钱)。原方治中气亏损,津液短少,口舌干渴,或口舌生疮,不喜饮冷,或吐泻后口干等。

【病例2】

孙某,男,75岁。血糖9.84mmol/L,尿糖(++++),口干甚,胃中嘈杂感,尿多。震颤麻痹20多年,血压正常。舌红苔薄黄,脉弦。

辨证:中焦阴伤精损,渐及下焦。

治则:滋阴、泻火、填精。

处方:菟丝子30g,女贞子30g,黄精50g,玉竹20g,石斛30g,乌梅20g,红花5g,土鳖虫15g,焦山楂30g,党参30g,金樱子25g,黄连5g,白术30g,麦冬30g,7剂,水煎服。

二诊:血糖7.5mmol/L舌暗红苔白,脉弦滑,症状减轻。上方去党参,7剂,水煎服。

【按语】

本患者胃中嘈杂,口干甚,舌红苔薄黄为胃阴伤之证。病程多年,尿多较重,有精损渐及下焦肾脏之势。方用玉竹、石斛、麦冬滋阴气,黄精填脾精。乌梅益阴敛精气,党参补脾气,白术运脾气。舌红苔薄黄为虚火成实之象,故少加黄连泻实火。菟丝子、女贞子性味平和,填肾精。金樱子味酸涩,有固精缩尿之效。消渴病必有络瘀,故再加红花、土鳖虫、焦山楂入络脉而化瘀浊。二诊时,脉弦滑,为气血实之象,故去党参。

【病例3】

王某,男,38岁。患糖尿病1年,用胰岛素治疗,现口渴,乏力,畏寒,手足凉。

舌红苔薄黄,脉细。

辨证:脾阳伤精损。治则:补气通阳填精。

处方:土鳖虫15g,红花5g,乌梅20g,黄芪50g,生牡蛎50g,桂枝10g,山茱萸20g,山药30g,天花粉25g,黄连5g,7剂,水煎服。

【按语】

本患者畏寒、手足冷、乏力、脉细属阳伤气亏之证,舌红苔薄黄为阳郁化火之象。方用黄芪补气,桂枝通阳,山药平补脾脏气阴,山茱萸填精气,乌梅敛精气。阳虚阳郁,久久必化热生火,故用天花粉散热结止口渴,并用黄连泻胃火。

此患者虽为阳虚阳郁,但湿气不重,故用山茱萸、山药、乌梅填精敛精之品。若为中阳虚滞,生湿化热,则当用李杲的升阳益胃汤加葛根、天花粉。

古人在论及阳虚消渴时,仅仅认为在于“真火不足”“釜底无薪”,治疗需“温补肾气”,如张介宾在《景岳全书》中说:“阳虚之消,谓宜补火,则人必不信,不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁木得雨,生离归巅,此无他,皆阳气之使然”“若火衰不能化气,气虚不能化液者,犹当以右归丸、右归饮、八味地黄丸之类主之。”但实际上,不光有肾阳不足之消渴,脾肾阳亏而致的消渴更常见。

上3例,分别以中焦气伤、阴伤、阳伤为主要病机。消渴病本为精分病,但在临床表现上又可以气分、阴分、阳分为主要病理层次。所以精损不一定单一填精治精分。

【病例4】

孙某,男,46岁。动则汗出,盗汗,体力可年余。口渴,易饥。患有糖尿病史4年,现空腹血糖8.7mmol/L。舌暗红苔薄白,脉弦滑。

辨证:中焦精份,气阴两亏。治则:补气滋阴填精。

处方:黄精50g,太子参30g,生牡蛎100g,土鳖虫15g,生地黄15g,乌梅20g,山茱萸30g,稻根30g,五味子5g,7剂,水煎服。

【按语】

本患者病在中焦,气阴精俱损。方用太子参补气益阴生津,生地黄滋阴泻浮火生津,生牡蛎和阴气敛汗,黄精、山茱萸填脾精,乌梅入太阴脾敛精气止消渴,五味子涩精气善止汗,稻根敛汗,且有益阴之功。

【病例5】

刘某,女,48岁。空腹血糖7.8mmol/L,餐后10mmol/L左右,恶风寒,左半身时痛,项不利,眠佳,汗略多。舌暗红苔白,脉弦。

辨证:脾精不足,经络不利。治则:补气填精,通利经络。

处方:黄芪50g,桂枝10g,白芍20g,女贞子30g,菟丝子30g,黄精30g,乌梅20g,苍术15g,葛根20g,徐长卿30g,土鳖虫15g,7剂,水煎服。

二诊:空腹血糖6.5mmol/L。处方:上方加知母15g,7剂,水煎服。

【按语】

此例与上例有所不同,属气、阴、阳、精俱不足。故用黄芪建中汤为基础,加黄精、菟丝子、女贞子填精气,苍术运脾气兼能宣表,葛根升脾气,乌梅敛脾精。因患者左半身时痛,项不利,为经脉不畅之证,故用徐长卿通经络,用葛根解肌而止项强。二诊时,再加知母润燥生津,以调和黄芪、桂枝、苍术之温。

【病例6】

郭某,女,64岁。糖尿病,道外四院住院,现乏力、背痛,口渴,易饥。血糖8.7mmol/L。既往有高血压、冠心病史。舌红苔白,脉弦数。(应用胰岛素、珍菊降压片)辨证:阳明经热。

治则:清热生津止渴。

处方:生石膏10g,天花粉30g,知母20g,太子参30g,续断30g,桑寄生30g,臭梧桐30g,土鳖虫10g,红花5g,地龙15g,葛根25g,7剂,水煎服。

二诊:血糖7.1mmol/L,胸闷。舌红苔少,脉弦细。处方:上方加瓜蒌15g,黄芪50g,7剂,水煎服。

【按语】

此属精阴亏乏,胃不得滋,化热生火之证。脉弦数,口渴,易饥,一派阳明热象。故用生石膏、知母走阳明胃而清热生津,用天花粉散结气、生津液、止口渴。用太子参补气益阴,葛根升清阳止渴,用土鳖虫、红花入脏活络化瘀。患者背痛是属劳损而致,故加用续断、桑寄生强筋骨。本患者又合伴风眩,故用臭梧桐降肝之经络中气,用地龙通经降肝气。二诊时,胸闷、气短,故加瓜蒌宽胸散结气,加黄芪补宗气。

本患者舌红苔白,是热未化火之舌象,但患者易饥、多食,亦由胃火而致,故少加黄连亦可。

【病例7】

于某,女,67岁。易饥,口渴,乏力。患有糖尿病史1年,服降糖药(药品不明),效果不明显,血糖10.35mmol/L。舌淡苔略黄而干,脉沉。

辨证:胃热化火,耗阴伤气。

治则:清热泻火,滋阴益气。

处方:黄精30g,沙参30g,生石膏10g,黄连10g,土鳖虫15g,红花5g,生山楂30g,黄芪100g,丹参15g,天花粉15g,7剂,水煎服。

二诊:症状减轻,但血糖未降。舌淡红苔厚。处方:上方加苍术20g,14剂,水煎服。

【按语】

本患者亦是阳明胃热较重,但已明显生火,故用生石膏、天花粉清热,黄连泻胃火,用黄精、沙参滋阴填精,用黄芪大补脾气,并用土鳖虫、红花、焦山楂入络化瘀。丹参色红味微苦微甘,入血分,走经活血,又降血中之气火。二诊时,苔仍厚,故加苍术健脾祛湿。

火与元气不两立,故方用黄连泻火,黄芪补气,使火降气生,并不矛盾。若是火(热)象重,而无气伤之证,或气伤不重,则不宜白参、黄芪等补气药,单清热泻火即可。

以上各例,是病在中焦而不传者。大抵有脾阴精亏乏,而移热于胃者,谓之热中。有脾阳精亏乏,脾失运而胃失纳者,谓之寒中。细而论之,则必须详辨气分、阴分、阳分、血分、精分各占几成,用药方可有序有效。

此外,中消还常见以湿浊、痰湿为主的情况,患者多体肥、神倦,用药当以祛湿、消痰、理中气为主,方取二陈汤、温胆汤、涤痰汤等。因此种病人常痰瘀互结,故血分用药常选皂角刺、生山楂、僵蚕等。皂角刺,辛、微温、微咸,锐利而善开泄,能直达病所,散痰瘀之结,且有解毒之功。山楂性平和不伤正,善消油垢之积,又能入血消血积。僵蚕,微咸、微辛,善入血化风气,散痰结,使痰瘀不能相结。

【病例8】

牛某,男,73岁。现心烦,口渴。“高血压史”“糖尿病史”,口服诺和龙,尿蛋白(+~++)。舌红苔黄,脉弦滑数。

辨证:心火旺,阴精伤。

治则:清心泻火,益阴填精。

处方:麦冬20g,玄参20g,生地黄20g,天花粉30g,黄连10g,乌梅15g,土鳖虫10g,生牡蛎50g,7剂,水煎服。

二诊:诸症好转。处方:上方加黄精40g,7剂,水煎服。

【按语】

此例属胃火上传于心,导致心火旺,阴精亏。患者口大渴,心烦,舌红苔黄,脉弦滑数,是一派心火之象。故方用黄连苦寒泻心火除烦,天花粉散热结而止渴,用麦冬、生地黄、玄参滋阴清热除烦。并用土鳖虫入血分化瘀,乌梅敛精益阴气,善入太阴。生牡蛎和阴气,潜火下行,亦可用珍珠母代之,又有清心安神之效。

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